外科及皮膚病學(xué)教案：第23章周圍血管疾病

1、畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計劃(1頁)畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計劃（首頁）課程名稱外科學(xué)授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師講授課題周圍血管疾病課型理論教學(xué)資源教材及有關(guān)參考資料授課序號22教研組長檢查簽字授課時間學(xué)生考勤班級日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實(shí)到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：了解周圍血管疾病常見癥狀與體征。掌握周圍血管常見疾病診治原則。掌握周圍血管疾病的診治要點(diǎn)。重點(diǎn)動脈栓塞的診治原則單純性下肢靜脈曲張的診治原則。血栓閉塞性脈管炎的病理與診斷。深靜脈血栓形成的臨床分期。難點(diǎn)血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥的鑒別診斷。學(xué)法段教方手教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、小組

2、學(xué)習(xí)法教學(xué)手段：學(xué)生小組學(xué)習(xí)單、多媒體課件評價方式課堂提問、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分【課前準(zhǔn)備】設(shè)計典型病例，并將全班分為8組，每就下列問題查詢資料教學(xué)內(nèi)容劃分為4個組5-6人。組長組1.周圍血管疾病的常見病因問題，提前2周發(fā)給織組員以小組形2.周圍血管疾病的預(yù)防措施學(xué)生。安排與本次課式，利用課余時間3.周圍血管疾病的臨床表現(xiàn)和輔助檢相關(guān)的基礎(chǔ)知識復(fù)查閱資料、復(fù)習(xí)、查習(xí)內(nèi)容。討論。【復(fù)習(xí)導(dǎo)入】課前按小組就坐。相關(guān)解剖生理【探索新知】周圍血管疾病5分鐘展示學(xué)習(xí)目標(biāo)提問相關(guān)基礎(chǔ)知識回答問題，展示復(fù)習(xí)結(jié)果，溫故知新展示病例男患，48歲，教師.左下肢

3、點(diǎn)評、記成績靜脈迂曲擴(kuò)張18年，件酸脹、皮膚瘙癢，抬高患2分鐘肢后緩解。近一年左足靴區(qū)皮膚顏色加深，患肢腫導(dǎo)入并展示教學(xué)內(nèi)傾聽脹.時有瘙癢，小腿尤甚，搔抓后小腿皮膚糜爛、容滲出、結(jié)痂，經(jīng)久不愈。體格檢亙：左大腿內(nèi)則、小腿后見迂曲擴(kuò)張的靜脈團(tuán)塊,足靴區(qū)色素沉著，皮膚變厚，小腿后內(nèi)側(cè)見約3x2cm的皮膚糜爛、結(jié)痂。余正常。展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo)傾聽、理解思考：(1)該病的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？課件展示病例，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣閱讀病例5分鐘(2)為明確診斷應(yīng)做哪些檢查?(3)簡述治療方室?每組發(fā)1份課堂小組各組領(lǐng)取小組學(xué)(一)下肢靜脈的解剖與生理特點(diǎn)學(xué)習(xí)單，印有病例，習(xí)單下肢靜脈分深靜脈和淺靜脈兩組(圖用

4、于討論時查詢23-1),深靜脈(脛前、后靜脈一胴靜脈一畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計劃（ 頁）畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計劃（ 頁）教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分股靜脈）回流快、流量大，與同名動脈伴行在深部肌肉中，淺靜脈（大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)一內(nèi)踝前方一下肢內(nèi)側(cè)一穿過卵圓窩注入股靜脈：小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)一外踝后一小腿后外側(cè)一胭窩處穿過深筋膜注入胭靜脈）回流慢、流量小，位于皮下。深、淺靜脈間有交通支匯通，靜脈回流的方式是由遠(yuǎn)心端流向近心端；由淺部流向深部。下肢靜脈血液回心依靠三個因素：胸腔的負(fù)壓吸引，肌肉的舒縮擠壓，靜脈瓣的單向回流。若靜脈瓣功能不全，血液就會逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。

5、（二）病因病理先天性下肢靜脈壁薄弱，靜脈瓣缺失或關(guān)閉不全：下肢淺靜脈內(nèi)壓力持久增高是引起下肢淺靜脈曲張的主要原因。遺傳因素可導(dǎo)致靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷。如長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，可致下肢血液淤積靜脈壓升高：循環(huán)血量經(jīng)常超負(fù)荷，亦可造成靜脈壓力升高，這些因素均促使靜脈瓣膜承受過度的壓力，逐漸松弛而不能緊密關(guān)閉。遠(yuǎn)心端的靜脈承受的靜脈壓較近心端高，因此曲張靜脈在小腿及足部比大腿部明顯，臨床可見小腿及足部的臨床表現(xiàn)漸進(jìn)性加重。（三）臨床表現(xiàn)及診斷1.臨床表現(xiàn)單純性（原發(fā)）下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見，單獨(dú)的小隱靜脈曲張較為少見，左下肢好發(fā)，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。提出本

