重癥感染的抗生素選擇-課件

1、 重癥感染的抗生素選擇治療嚴(yán)重感染的考慮耐藥病原菌較多見應(yīng)當(dāng)選擇對(duì)耐藥菌有廣譜抗菌活性的抗生素感染包括多種病原菌，如腹腔感染需要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌的均衡覆蓋病原菌往往不明需要經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)可能存在的病原菌有廣譜抗菌作用病情危重，伴有基礎(chǔ)疾病藥物應(yīng)當(dāng)安全療程長(zhǎng)選擇的藥物應(yīng)當(dāng)對(duì)生態(tài)友好，不容易誘導(dǎo)體內(nèi)的細(xì)菌耐藥臨床分離菌株的比例革蘭陽(yáng)性菌N=6295革蘭陰性菌N=12238上海11家醫(yī)院2000年4月-2001年3月分離的18533株細(xì)菌34%66%上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組. 上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè). 中國(guó)抗感染化療雜志 2002;2(1):1-9醫(yī)院感染的常見病原菌細(xì)菌株數(shù)%細(xì)菌株數(shù)%

2、大腸埃希菌305116.5志賀菌屬4032.2CNS262914.2變形桿菌屬3471.9克雷伯菌屬211811.4嗜麥芽窄食單胞菌3231.7金葡菌197610.7枸櫞酸菌屬2091.4銅綠假單胞菌17909.7肺炎鏈球菌1951.0不動(dòng)桿菌屬13657.4假單胞菌屬1690.9腸球菌屬12756.5鏈球菌屬1680.9腸桿菌屬11436.2黃桿菌1420.8嗜血桿菌屬5803.1其他6413.5上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組. 上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè). 中國(guó)抗感染化療雜志 2002;2(1):1-9N=18533非發(fā)酵菌增多的趨勢(shì)汪復(fù),等. 頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性菌的抗菌作用. 中國(guó)抗感

3、染化療雜志 2002;2(2):129年占分離菌的比例非發(fā)酵菌的主要種類銅綠假單胞菌其他假單胞菌不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)堿桿菌伯克霍德爾菌黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌特點(diǎn)引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強(qiáng)多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少潘發(fā)憤, 等. 非發(fā)酵菌耐藥變遷及治療對(duì)策研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002;12(3):224 非發(fā)酵菌的耐藥狀況特治星對(duì)非發(fā)酵菌的抗菌活性最強(qiáng)銅綠假單胞菌抗菌藥檢測(cè)株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率%特治星 87 1314.9氨芐西林41340297.0氯霉素42642499.5慶大霉素38634288.6阿米卡星41512028.9頭孢呋辛43640192.0頭孢噻肟410

4、29572.0頭孢哌酮40026867.0頭孢曲松42223255.0潘發(fā)憤, 等. 非發(fā)酵菌耐藥變遷及治療對(duì)策研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002;12(3):224 特治星對(duì)非發(fā)酵菌的作用最強(qiáng)銅綠假單胞菌抗菌藥檢測(cè)株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率%特治星 87 1314.9頭孢他啶41214034.0復(fù)方新諾明39636893.0環(huán)丙沙星43824556.0左氧氟沙星385 8923.1哌拉西林41211026.7亞胺培南385 6115.8特美汀220 4922.3舒普深37512332.8潘發(fā)憤, 等. 非發(fā)酵菌耐藥變遷及治療對(duì)策研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002;12(3):224 特治星對(duì)非發(fā)

5、酵菌的作用最強(qiáng)潘發(fā)憤, 等. 非發(fā)酵菌耐藥變遷及治療對(duì)策研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002;12(3):224 特治星對(duì)非發(fā)酵菌的抗菌活性最強(qiáng)嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥檢測(cè)株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率%特治星38 513.1氨芐西林806885.0氯霉素757093.0慶大霉素766686.8阿米卡星806075.0頭孢呋辛8080100頭孢噻肟735169.9頭孢哌酮755776.0頭孢曲松854856.5潘發(fā)憤, 等. 非發(fā)酵菌耐藥變遷及治療對(duì)策研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002;12(3):224 特治星對(duì)非發(fā)酵菌的作用最強(qiáng)嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥檢測(cè)株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率%特治星38 513.1頭孢他

