肺動(dòng)脈高壓的治療流程bp

1、肺動(dòng)脈高壓的治療流程bp疾病持續(xù)狀態(tài)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)為陽(yáng)性反應(yīng)，無(wú)鈣通道阻滯劑禁 忌癥首選-鈣通道阻滯劑試驗(yàn)第一選擇硝苯地平：30至60 mg, 口服（緩釋），每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高 劑量240 mg/天或氨氯地平：2.510 mg , 口服，每日一次或地爾硫卓：60 mg , 口服（速效），每日三次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 900 mg/大對(duì)于擬用鈣通道阻滯劑的所有患者，通常均應(yīng)進(jìn)行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)。具 有WHO功能分級(jí)IV級(jí)的癥狀和心臟指數(shù)低的患者，禁用血管反應(yīng)性檢查。 對(duì)由于潛在疾病引起的肺高壓，通常不推薦使用血管反應(yīng)性檢查。陽(yáng)性反應(yīng)是指平均肺動(dòng)脈壓（mPAP下降 10 mmHg至

2、 40 mmHg無(wú)心 輸出量降低。大約12%的患者出現(xiàn)該陽(yáng)性反應(yīng)，這些患者應(yīng)開(kāi)始鈣通道阻滯劑 治療。大約一半患者產(chǎn)生持續(xù)反應(yīng)（是指經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的治療后功能分級(jí)為I級(jí)或II級(jí) 且血流動(dòng)力學(xué)接近正常）。因此，必須進(jìn)行密切監(jiān)視，若療效不能 維持，應(yīng)停用該類藥物。根據(jù)基線心率選擇藥物；若100次/分鐘，給予地爾硫卓。不可使用維拉帕米，否則會(huì)產(chǎn)生負(fù)性肌力作 用。聯(lián)合-改變生活方式針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦根據(jù)耐受情況進(jìn)行低水平分級(jí)有氧運(yùn)動(dòng)。應(yīng)避免重體力活動(dòng)和等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)限制鈉攝入量(至2400 mg/天)，特別是右心室衰竭患者。通常應(yīng)避免妊娠。聯(lián)合-抗凝藥針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦第一選擇

3、華法林：初始劑量2-10 mg , 口服，每日一次,并根據(jù)目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 值(INR)調(diào)整劑量IPAH患者會(huì)出現(xiàn)肺脈管系統(tǒng)原位微血栓形成及血栓前異常，若有右心室衰 竭，則發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)增高。抗凝藥可改善生存的結(jié)論已在三項(xiàng)回顧 性、單中心研究，一項(xiàng)小型前瞻性、非對(duì)照、非隨機(jī)研究及一項(xiàng)觀察性登記研 究中報(bào)告。因此，在無(wú)禁忌癥的情況下，建議所有IPAH患者使用華法林。根據(jù)INR調(diào)整維持治療劑量，INR目標(biāo)是1.5至2.5。附加-利尿劑針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇吠塞米：20至80 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 600 mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg

4、, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺內(nèi)酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 400 mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量40mg/天可有效減輕右心衰竭的液體潴留并改善呼吸困難。對(duì)死亡率的影響不詳。 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能。過(guò)度利尿可能引起全身性低血壓、腎功能不 全和暈厥。尚未進(jìn)行特定類別利尿劑的試驗(yàn)，因此，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇。附加-輔助供氧針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇氧療：經(jīng)鼻管1至6 L/分鐘，根據(jù)需要調(diào)整，保持血氧飽和度始終 90%若有低氧血癥，應(yīng)給予輔助吸氧，低氧

5、血癥的定義是：休息、睡眠中或行 走時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 90%不過(guò)，在肺動(dòng)脈高壓患者中，目前 尚無(wú)一致性數(shù)據(jù)表明長(zhǎng)期吸氧的影響。因此，該建議基于專家意見(jiàn)，根據(jù)慢性 阻塞性肺疾病數(shù)據(jù)推測(cè)而得。附加一地高辛針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇地高辛：125至500 口服，每日一次改善受到抑制的心肌收縮力可用于難治性右心心力衰竭和 /或室上性心律失 常。尚無(wú)關(guān)于這一藥物長(zhǎng)期治療療效的數(shù)據(jù)。地高辛谷水平應(yīng)保持在 0.5至1 ng/mL問(wèn)。應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，特別是使用利尿藥的患者，因?yàn)殡娊赓|(zhì)異常會(huì)加重地 高辛毒性。慎用于腎功能不全和老年患者。第二 - 房間隔造口術(shù)或肺移植經(jīng)最佳藥物治療仍有疾病進(jìn)展的患者