6、節(jié)課要解決的問題、創(chuàng)設(shè)情境、啟發(fā)學(xué)生參看課堂小組學(xué)習(xí)單中的問題啟發(fā)學(xué)生閱讀、分析。強(qiáng)調(diào)“四病”能防能治，防重于治從維生素D的來源推導(dǎo)造成維生素D缺乏的原因展示、發(fā)放并講解小組合作學(xué)習(xí)單的運(yùn)用提示小組活動評價標(biāo)準(zhǔn)同前，鼓勵積極了解問題、熟悉情境在課堂小組學(xué)習(xí)單中找到本節(jié)課要解決的問題閱讀概念，找出關(guān)鍵詞感悟防病的意義學(xué)生聽中體會思考、理解、記錄要點(diǎn)理解、記錄組長領(lǐng)學(xué)習(xí)單回顧小組活動評價項目和標(biāo)準(zhǔn)10分鐘教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分早期輕度下肢靜脈曲張，可無明顯癥參與。（見附件2）10分鐘狀。病程進(jìn)展加重后下肢淺靜脈伸長、迂曲展示活動內(nèi)容、過分組討論、歸納整呈曲張狀，久站后患肢酸張、麻木

7、、瘙癢、程，提示評估要點(diǎn)、理課前收集的資沉重感、易疲勞，抬高患肢病情緩解。此時若出現(xiàn)交通支靜脈瓣膜功能不全，血液由深靜脈流向淺靜脈、血液淤積致使病情加重，巡回指導(dǎo)點(diǎn)評，結(jié)合維生素D料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；一個組踝部可見輕度腫張，足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性代謝的主要來源引導(dǎo)學(xué)報告，補(bǔ)充障礙則表現(xiàn)為皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素生思考、推導(dǎo)思考、推導(dǎo)、理解沉著、皮下硬結(jié)、濕疹和潰瘍。曲張的靜脈結(jié)合臨床疾病，幫助各組完善學(xué)習(xí)單可因潰瘍侵蝕或外傷導(dǎo)致破裂出血。2.下肢靜脈功能檢查（1）深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）檢查深組靜脈是否通暢，以決定能否手術(shù)。學(xué)生理解組間評價10分鐘病人站立，待患肢淺靜脈明顯充盈時

8、，用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人連續(xù)用力展示活動內(nèi)容、過分組討論、歸納整踢腿或做下蹲、站立動作1020次。若深程、評估要點(diǎn)，巡回理課前收集的資組靜脈通暢，下肢肌肉舒縮擠壓使深靜脈血指導(dǎo)料，得出結(jié)論，填液回流，引導(dǎo)曲張靜脈通過交通支排空，充點(diǎn)評，歸納預(yù)防要點(diǎn)寫學(xué)習(xí)單；一個組盈的淺靜脈將消退，表示可以手術(shù)。若在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深組靜脈不通暢。深靜脈梗阻導(dǎo)致淺靜脈代償性擴(kuò)張時，不能對淺靜脈實(shí)施手術(shù)。（2）靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）檢查淺靜脈和交通支瓣膜功能是結(jié)合生活介紹具體實(shí)施方法，體現(xiàn)科學(xué)育兒的意義報告，其他同學(xué)補(bǔ)充；聆聽、思考、理

9、解完善學(xué)習(xí)單、評價3分鐘否良好，以決定手術(shù)方式。病人仰臥，抬高患肢，使淺靜脈血液回流排空，在大腿根部扎止血帶以阻斷大隱靜脈。然后讓病人站立，松開止血帶，如見自上而下的淺靜脈逆課件引導(dǎo)課間查看小組合作回顧、整合知識教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分向充盈，提示大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處的瓣膜學(xué)習(xí)單填寫情況、解5分鐘關(guān)閉不全，只要交通支瓣膜功能良好，可選答學(xué)生的疑問用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)。重復(fù)上述檢查方回答問題法，但不放開止血帶，止血帶下方的淺靜脈提出問題溫故知新若在30秒內(nèi)充盈，則表明有交通支簫膜關(guān)點(diǎn)評、記成績閉不全。松開止血帶，若充盈更明顯，可進(jìn)觀察、理解一步證明大隱靜脈瓣膜功能喪失，宜選用大借助