6、啶824251.2復(fù)方新諾明853035.3環(huán)丙沙星854350.5左氧氟沙星803645.0哌拉西林851821.1亞胺培南8181100特美汀812426.8舒普深651630.7潘發(fā)憤, 等. 非發(fā)酵菌耐藥變遷及治療對(duì)策研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002;12(3):224 潘發(fā)憤, 等. 非發(fā)酵菌耐藥變遷及治療對(duì)策研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002;12(3):224 非發(fā)酵菌的耐藥狀況-內(nèi)酰胺類耐藥問(wèn)題的嚴(yán)重程度 革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌 厭氧菌凝固酶陰性葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬 類桿菌屬腸球菌屬腸桿菌屬 梭桿菌屬 金黃色葡萄球菌 大腸埃希菌 普雷沃菌屬流感嗜血桿菌 梭菌屬克雷伯菌屬卡他

7、莫拉菌變形桿菌屬1.Felmingham D, Washington J. J Chemother 1999;11:521.2.Jones ME et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:4038.3.Finegold SM. Int J Antimicrob Agents 1999;12(Suppl 1):S9S14.許多病原菌中都發(fā)現(xiàn)了對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥的問(wèn)題：主要革蘭陰性菌的耐藥問(wèn)題上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組. 上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè). 中國(guó)抗感染化療雜志 2002;2(1):1-9546/3051(17.9%)27/208(13.0%)20

8、3/1143(17.8%)701/2118(33.1%)ESBL產(chǎn)生率%特治星對(duì)所有臨床分離菌的總體抗菌活性敏感率%抗菌藥需氧菌(n=5039)厭氧菌(綜合資料)哌拉西林-他唑巴坦93.595%亞胺培南93.595%頭孢吡肟86.750%頭孢他啶79.450%Marshall SA, Aldridge KE, Allen SD, et al. Comparative antimicrobial activity of piperacillin- tazobactam tested against more than 5000 recent clinical isolates from five

9、 medical centers. A reevaluation after five years. Diagn Microbiol Infect Dis. 1995;21(3):153-68 特治星對(duì)銅綠假單胞的活性最強(qiáng)敏感率%Bonfiglio G, Laksai Y, Franceschini N, et al. In vitro activity of piperacillin/tazobactam against 615 Pseudomonas aeruginosa strains isolated in intensive care units. Chemotherapy. 199

10、8;44(5): 305-12 N=615-內(nèi)酰胺酶抑制劑的作用機(jī)制特治星治療院內(nèi)獲得性肺炎83%62/7571%56/79臨床有效率%Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Prospective randomized comparison of imipenem- cilastatin and piperacillin-tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(11):2966-72 特治星治療急性腹膜炎95%72

11、/7693%77/83臨床有效率%Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Prospective randomized comparison of imipenem- cilastatin and piperacillin-tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(11):2966-72 對(duì)銅綠假單胞菌感染的療效90.5%(19/21)50%(12/24)%Jaccard C, Troillet N, Harbarth

12、 S, et al. Prospective randomized comparison of imipenem- cilastatin and piperacillin-tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(11):2966-72 9.5%(2/21)50%(12/24)特治星治療腹腔感染Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G, et al. Piperacillin-tazobactam versus imipenem-ci

13、lastatin for treatment of intra-abdominal infections. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36(12):2766-7391%(50/55)69%(40/58)%7%(4/55)31%(18/58)特治星治療尿路感染臨床有效率83%122/14779.9%123/154臨床有效率%Naber KG, Savov O, Salmen HC. Piperacillin 2 g/tazobactam 0.5 g is as effective as imipenem 0.5 g/cilastatin 0.5 g fo

14、r the treatment of acute uncomplicated pyelonephritis and complicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2002;19(2):95-103特治星治療尿路感染細(xì)菌學(xué)有效率57.8%78/13548.6%70/144細(xì)菌學(xué)有效率%Naber KG, Savov O, Salmen HC. Piperacillin 2 g/tazobactam 0.5 g is as effective as imipenem 0.5 g/cilastatin 0.5 g for

15、 the treatment of acute uncomplicated pyelonephritis and complicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2002;19(2):95-103抗生素干預(yù)策略在某一地區(qū)或單位有計(jì)劃地控制部分抗生素使用的策略目的是控制細(xì)菌耐藥一般選擇對(duì)生態(tài)友好，不容易誘導(dǎo)耐藥的藥物代替廣譜的三代或四代頭孢菌素類特治星是青霉素和酶抑制劑他唑巴坦的復(fù)合制劑，臨床試驗(yàn)證明特治星干預(yù)治療有助于減少醫(yī)院的耐藥菌Patterson JE, Hardin TC, Kelly CA, et al.