6、，應(yīng)考慮手術(shù)治療。治療選擇包括球 囊房間隔造口術(shù)（BAS和/或肺移植.BAS可引起右向左分流，這減輕了右心 房與右心室的壓力，增加了體循環(huán)的心輸出量，但會(huì)降低體動(dòng)脈血氧飽和度。血氧飽和度的降低可通過(guò)增加心輸出量得以代償，以增加體循環(huán)氧輸送。BAS可以作為肺移植或者藥物療法不可用時(shí)的過(guò)渡治療。有效藥物療法的可用性減少了肺移植的需要。然而，對(duì)藥物療法失敗且WHO*能分級(jí)維持在III或IV的患者來(lái)說(shuō)，移植仍然是重要的治療選擇。數(shù)據(jù)顯示移植后5年生存率已經(jīng)提高到52%到75%, 10年生存率提高到45% 到66%。最常實(shí)施的是雙肺移植。對(duì)患有復(fù)雜性先天性心臟病以及終末期心力 衰竭患者，應(yīng)考慮心肺移植。

7、很難確定何時(shí)將患者列于肺移植等待名單，且由 于等待名單的不可預(yù)測(cè)性，及捐獻(xiàn)器官的短缺，使該決定更為復(fù)雜化。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性反應(yīng)或存在鈣通道阻滯劑禁忌癥低或中等風(fēng)險(xiǎn)首選-內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑、瑞司瓜特、賽樂(lè)西 帕或初始聯(lián)合治療第一選擇安貝生坦：510 mg , 口服，每日一次和他達(dá)拉非：每日1次40 mg 口服或波生坦：62.5 mg , 口服，每日兩次，共4周，后增加至125 mg,每日兩 次或安貝生坦：510 mg , 口服，每日一次或馬西替坦：10 mg , 口服，每日一次或西地那非：20 mg , 口服，每日三次或他達(dá)拉非：每日1次40 mg 口服或瑞司瓜特：開(kāi)始時(shí)

8、0.5至1 mg, 口服，每日三次，后依照反應(yīng)逐漸加量，最高劑量7.5 mg/天或賽樂(lè)西帕：起始劑量200 pg, 口服，每日兩次，隨后按照 200 pg （每 日兩次）的增量每周增加一次，直至增加至最高耐受劑量，最大劑量不超過(guò) 1600 pg,每日兩次對(duì)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或無(wú)法使用鈣通道阻滯劑的低?；颊?，應(yīng)開(kāi)始 使用一種內(nèi)皮素受體拮抗劑、一種磷酸二酯酶 -5抑制劑或一種可溶性鳥(niǎo)甘酸環(huán) 化酶激動(dòng)劑進(jìn)行口服治療。選擇性前列環(huán)素 IP受體激動(dòng)劑，或口服藥物聯(lián)合 治療。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、III期臨床研究顯示，與各單藥治療相比， 預(yù)先使用安立生坦加用他達(dá)拉非的聯(lián)合治療的臨床失敗風(fēng)險(xiǎn)更低。在這

9、項(xiàng)研究 中，預(yù)先使用安立生坦聯(lián)合他達(dá)拉非的聯(lián)合治療延遲了肺動(dòng)脈高壓的臨床惡 化，在住院治療時(shí)尤其如此。內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦是內(nèi)皮素-A和內(nèi)皮素-B受體的拮抗劑，已經(jīng) 證明可改善6分鐘步行距離（6MWD、功能分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)及臨床病情惡化 時(shí)間。 應(yīng)每個(gè)月檢查一次LFT,每3個(gè)月檢查一次血細(xì)胞比容。波生坦具有致畸性，可能減弱激素類避孕藥的藥效?？赡芤鸩G丸萎縮和男性不育。已經(jīng)證明，安貝生坦可改善運(yùn)動(dòng)能力、臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)。肝臟毒性的發(fā)生率 最高為3%,但在兩項(xiàng)關(guān)鍵試驗(yàn)中，無(wú)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常。馬西替坦 （macitentan） 是一種新型的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，在一項(xiàng)長(zhǎng)期事件驅(qū)動(dòng)的安 慰