10、佝僂病骨骼改2分鐘隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)加剝脫術(shù)。類似方法在胴窩部扎止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。變圖片導(dǎo)入了解問題、熟悉情交通支瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）提出問題、創(chuàng)設(shè)情境病人仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部孔止境、啟發(fā)引導(dǎo)血帶。然后從足趾向上纏繞第一根彈力繃帶至胴窩，再自大腿根部止血帶處向下纏繞第二根彈力繃帶。讓病人站立，自膝部向足端松開小腿彈力繃帶的同時，將大腿的彈力繃帶繼續(xù)向足端纏繞，如果在兩根繃帶之間出展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo)傾聽、理解3分鐘現(xiàn)曲張靜脈，即判定該處交通支靜脈瓣功能觀察、思考、理解不全。此項檢查可進(jìn)行手術(shù)結(jié)扎瓣膜功能不從維生素D缺乏對記錄要點(diǎn)全的交通支定位。生理功能的主要影

11、3.輔助檢查可行超聲多普勒、容積響推導(dǎo)出病理改變描記、下肢靜脈壓測定等檢查。首選靜脈造分析疾病的對肌體影，它可以準(zhǔn)確判斷下肢深靜脈有無梗阻和生理功能的影響淺靜脈、交通支簫膜的功能。4.鑒別診斷（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全癥狀相對嚴(yán)重，做下肢活動靜脈測壓試驗(yàn)時，站立活動后壓力不能降至正常。最可靠借助課件及圖片展觀察、對比，理解教學(xué)難點(diǎn)；分組討12分鐘的檢查方法是下肢靜脈造影，能夠觀察到深現(xiàn)、講解癥狀、體征；論，將知識運(yùn)用于靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。展示活動內(nèi)容、過綜合、分析過程，教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分（2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征在深靜脈血栓形成的早期，淺靜脈擴(kuò)張屬于

12、代償性表現(xiàn)，伴有肢體明顯腫脹。在深靜脈血栓形成的再通過程中，由于瓣膜遭破壞，靜脈血液逆流及靜脈壓升高導(dǎo)致淺靜脈曲張，并伴有活動后肢體腫脹。病史及彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。（3）動靜脈疹患肢皮膚溫度升高，局部可聽到血管雜音或觸及震顏。淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。若是先天性動靜脈摟，患肢常比健肢長且粗。（四）治療.非手術(shù)治療（1）使用彈力襪和彈力繃帶僅能改善癥狀，適用于：病變局限，癥狀輕又不愿手術(shù)者：妊娠期發(fā)病：癥狀雖明顯，但手術(shù)耐受力差者。間歇抬高患肢，避免久站、久坐。（2）硬化劑注射和壓迫療法將硬化劑注入曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。適用于少量、局限的病變，或

13、作為手術(shù)的輔助療法及處理殘留的曲張靜脈。硬化劑滲漏可造成組織炎癥、壞死，硬化劑進(jìn)入深靜脈可引起血栓形成。.手術(shù)療法是效果最好的根治方法。術(shù)式為大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎，加曲張靜脈剝脫術(shù)并輔以交通支靜脈結(jié)扎術(shù)。.并發(fā)癥及處理程，提示評估要點(diǎn)巡回指導(dǎo)、引導(dǎo)用小組學(xué)習(xí)單展示答題要點(diǎn)，突破難點(diǎn)展示活動內(nèi)容、過程、提示解決問題得思路和要點(diǎn)巡回指導(dǎo)點(diǎn)評、提示所有患兒的護(hù)理措施都是在預(yù)防措施的基礎(chǔ)之上；結(jié)合臨床講解維生素D注射要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)用藥安全結(jié)合骨骼改變提示護(hù)理輕柔、關(guān)愛點(diǎn)評、歸納、明示護(hù)得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；展示小組學(xué)習(xí)結(jié)果。完善學(xué)習(xí)單；識別英語專業(yè)詞匯分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫

14、學(xué)習(xí)單報告學(xué)習(xí)結(jié)果理解維生素制劑的特點(diǎn)和用藥方法，體會安全用藥的意義；補(bǔ)充完善學(xué)習(xí)單報告學(xué)習(xí)結(jié)果聆聽、觀察15分鐘教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分（1）血栓性淺靜脈炎可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后，常有局部硬結(jié)與皮膚粘連。癥狀消退后，應(yīng)施行曲張靜脈的手術(shù)治療。（2）潰瘍形成足靴區(qū)是承受壓力較高的部位，又有恒定的交通支靜脈。一旦瓣膜功能不全，皮膚營養(yǎng)代謝障礙，易形成經(jīng)久不愈的潰瘍且并發(fā)感染。處理方法：創(chuàng)面用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，并抬高患肢以利靜脈回流，潰瘍愈合后再行手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，清潔創(chuàng)而后也可行手術(shù)治療，同時潰瘍而清創(chuàng)植皮，以縮