16、Association of antibiotic utilization measures and control of multiple-drug resistance in Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21(7):455-8 肺炎克雷伯菌標(biāo)本中對(duì)頭孢他啶和哌拉西林/他佐巴坦耐藥性的比率 Oct-Dec93Jan-Mar94Apr-Jun94Jul-Sep94Jul-Sep95Apr-Jun95Jan-Mar95Oct-Dec94Jul-Sep96Apr-Jun96Jan-Mar96Oct-Dec95

17、Jul-Sep97Apr-Jun97Oct-Dec96Jan-Mar97Antiobiotic Use%Resistance%Ceftaz Res.%P/T Res.Ceftaz Use(Gm)P/T Use(Gm/10)MONTHRice, et al CID 1996;23:118-24 Rice et al, unpublished抗生素干預(yù)策略三代頭孢菌素克雷白菌屬大腸桿菌屬(產(chǎn)ESBLs)伊米配能過(guò)度使用三代頭孢菌素不覆蓋真菌腸球菌屬耐藥萬(wàn)古霉素選擇耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE不動(dòng)桿菌屬過(guò)多應(yīng)用抗生素干預(yù)策略Bernstein et al, Chest 1995哌拉西林/他唑巴坦取代亞胺培

18、南的雙盲隨機(jī)試驗(yàn)加拿大的一家大型3級(jí)教學(xué)醫(yī)院 - 溫哥華醫(yī)院體外研究說(shuō)明：哌拉西林/他唑巴坦的抗菌譜和抗菌活性與亞胺培南相當(dāng)大量的臨床試驗(yàn)說(shuō)明：哌拉西林/他唑巴坦治療肺炎的臨床治愈率為62%肺炎到91%腹腔感染亞胺培南的臨床治愈率為56%肺炎和77%腹腔內(nèi)感染探討在常規(guī)處方中用哌拉西林/他唑巴坦代替亞胺培南的可行性Marra F, Reynolds R, Stiver G, et al. Piperacillin/tazobactam versus imipenem: a double-blind, randomized formulary feasibility study at a maj

19、or teaching hospital. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;31(2):355-68 研究設(shè)計(jì)隨機(jī)化雙盲研究對(duì)照藥物：哌拉西林/他唑巴坦3-4g IV q6h亞胺培南/西司他丁500mg IV q6h入選病例16歲無(wú)兩種藥物使用的禁忌癥研究時(shí)間1995年3月-1996年6月 治療的適應(yīng)證病例數(shù)(%)適應(yīng)證亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦合計(jì)P腹腔感染27(36)25(33)52(35)0.87 病原診斷1415 臨床診斷1310肺炎15(20)19(25)34(23)0.56 病原診斷12 9 臨床診斷 310中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱14(19)16(21

20、)30(20)0.84 病原診斷 4 6 臨床診斷 6 5 不明原因發(fā)熱 4 5Marra F, Reynolds R, Stiver G, et al. Piperacillin/tazobactam versus imipenem: a double-blind, randomized formulary feasibility study at a major teaching hospital. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;31(2):355-68 治療的適應(yīng)證病例數(shù)(%)適應(yīng)證亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦合計(jì)P皮膚軟組織感染15(20)7(10)2

21、2(15)0.10 病原診斷96 臨床診斷61膿毒綜合癥3(4)7(10)10(6)0.33 病原診斷13 臨床診斷24尿路感染0(0)1(1)1(0.5)1.00 病原診斷01鼻竇炎(臨床)101(0.5)1.00合計(jì)75(100)75(100)150(100)Marra F, Reynolds R, Stiver G, et al. Piperacillin/tazobactam versus imipenem: a double-blind, randomized formulary feasibility study at a major teaching hospital. Diag