10、劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，具可延遲并發(fā)癥和死亡（ PAH癥狀惡化所致）這一 復(fù)合終點(diǎn)。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括：貧血、鼻充血和頭痛。貧血有時(shí)為重度。磷酸二酯酶-5抑制劑：增強(qiáng)肺血管對(duì)一氧化氮的反應(yīng)。西地那非可改善運(yùn)動(dòng)能力、功能分級(jí)和血流動(dòng)力學(xué)、但不會(huì)改變臨床病情 惡化時(shí)間。證據(jù)表明增高西地那非劑量與運(yùn)動(dòng)能力之間無(wú)劑量-反應(yīng)關(guān)系。采取每天一 次方式給予他達(dá)拉非；此藥已被證明可以改善 6分鐘步行距離（6-minute walk distance, 6MWD）,且能減緩臨床惡化和改善生活質(zhì)量?？扇苄曾B(niǎo)甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑：在一項(xiàng) 12周、雙盲、多中心隨機(jī)試驗(yàn)中顯 示，瑞司瓜特是截至目前該類中唯一一個(gè)可用于改善6MW

11、D肺血管阻力、N-端B型利鈉肽前體、WH值能分級(jí)及臨床病情惡化時(shí)間的藥物。常見(jiàn)副作用包 括：頭痛、消化不良、惡心和腹瀉。也會(huì)出現(xiàn)低血壓和嚴(yán)重出血。選擇性前列環(huán)素IP受體激動(dòng)劑：賽樂(lè)西帕是該類中唯一可用的藥物，它 降低了預(yù)治療患者和未經(jīng)治療患者的 PAH相關(guān)死亡或并發(fā)癥的組合風(fēng)險(xiǎn)。疾 病進(jìn)展率和住院治療率的降低是大部分風(fēng)險(xiǎn)降低的原因。歐洲藥品管理局完成 了對(duì)賽樂(lè)西帕的安全性的評(píng)價(jià)，并得出結(jié)論：根據(jù)目前的處方信息，可以將賽 樂(lè)西帕繼續(xù)用于現(xiàn)有的患者和新患者。無(wú)應(yīng)答的患者應(yīng)考慮序貫聯(lián)合治療。 在臨床試驗(yàn)中，他達(dá)拉非加波生坦、 馬西替坦加磷酸二酯酶-5抑制劑、瑞司瓜特加內(nèi)皮素受體拮抗劑，以及賽樂(lè)西 帕

12、加內(nèi)皮素受體拮抗劑或磷酸二酯酶-5抑制劑是有益的。請(qǐng)注意，不可聯(lián)合使用磷酸二酯酶-5抑制劑和可溶性鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，否則會(huì)引起全身性低血 壓。聯(lián)合-改變生活方式針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦根據(jù)耐受情況進(jìn)行低水平分級(jí)有氧運(yùn)動(dòng)。應(yīng)避免重體力活動(dòng)和等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)限制鈉攝入量(至2400 mg/天),特別是右心室衰竭患者。通常應(yīng)避免妊娠。聯(lián)合-抗凝藥針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦第一選擇華法林：初始劑量2-10 mg , 口服，每日一次，并根據(jù)目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 值(INR)調(diào)整劑量IPAH患者會(huì)出現(xiàn)肺脈管系統(tǒng)原位微血栓形成及血栓前異常，若有右心室衰 竭，則發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)增高?？鼓幙?/p>

13、改善生存的結(jié)論已在三項(xiàng)回顧 性、單中心研究，一項(xiàng)小型前瞻性、非對(duì)照、非隨機(jī)研究及一項(xiàng)觀察性登記研 究中報(bào)告。因此，在無(wú)禁忌癥的情況下，建議所有IPAH患者使用華法林。 根據(jù)INR 調(diào)整維持治療劑量，INR目標(biāo)是1.5至2.5。附加-利尿劑針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇吠塞米：20至80 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 600 mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺內(nèi)酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 400 mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，

