最新：再生育的營養(yǎng)策略（全文）

1、最新：再生育的營養(yǎng)策略(全文)中國再生育營養(yǎng)問題主要包括:孕產婦高齡及輔助生殖技術導致妊娠 并發(fā)癥發(fā)生率增加，二胎剖宮產增加引發(fā)母乳喂養(yǎng)困難，導致嬰幼兒過 敏性疾病發(fā)病率增加等;其中，保證孕產期營養(yǎng)素均衡是預防的關鍵，可 通過改善和維護良好的宮內環(huán)境，有效降低與防止諸如高危妊娠、妊娠 并發(fā)癥、高危圍產兒及出生缺陷等。本文主要針對再生育二胎營養(yǎng)均衡 問題展開分析。1科學管理孕期體質量，預防產后體質量滯留體質量變化是表達營養(yǎng)狀況最簡單直接的指標之一，由于前一胎體 質量控制不理想、產后體質量滯留或兩胎間隔時間過近造成的生育性肥 胖，導致婦女生育二胎前孕前體質量超標，孕期體質量增長空間縮小， 體質量控

2、制困難加大，大大增加了妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結局發(fā)生的 可能性。我國目前尚無孕期體質量增長的推薦標準，參照美國孕前體質量指 數(shù)(body mass index , BMI)標準(2009年版)，孕期體質量增長范圍分 別為:12. 5 18 kg(孕前 BMI 18. 5 kg/m 2 )、11. 5 16kg(孕前 18. 5 kg/m 2BMI24. 9 kg/m 2)、7 -11.5 kg(孕前 25 kg/m 2 BMIW29. 9 kg/m 2 )、5 9kg(孕前 BMI230 kg/m 2 )。臨床上應重 點關注再生育孕婦的孕早期體質量增加 ，2011年Morisset等 1 發(fā)現(xiàn)

3、，孕期體質量增加過多，尤其是孕早期體質量過快增長 增加了妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus , GDM)發(fā)生危險, GDM組和對照組相比，體質量增加顯著(3.40 0.42vsl.87 0. 16)kg , P0. 01 ,已將其列為獨立影響因素”。一項15年的隊列研究發(fā)現(xiàn):體質量超標組孕前BMI更高(22. 3 1. 5 vs 20. 5 1.6) kg/m 2 , P 0.001,孕期體質量增長幅度 更大(16. 3 4. 3 vsl3. 6 3.7) kg , P 0. 001 ;超重組產后 1 年到產后15年體質量增長更快(11. 1 6. 5 vs

4、 4. 5 6. 5)kg , P 0. 001 , 15 年后的 BMI 值更高27.5 2. 6vs 22. 5 2.4) kg/m 2 , P 0. 001 ,在規(guī)避年齡、生育次數(shù)和社會經(jīng)濟因素干擾后, 是否母乳喂養(yǎng)是體質量超標的重要影響因素之一 2 。另一項系統(tǒng)研 究說明，節(jié)制飲食加運動和單純節(jié)食均有助于產后婦女減輕體質量，但 兩者結合更能維持體成分中的瘦體質，并改善產婦的心肺功能，而單純 節(jié)制飲食那么僅僅只能減少脂肪組織3 。故對產后準備再生育的婦女 來說，應盡量選擇母乳喂養(yǎng)、節(jié)制飲食并增加體力運動，有效控制體 質量，待BMI恢復到正常范圍后再開始備孕。2科學合理二胎孕產期營養(yǎng)素攝入

5、2.1能量攝入要適量并動態(tài)調整適量攝入能量不僅僅是維持孕產婦健康、良好體型、體成分構成及理想活動水平的需要，也是滿足胎兒組織生長需要和乳母泌乳的需要。 再生育孕婦的能量需要量（estimatedenergyrequirement , EE R）與孕婦 年齡、基礎代謝率、孕前體質量、孕期體質量增長、體力活動情況、 妊娠階段、產后是否母乳喂養(yǎng)等相關。中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 （2013版）4 （以下稱為“新標準）降低了孕前EER標準，輕、中、 重度體力活動水平成年女性EER分別為1 800 kcak 2 100 kcal、2 400 kcal ,比 2 000 版分別降低了 300 kcal、

6、200 kcal 和 300 kcalo 新標準EE R建議孕早期不需要增加額外的能量攝入（忽略這一點是造成 許多孕婦孕早期體質量增長過多的主要原因）;同時，建議孕46月增 加300 kcal ,孕79月增加450 kcal ,乳母增加500 kcal ,但絕 對值比2000年版推薦標準已降低。GDM孕婦的膳食能量控制更加嚴格, 可依據(jù)孕前 BMI 25 kg/m2 ,分別在孕期給予平均值為2 0002 300、18002 100、 1 500 1 800）kcal/d 的能量。2. 2保證蛋白質攝入量，尤其關注孕晚期蛋白質攝入量占總能量的15%20%。妊娠期蛋白質的量、質和 供能比是滿足胎兒