22、n Microbiol Infect Dis. 1998;31(2):355-68 臨床結(jié)果-治療72小時(shí)的病人亞胺培南哌拉西林-他唑巴坦P治療結(jié)束時(shí)%63630.66 成功31(49)26(41) 好轉(zhuǎn)17(27)19(30) 失敗15(24)18(29)從治療結(jié)束到出院%48450.20 成功43(90)44(98) 復(fù)發(fā) 5(10)1(2)出院后30天再入院%43441.00Marra F, Reynolds R, Stiver G, et al. Piperacillin/tazobactam versus imipenem: a double-blind, randomized fo

23、rmulary feasibility study at a major teaching hospital. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;31(2):355-68 臨床結(jié)果-所有病人亞胺培南哌拉西林-他唑巴坦P治療結(jié)束時(shí)%75750.54 成功31(41)26(35) 好轉(zhuǎn)20(27)26(35) 失敗24(32)23(30)從治療結(jié)束到出院%51520.11 成功46(90)51(98) 復(fù)發(fā) 5(10) 1(2)出院后30天再入院%46510.53Marra F, Reynolds R, Stiver G, et al. Piperacillin/t

24、azobactam versus imipenem: a double-blind, randomized formulary feasibility study at a major teaching hospital. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;31(2): 355-68 不良反應(yīng)發(fā)生率Marra F, Reynolds R, Stiver G, et al. Piperacillin/tazobactam versus imipenem: a double-blind, randomized formulary feasibility study

25、at a major teaching hospital. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;31(2): 355-68 亞胺培南哌拉西林-他唑巴坦P1次ADR的病例28(37)29(39)1.00總的ADR發(fā)生率55(100)52(100) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)13(24)17(33)0.39 消化道29(53)28(54)1.00 眼耳鼻喉 1(2) 0()1.00 泌尿生殖道 1(2) 0(0)1.00 血液系統(tǒng) 3(5) 2(4)1.00 皮膚 8(14) 5(9)0.56結(jié)論：常規(guī)處方中可用哌拉西林/他唑巴坦代替亞胺培南臨床療效相似不良反應(yīng)情況相當(dāng)哌拉西林/他

26、唑巴坦可代替亞胺培南用于治療以下感染：腹腔感染肺炎中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱皮膚軟組織感染特治星不影響人體正常菌群20名腹腔感染病人，用特治星哌拉西林4g /他唑巴坦500mg靜脈q8h治療4-8天治療前、中、后采集大便標(biāo)本作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)治療中只有6例病人的大便標(biāo)本中可測(cè)到哌拉西林濃度，4例病人可測(cè)到他唑巴坦?jié)舛冉Y(jié)果腸道菌群包括需氧菌和厭氧菌變化很小，停藥后迅速恢復(fù)到正常無(wú)1例出現(xiàn)艱難梭菌無(wú)1例病人發(fā)生腹瀉，病人大便中均未檢測(cè)到細(xì)胞毒素 Nord CE, Brismar B, Kasholm-Tengve B, et al. Effect of piperacillin/tazobactam

27、therapy on intestinal microflora. Scand J Infect Dis 1992;24(2):209-13 亞胺培南/西司他丁可能增加腸道的耐藥革蘭陰性菌某些抗生素破壞胃腸道的寄殖抗力 (CR) 會(huì)增加二重感染的危險(xiǎn)中重度全身感染的病人進(jìn)行對(duì)照研究頭孢噻肟10例復(fù)方磺胺10例亞胺培南/西司他丁19例比較抗生素治療前和治療后8天時(shí)糞便中的需氧菌數(shù)量，數(shù)量增加表示CR被破壞，數(shù)量減少表示腸道細(xì)菌對(duì)抗生素敏感Van der Leur JJ, et al. Effects of imipenem, cefotaxime and cotrimoxazole on aer

28、obic microbialcolonization of the digestive tract. Scand J Infect Dis 1993;25(4):473-8亞胺培南/西司他丁可能增加腸道的耐藥革蘭陰性菌結(jié)果：亞胺培南/西司他丁組的腸球菌和念珠菌明顯增加，而需氧革蘭陰性桿菌相對(duì)恒定頭孢噻肟組病人的腸球菌增多，念珠菌未增多，大腸埃希菌明顯減少?gòu)?fù)方磺胺組革蘭陰性桿菌明顯減少，而念珠菌顯著增加，腸球菌變化不大結(jié)論：三種抗生素都損害了腸道的寄殖抗力，無(wú)論CR被破壞后是否有耐藥菌的過(guò)度生長(zhǎng)，取決于腸道中的藥物濃度是否高于對(duì)細(xì)菌的MIC亞胺培南/西司他丁和頭孢噻肟治療后出現(xiàn)耐藥革蘭陰性桿菌過(guò)