14、根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 40 mg/天可有效減輕右心衰竭的液體潴留并改善呼吸困難。對(duì)死亡率的影響不詳。 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能。過(guò)度利尿可能引起全身性低血壓、腎功能不 全和暈厥。尚未進(jìn)行特定類別利尿劑的試驗(yàn)，因此，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇。附加-輔助供氧針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇氧療：經(jīng)鼻管1至6 L/分鐘，根據(jù)需要調(diào)整，保持血氧飽和度始終 90%若有低氧血癥，應(yīng)給予輔助吸氧，低氧血癥的定義是：休息、睡眠中或行 走時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 90%不過(guò)，在肺動(dòng)脈高壓患者中，目前 尚無(wú)一致性數(shù)據(jù)表明長(zhǎng)期吸氧的影響。因此，該建議基于專家意見(jiàn)，根據(jù)慢性 阻塞性肺疾病數(shù)據(jù)推測(cè)而得。附加一地高辛針對(duì)

15、經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇地高辛：125至500 口服，每日一次改善受到抑制的心肌收縮力可用于難治性右心心力衰竭和/或室上性心律失常。尚無(wú)關(guān)于這一藥物長(zhǎng)期治療療效的數(shù)據(jù)。地高辛谷水平應(yīng)保持在 0.5至1 ng/mL問(wèn)。應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，特別是使用利尿藥的患者，因?yàn)殡娊赓|(zhì)異常會(huì)加重地 高辛毒性。慎用于腎功能不全和老年患者。第二-前列腺素類藥物 內(nèi)皮素受體拮抗劑或磷酸二酯酶-5抑制劑 或瑞司瓜特第一選擇吸入性伊洛前列素：2.5 至5 g,每日6至9次或曲前列尼爾：開(kāi)始時(shí)1.25 ng/kg/分鐘，靜脈/皮下，前4周可按照1.25 ng/kg/分鐘的增量每周增加一次劑量，此后，按照 2.

16、5 ng/kg/分鐘的增量每周 增加一次劑量，常用的維持劑量是 25至40 ng/kg/分鐘或依前列醇：開(kāi)始時(shí)2 ng/kg/分鐘，靜脈給藥，可按照2 ng/kg/分鐘的增 量增加劑量，根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整速率，常用的維持劑量是20至40 ng/kg/分鐘第二選擇吸入性伊洛前列素：2.5 至5 g,每日6至9次或曲前列尼爾：開(kāi)始時(shí)1.25 ng/kg/分鐘，靜脈/皮下，前4周可按照1.25 ng/kg/分鐘的增量每周增加一次劑量，此后，按照 2.5 ng/kg/分鐘的增量每周 增加一次劑量，常用的維持劑量是 25至40 ng/kg/分鐘；或者按照18 g （3 吸）的劑量每日吸入四次（4小時(shí)一次）

17、，根據(jù)反應(yīng)上調(diào)或下調(diào)劑量，最高劑 量為54 g （9吸），每日四次或依前列醇：開(kāi)始時(shí)2 ng/kg/分鐘，靜脈給藥，可按照2 ng/kg/分鐘的增 量增加劑量，根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整速率，常用的維持劑量是20至40 ng/kg/分鐘-和-波生坦：62.5 mg , 口服，每日兩次，共4周，后增加至125 mg,每日兩 次或安貝生坦：510 mg , 口服，每日一次或馬西替坦：10 mg , 口服，每日一次或西地那非：20 mg , 口服，每日三次或他達(dá)拉非：每日1次40 mg 口服或瑞司瓜特：開(kāi)始時(shí)0.5至1 mg, 口服，每日三次，后依照反應(yīng)逐漸加 量，最高劑量7.5 mg/天對(duì)口服治療無(wú)應(yīng)答的患