7、生長發(fā)育的關鍵。隨著生活水平的提高，孕婦優(yōu)質蛋 白質攝入量也逐步提高，相應的，蛋白質推薦量有所下調，新標準基 于輕、中、重度體力活動水平成年女性蛋白推薦攝入量（recommended nutrient intake , R NI）分別為 55 g/d、60 g/d、70 g/d ,孕早中晚 期推薦分別增加0、15 g/d、30 g/d ,乳母增加25 g/d。這里需要 強調增加孕晚期蛋白質攝入量，甚至超過乳母期，因為約82%蛋白儲 備是在孕晚期。3控制脂肪總量，保證適量n - 3多不飽和脂肪酸攝入不管孕前、孕期和產后,建議脂肪供能比控制在20%30%范 圍內。其中，飽和脂肪酸限制在7%以內，盡

8、量減少反式脂肪酸的攝入。值得重視的是，再孕婦女對Omega - 3多不飽和脂肪酸(omega -3 polyunsaturated fatty acid ,3 - 3PUFA)的攝入。研究證實 3 - 3PUFA是細胞基底膜的重要組成物質，并對胎兒及嬰幼兒的大腦發(fā)育、 維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能、免疫功能及視網(wǎng)膜光感受器的發(fā)育至關重要， 它還是體內許多抗炎因子和炎癥介質合成底物，可有效降低妊娠期胰島 素抵抗、血脂異常、高血壓等發(fā)生率5 。同時，孕期和母乳期膳 食攝入3 - 3PUFA的量與胎盤臍帶及母乳中含量呈正相關，促使嬰 兒在兒童期IQ值更高、運動協(xié)調能力和社會交往能力更強6 - 7 。新標準增

9、加了 3 - 3PUFA中二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid , DHA) + 二十碳五烯 eicosapentaenoic acid , EPA)的 適宜攝入量(Adequate Intake , AI)為 250mg ,其中 DHA 200mg(與 ESFA 2010 年的推薦量一致)。2014 年 FDA 8 - 9 對 孕產婦攝入魚的量提出新建議:為保證攝入足量3 - 3PUFA ,同時兼顧美 國環(huán)保署對深海魚含有最低限度重金屬含量的建議，每周應至少攝入 340 g魚，但盡可能選擇重金屬含量低的深海魚類,如蝦、蜻魚、鞋魚、 鯨魚、羅非魚等，防止選擇鯊魚、旗魚、方頭

10、魚和王鰭魚等。鑒于也有研究顯示，孕早期攝入高劑量3 - 3PUFA制劑或其他魚 油產品，妊娠中末期高血壓的發(fā)病率會增加4.7倍10 。建議內陸 地區(qū)無法足量攝入深海魚類的孕產婦在膳食平衡的基礎上，可從孕中期 開始適量補充DHA制劑直至哺乳期結束。4足量攝入碳水化合物，注意膳食纖維攝入比例碳水化合物是保證充足能量攝入的首選，占人體攝入能量的 50%65%,但還需考慮增加膳食纖維攝入比例。新標準提出孕期每日 總碳水化合物的平均需要量(estimated average requirement , EAR)為 130 g,乳母160 g,故建議再孕產婦須保證足量碳水化合物攝入，并 優(yōu)選低血糖指數(shù)食物

11、,同時保證膳食纖維每日攝入量2530 g ,這 是能量平衡的關鍵。有研究證實膳食總纖維攝入、谷物纖維和水果纖維 均與GDM發(fā)生率呈負相關,膳食總纖維每增10g/d , GDM發(fā)生危 險性降低26% ,谷物纖維或水果纖維每增加5 g/d , GDM發(fā)生危險 性降低23%和26% 11 o2.5科學適量補鈣鈣是孕產婦最需要的宏量營養(yǎng)素之一，孕期補鈣可顯著降低妊娠期 收縮壓、舒張壓及子癇的發(fā)生率，并與后代遠期的血壓具有相關性。新 標準中鈣RNI在成年女性800 mg/d基礎上，孕早期不增加，孕中期、 孕晚期及乳母期分別增加200 mg/d ,可耐受最高攝入量(tolerable upperintak

12、e level , UL)為2 000 mg/d ,與以往相比，最大區(qū)別在于 孕晚期和乳母期R NI下降了 200 mgo補鈣建議主要通過乳制品攝入, 必要時補充適量鈣制劑。2. 6預防缺鐵性貧血，注重適度補鐵缺鐵性貧血在妊娠期發(fā)病率一直居高不下，可導致孕期體質量不增、早 產兒、低體重兒、胎兒宮內發(fā)育緩慢、妊娠期高血壓等。新標準鐵的R NI在孕早、中、晚期及乳母期分別為20、24、29、24 mg/d ,并 建議孕前有貧血的婦女盡量糾正貧血后再生育二胎。但補鐵不能過量，有 研究顯示，控制混雜因素后，在孕前和孕早期，血色素正常的婦女額 外的高鐵攝入可能會增加GDM的危險性，所以預防性補鐵適可而止