15、短創(chuàng)面愈合期。（3）曲張靜脈破裂出血多發(fā)生在足靴區(qū)及踝部。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時可以縫扎止血，以后再手術(shù)消除隱患。二、下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈管腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，靜脈回流受阻致使靜脈壓升高、靜脈瓣功能不全。急性期可致肺栓塞而死亡，后期可致患肢功能障礙，甚至致殘。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤以下肢靜脈多見?！景咐治?3-21女患，66歲.因反復(fù)便血8個月，發(fā)現(xiàn)左鎖骨上包塊3天，以“結(jié)腸僖？”收入院。入院后經(jīng)結(jié)腸鏡檢及活檢確診為左半結(jié)腸癌，即行”左半結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后經(jīng)右股靜脈穿刺給予靜脈理要點(diǎn)圖片幫助理解結(jié)合臨床講解、示范操作引導(dǎo)學(xué)生思維引導(dǎo)學(xué)生

16、思考教師給出習(xí)題教師講評課堂表現(xiàn)布置作業(yè)選出本次課涉及的練習(xí)題下次課間答疑記憶操作要點(diǎn)、模仿動作，練習(xí)護(hù)理技能整合知識架構(gòu)思考、逐步養(yǎng)成臨床邏輯思維能力學(xué)生思考、搶答在同步練習(xí)冊上勾畫作業(yè)內(nèi)容8分鐘教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分營養(yǎng)支持治療.3天后感右下肢疼痛、腫脹。直體：右下肢淺靜脈擴(kuò)張，患肢腫脹，大腿根部觸痛。思考：（1）本病的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些檢查?（3）請寫出治療原則。（-）病因靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。.靜脈損傷創(chuàng)傷造成靜脈內(nèi)膜下層及膠原裸露，或致靜脈內(nèi)皮及其功能損害，均可引起生物活性物質(zhì)釋放，啟動內(nèi)

17、源性凝血系統(tǒng)，同時血小板聚集、粘附，形成血栓。.血流緩慢原因有久病臥床、久坐不動，術(shù)中、術(shù)后以及肢體固定等制動狀態(tài)。.血液高凝狀態(tài)見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)血液異常凝結(jié)形成血栓。（二）臨床表現(xiàn)及分型1.根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型（1）中央型即潞-股靜脈血栓形成。多見于左側(cè)。主要表現(xiàn)為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)脖窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分（2）周圍型包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主

18、要表現(xiàn)為大腿腫痛，由于潞-股靜脈通暢，故下肢腫脹一般并不嚴(yán)重。局限在小腿的深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為突發(fā)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，做踝關(guān)門過度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征陽性）。（3）混合型即全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胴窩、小腿肌均可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，則對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進(jìn)而小腿和足背常出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），處理不及時可發(fā)生靜脈性壞疽。2.根據(jù)臨床病程演變分型下肢深

19、靜脈血栓形成后，隨著病程的延長，從急性期逐漸進(jìn)入慢性期。根據(jù)病程可以分成以下四型：（1）閉塞型疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn)，伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無小腿營養(yǎng)障礙性改變。（2）部分再通型病程中期，深靜脈以閉塞為主，伴有早期再通。肢體腫脹與脹痛減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更明顯，或呈曲張,可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn)。教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分（3）再通型病程后期，深靜脈大部分或完全再通。下肢腫脹減輕，但在活動后加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和經(jīng)久不愈的慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。（4）再發(fā)型在已經(jīng)再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成。（三）診斷一側(cè)下肢突發(fā)腫脹，

20、伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，都應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)不同部位深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，一般不難作出臨床診斷。下列檢查有助于確診和了解病變的范圍。.超聲多普勒檢查可判斷下肢主干靜脈是否有阻塞?？娠@示靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮，或無血流等血栓形成的征象。此項檢查可動態(tài)觀察病情。.放射性核素檢查靜脈注射碘纖維蛋白原，能被新鮮血栓攝取，含量超過等量血液攝取量的5倍,因而能檢出早期的血栓形成，可用于高危病人的篩選檢查。.下肢靜脈順行造影能直接顯示靜脈形態(tài)做出診斷。主要的X線征象為：閉塞或中斷：深靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影，或出現(xiàn)造影劑在靜脈某一平面突然受阻的征象。一般見于血栓形成的急性期。充盈缺損：主干靜脈腔內(nèi)持久的、長短不一的圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域,即充盈缺損影,是靜脈血栓的直接征象，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。再通：靜脈管腔呈不規(guī)則狹窄或細(xì)小多枝狀，畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計劃（U頁）畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計劃（1。頁）教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動間配時分部分可顯示擴(kuò)張，甚至擴(kuò)張扭曲狀。上述征象見于血栓形成的中、后期。側(cè)支循環(huán)形成：鄰近阻塞靜脈的周圍，有排列不規(guī)則的側(cè)支靜脈顯影。（四）治療針對高危因素鼓勵病人經(jīng)常做四肢的主動運(yùn)動和早期離床活動是主要的預(yù)防措施。治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類，應(yīng)根據(jù)病變類型和實(shí)際病期而定。.非手術(shù)療