18、者，應(yīng)考慮給予胃腸外前列腺素類，后者可改善功 能分級(jí)、6分鐘步行距離和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免臨床病情惡化。其劑量范圍 較寬，具有顯著的個(gè)體間差異。用藥過(guò)量易引起全身性低血壓，長(zhǎng)期可致高血流動(dòng)力狀態(tài)及高輸出性心力衰竭。依前列醇是截至目前唯一一個(gè)證明可改善重度 IPAH生存期的藥物。該藥 通過(guò)連續(xù)輸注給藥，且患者必須學(xué)習(xí)無(wú)菌制備技術(shù)以及如何操作輸液泵及中心 靜脈導(dǎo)管護(hù)理。必須避免突然撤藥（例如，中斷輸注），否則可引起反彈性肺 動(dòng)脈高壓，可能致死。皮下曲前列尼爾用藥可改善6分鐘步行距離。85%的患者會(huì)出現(xiàn)輸注部 位疼痛或紅斑。 無(wú)法耐受皮下給藥的患者可靜脈給藥。吸入性伊洛前列素已獲準(zhǔn)用于功能分級(jí)為 I

19、II 級(jí)或IV級(jí)的IPAH患者。有證據(jù)顯示，可以使用以下聯(lián)合治療：依前列醇聯(lián)合西地那非；吸入用伊 洛前列素加波生坦（盡管另一項(xiàng)研究顯示這種治療并無(wú)益處）；曲前列尼爾吸 入劑和口服波生坦或西地那非。（吸入性曲前列尼爾已獲準(zhǔn)用作已在接受背景 口服治療，功能分級(jí)為III 級(jí)或IV級(jí)的IPAH患者的輔助治療。） 馬西替 坦和瑞司瓜特研究中包含了使用一種吸入性或一種口服前列腺素類藥物進(jìn)行背 景治療的患者。無(wú)應(yīng)答的患者也應(yīng)考慮聯(lián)合治療。聯(lián)合-改變生活方式針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦根據(jù)耐受情況進(jìn)行低水平分級(jí)有氧運(yùn)動(dòng)。應(yīng)避免重體力活動(dòng)和等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)限制鈉攝入量（至2400 mg/天）,特別是右心室衰竭

20、患者。通常應(yīng)避免妊娠。聯(lián)合-抗凝藥針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦第一選擇華法林：初始劑量2-10 mg , 口服，每日一次，并根據(jù)目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 值(INR)調(diào)整劑量IPAH患者會(huì)出現(xiàn)肺脈管系統(tǒng)原位微血栓形成及血栓前異常，若有右心室衰 竭，則發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)增高。抗凝藥可改善生存的結(jié)論已在三項(xiàng)回顧 性、單中心研究，一項(xiàng)小型前瞻性、非對(duì)照、非隨機(jī)研究及一項(xiàng)觀察性登記研 究中報(bào)告。因此，在無(wú)禁忌癥的情況下，建議所有IPAH患者使用華法林。 根據(jù)INR 調(diào)整維持治療劑量，INR目標(biāo)是1.5至2.5。附加-利尿劑針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇吠塞米：20至80 mg, 口服，每

21、日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量600mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺內(nèi)酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量400mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 40 mg/天可有效減輕右心衰竭的液體潴留并改善呼吸困難。對(duì)死亡率的影響不詳。 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能。過(guò)度利尿可能引起全身性低血壓、腎功能不 全和暈厥。尚未進(jìn)行特定類別利尿劑的試驗(yàn)，因此，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇。附加-輔助供氧針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇氧療：經(jīng)鼻管1至6 L/分鐘

22、，根據(jù)需要調(diào)整，保持血氧飽和度始終 90%若有低氧血癥，應(yīng)給予輔助吸氧，低氧血癥的定義是：休息、睡眠中或行 走時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 90%不過(guò)，在肺動(dòng)脈高壓患者中，目前 尚無(wú)一致性數(shù)據(jù)表明長(zhǎng)期吸氧的影響。因此，該建議基于專家意見(jiàn)，根據(jù)慢性 阻塞性肺疾病數(shù)據(jù)推測(cè)而得。附加一地高辛針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇地高辛：125至500 口服，每日一次改善受到抑制的心肌收縮力可用于難治性右心心力衰竭和/或室上性心律失常。尚無(wú)關(guān)于這一藥物長(zhǎng)期治療療效的數(shù)據(jù)。地高辛谷水平應(yīng)保持在 0.5至1 ng/mL問(wèn)。應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，特別是使用利尿藥的患者，因?yàn)殡娊赓|(zhì)異常會(huì)加重地 高辛毒性。慎用于腎功能不全和