13、, 建議以膳食補充為主12。2. 7適量攝入碘,預防過量孕婦比非孕婦多需約66%的碘,補碘在孕早期尤其重要，直接關系到 胎兒大腦發(fā)育。碘鹽和海產品是碘的主要來源，在我國實施全民補碘后， 不同區(qū)域存在碘缺乏和過量共存現(xiàn)象。新標準推薦成年人碘RNI從150 ug/d降為120 ug/d ,但孕婦推薦量從200 ug/d增加為225 ug/d , 乳母增加為240 ug/d;同時，碘UL值從1 000 ug/d降為600 ug/do 有研究認為，當孕婦膳食碘攝入超過500 pg/d時可能引起相應的健康 危害,當尿碘濃度大于250|jg/L時，可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能低下14 。建議再孕婦女在孕早期多攝

14、入海 產品，每周至少1 2次，注意監(jiān)測碘營養(yǎng)水平。2. 8高齡孕婦與乳母期保證足量攝入維生素A維生素A是一種脂溶性維生素，在體內可以蓄積，孕期缺乏或過量均 會引起不良后果。歐洲一項橫斷面研究顯示15 ,孕婦血清維生素 A 0.7umol/L的比例達37.9%。規(guī)避收入和教育因素后，年齡35 49歲的孕婦維生素A缺乏比例是1524歲孕婦的2. 23倍 (95%CI:1. 31 , 3. 81),故備孕的高齡產婦需要攝入足量維生素A。維 生素A來源包括:食物、強化食物、維生素A制劑、多維元素片、孕 婦奶粉等。新標準在對成年女性維生素A的R NI在700 pg R E/d的 基礎上，對孕產婦推薦量在

15、孕早、中、晚期及乳母期分別增加0、70、 70、600 |jgR E/d。建議再生育婦女孕早期不增加，孕中晚期適當增加， 乳母期大量增加，同時在選擇食物時學會識別營養(yǎng)標簽，預防過量。2. 9增加戶外活動，通過日照補充維生素D ,缺乏時額外補充 維生素D是維持機體生命的必需營養(yǎng)素，除了與鈣代謝的密切關系外, 近幾年大量研究證實，維持孕產期正常血漿維生素D3水平與胎兒骨骼 生長和神經(jīng)代謝等密切相關，維生素D與GDM、先兆子癇危險性增 加也存在較大相關性16 。新標準主要針對中國女性普遍日照缺乏， 將成年女性維生素D從2000年的200IU /d提高至400IU/d ,孕產 期維生素D的R NI不變

16、，但UL從800 IU/d提高到了 2 000 IU /d , 所以建議孕產婦增加戶外活動時間，通過日照補充維生素D ,缺乏時再 通過食物或者制劑補足，尤其是第一胎合并妊娠并發(fā)癥的孕產婦。2.10孕前提前補充葉酸，孕期和母乳期持續(xù)補充葉酸在體內參與氨基酸和核甘酸代謝，是細胞增殖、組織生長和機體發(fā) 育不可缺少的營養(yǎng)素，可以有效降低胎兒神經(jīng)管缺陷或其他畸形發(fā)生的 風險。研究發(fā)現(xiàn)17 ,無論是對照組還是GDM組，孕婦攝入的葉酸都遠低于推 薦量，GDM產婦母乳期間尤其明顯，故建議:葉酸應在備孕的孕前三個 月開始補充，整個孕期都可補充，產后蔬菜攝入缺乏的乳母（尤其是 GDM）需要額外補充?？煞~酸的復

17、合維生素片。新標準葉酸的RNI為 孕期 600 ug/d ,乳母 500 ug/d , UL 為 1 000 ug/do3合理安排膳食，適宜體力活動由于孕婦易出現(xiàn)加速饑餓現(xiàn)象，少食多餐、定時定量進餐和選擇搭 配食物是基本要求，建議早、中、晚餐能量分別占總能量的10% 15%、30%、30%,加餐能量占5%10%,日間每隔23 h進 一次餐，按照孕產婦各期的膳食寶塔的各類食物比例來分配食物。體力活動安排建議每次進食后30 min開始運動，進行3040 min 的中低強度的有氧運動，其中可有短暫休息，運動后休息30 min ,運 動頻率至少34次/周。4通過健康教育與營養(yǎng)門診，對再生育婦女進行全面營養(yǎng)指導4.1開展再生育婦女營養(yǎng)健康教育健康教育是一種受眾廣、傳播快的營養(yǎng)宣傳模式，可通過孕婦學校、媽 媽課堂、孕婦沙龍、專家訪談、營養(yǎng)熱線等方式，讓再生育孕產婦快 速獲得營養(yǎng)知識。有條件的地方可通過網(wǎng)絡