29、度生長(zhǎng)的危險(xiǎn)高于復(fù)方磺胺治療組Van der Leur JJ, et al. Effects of imipenem, cefotaxime and cotrimoxazole on aerobic microbialcolonization of the digestive tract. Scand J Infect Dis 1993;25(4):473-8亞胺培南對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)作用比哌拉西林強(qiáng)李勝歧,等. 檢測(cè)生物被膜銅綠假單胞菌、克雷伯菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶活性. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2002;12:649誘導(dǎo)生物膜菌株菌株n浮游菌產(chǎn)生物被膜菌亞胺培南頭孢西丁哌拉西林銅綠假單胞菌300.1

30、4400.06851.23300.16853.39010.31221.86900.30221.50010.1979克雷伯菌300.33340.02900.54960.09900.77280.03790.66340.05580.61700.0465亞胺培南誘導(dǎo)有被膜銅綠假單胞菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的活性最強(qiáng)，哌拉西林最弱小 結(jié)特治星是哌拉西林和他唑巴坦的復(fù)方制劑對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌均具有優(yōu)異的抗菌活性，其抗菌譜和抗菌活性與亞胺培南相似但對(duì)于臨床上逐漸增多的非發(fā)酵菌，特治星的抗菌活性和敏感率最強(qiáng)，明顯優(yōu)于亞胺培南臨床研究說(shuō)明，對(duì)于院內(nèi)肺炎、敗血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染等嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)治療，

31、特治星的臨床和細(xì)菌學(xué)療效略高于亞胺培南，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異臨床安全性方面，亞胺培南治療的病人可能發(fā)生驚厥和念珠菌二重感染，病人的胃腸道CR可能被破壞而特治星對(duì)胃腸道生態(tài)友好，不容易誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生國(guó)外大型教學(xué)醫(yī)院隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果說(shuō)明：可以用特治星代替亞胺培南用于嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)治療降階梯策略“降階梯(de-escalation)策略：重癥VAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋所有可能的病原體，采用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類，4872h后一旦獲得可靠病原學(xué)診斷即改為選擇性目標(biāo)治療，所謂“降階梯治療，亦稱Tarragona (西班牙地名)策略。它有助于降低重癥肺炎的病死率和防止光譜聯(lián)合治療不適

32、當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致耐藥與其他不良后果。歐洲的研究 西班牙ICU內(nèi)530例565次NP(91.9%接受MV)；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果評(píng)價(jià)抗生素治療足夠與否。標(biāo)本包括經(jīng)氣管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培養(yǎng)；可供評(píng)價(jià)430例次，其中214例次更改抗生素治療；更改指征：未覆蓋分離菌(62.1%)、臨床療效提示治療失敗(36.0%)、治療中出現(xiàn)細(xì)菌耐藥(6.5%)、其他11.7%。病死率：足夠組16.2% Vs 不足組24.7%(p=0.04)?？股刂委煵蛔銓?duì)重癥醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后的影響(Alvarez-Lerma等)(Intensive Care Med.1996)南美的研究 (阿根廷，

33、Luna等)內(nèi)外科ICU 132例 VAP全部病例行BAL，49.2%細(xì)菌陽(yáng)性。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性和陰性患者的病死率無(wú)差別，盡管陽(yáng)性組大多數(shù)病人隨后根據(jù)BAL培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療，給予了足夠抗菌藥物；病死率(71.4% Vs 69.6%,p=0.899);治療不足的原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBL)和MRSA的存在有關(guān)；BAL陽(yáng)性者其病原體與先期接受抗生素治療與否無(wú)關(guān)(p0.05);病死率：足夠組37.5% Vs 不足組91.2% (p0.01)。Chest 1997 111: 676-685 美國(guó)的研究MH Kollef , S Ward 130例內(nèi)科ICU內(nèi) VAP，mini-BAL陽(yáng)性46.2%;細(xì)菌陽(yáng)性60例中73.3%(44/60)為抗生素治療不足(病原體對(duì)經(jīng)驗(yàn)性使用的抗生素顯示耐藥)，7例未予經(jīng)驗(yàn)性治療。70例