23、老年患者。第三 -房間隔造口術(shù)或肺移植經(jīng)最佳藥物治療仍有疾病進(jìn)展的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。治療選擇包括球 囊房間隔造口術(shù)（BAS和/或肺移植.BAS可引起右向左分流，這減輕了右心 房與右心室的壓力，增加了體循環(huán)的心輸出量，但會(huì)降低體動(dòng)脈血氧飽和度。血氧飽和度的降低可通過(guò)增加心輸出量得以代償，以增加體循環(huán)氧輸送。BAS可以作為肺移植或者藥物療法不可用時(shí)的過(guò)渡治療。有效藥物療法的可用性減少了肺移植的需要。然而，對(duì)藥物療法失敗且WHO*能分級(jí)維持在III或IV的患者來(lái)說(shuō)，移植仍然是重要的治療選擇。 數(shù)據(jù)顯示移植后5年生存率已經(jīng)提高到52%到75%, 10年生存率提高到45% 到66%。最常實(shí)施的是雙肺

24、移植。對(duì)患有復(fù)雜性先天性心臟病以及終末期心力 衰竭患者，應(yīng)考慮心肺移植。很難確定何時(shí)將患者列于肺移植等待名單，且由 于等待名單的不可預(yù)測(cè)性，及捐獻(xiàn)器官的短缺，使該決定更為復(fù)雜化。高風(fēng)險(xiǎn)首選-前列腺素類藥物第一選擇依前列醇：開(kāi)始時(shí)2 ng/kg/分鐘，靜脈給藥，可按照2 ng/kg/分鐘的增 量增加劑量，根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整速率，常用的維持劑量是20至40 ng/kg/分鐘或曲前列尼爾：開(kāi)始時(shí)1.25 ng/kg/分鐘，靜脈/皮下，前4周可按照1.25 ng/kg/分鐘的增量每周增加一次劑量，此后，按照 2.5 ng/kg/分鐘的增量每周 增加一次劑量，常用的維持劑量是 25至40 ng/kg/分鐘

25、第二選擇吸入性伊洛前列素：2.5 至5 pg,每日6至9次高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)當(dāng)開(kāi)始使用前列腺素類藥物。連續(xù)靜脈輸注依前列醇或曲前列尼爾是推薦的一線治療方法。依前列醇是截至目前唯一一個(gè)證明可改善重度 IPAH生存期的藥物?；颊弑仨殞W(xué)習(xí)無(wú)菌制備技術(shù)以及如何操作輸液泵和中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理。必 須避免突然撤藥（例如，中斷輸注），否則可引起反彈性肺動(dòng)脈高壓，可能致 死。也可以使用吸入性伊洛前列素，此藥已獲準(zhǔn)用于功能分級(jí)為III 級(jí)或IV級(jí)的IPAH患者中。聯(lián)合-改變生活方式針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦根據(jù)耐受情況進(jìn)行低水平分級(jí)有氧運(yùn)動(dòng)。應(yīng)避免重體力活動(dòng)和等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)限制鈉攝入量（至2400 mg/天）,特

26、別是右心室衰竭患者。通常應(yīng)避免妊娠。聯(lián)合-抗凝藥針對(duì)經(jīng)選擇患者組全部患者的治療推薦第一選擇華法林：初始劑量2-10 mg , 口服，每日一次,并根據(jù)目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 值（INR）調(diào)整劑量IPAH患者會(huì)出現(xiàn)肺脈管系統(tǒng)原位微血栓形成及血栓前異常，若有右心室衰 竭，則發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)增高?？鼓幙筛纳粕娴慕Y(jié)論已在三項(xiàng)回顧 性、單中心研究，一項(xiàng)小型前瞻性、非對(duì)照、非隨機(jī)研究及一項(xiàng)觀察性登記研 究中報(bào)告。因此，在無(wú)禁忌癥的情況下，建議所有IPAH患者使用華法林。 根據(jù)INR 調(diào)整維持治療劑量，INR目標(biāo)是1.5至2.5。附加-利尿劑針對(duì)經(jīng)選擇患者組部分患者的治療推薦第一選擇吠塞米：20至80 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 600 mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺內(nèi)酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 400 mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，根據(jù)反應(yīng)加量，最高劑量 40 m