醫(yī)院病案室工作實(shí)用指南

1、第 PAGE22 頁(yè) 共 NUMPAGES22 頁(yè)醫(yī)院病案室工作實(shí)用指南病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。病案內(nèi)容來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐。一、概述1.“病案”和“病案管理”的概念（1）病案名稱的來(lái)歷“病案”名稱緣于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”.國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄（Medical record）”、健康記錄（Health record）“、”病例歷史（Case history）“等，其義

2、亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953 年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為”病案“,為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。（2）病案和病案管理病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄。病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)、建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。（3）病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)

3、療質(zhì)量相一致的程度。病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。（4）病案管理學(xué)科它是一個(gè)歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過(guò)渡和發(fā)展為病案管理系列化-即病案組織管理、病案技術(shù)管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。國(guó)外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)樣（院）學(xué)制為 34 年，低層次病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制為 13 年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過(guò)考試給予合格病案人員的

4、資格。世界衛(wèi)生組織對(duì)病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓(xùn)教育，曾在南斯拉夫、印度、中國(guó)等國(guó)家舉辦培訓(xùn)班。（1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。（2）病案內(nèi)容來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體、真實(shí)、及時(shí)、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。（3）病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過(guò)一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提

5、高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識(shí)寶庫(kù)，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。（4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來(lái)提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。（5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過(guò)病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和工作精神等，監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)

6、地記錄了疾病診治工作的全過(guò)程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長(zhǎng)短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。二、醫(yī)院病案組織管理病案組織管理工作要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國(guó)醫(yī)院工作條例中”病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學(xué)方法管理，開展綜合研究利用“的要求，完成病案管理任務(wù)，充分發(fā)揮病案的功能作用，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)病案管理責(zé)任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術(shù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)和有效的管理。病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量

7、管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋的強(qiáng)度越大，反映出來(lái)的病案質(zhì)量也就越高；如果沒(méi)有科學(xué)的管理方法是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會(huì)多方面的需要提出來(lái)的，主要體現(xiàn)在 8 個(gè)方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。病案科（室）的任務(wù)：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等

8、）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。（1）按照在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。（2）醫(yī)院建立病案管理委員會(huì)，由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部（處）、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科（部）、護(hù)理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員參加。（3）病案科（室）的人員編設(shè)。一般床位編制在 500 床以上，日門診量在 1000 人次以上醫(yī)院，可設(shè)病案科（

9、室）主任 1 名；根據(jù)實(shí)際工作需要分設(shè)掛號(hào)、病案供應(yīng)、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，科主任在完成病案科（室）工作任務(wù)的同時(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作。病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分極責(zé)任管理，即分院級(jí)病案管理委員會(huì)、職能部門和科室 3 級(jí)；由科室、病案科（室）具體實(shí)施。（1）掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任準(zhǔn)確使用病案號(hào)。認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁(yè)、姓名索引、病案證各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔

10、存貯、供應(yīng)借調(diào)制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。按疾病分類編目原則和要求對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病分類編目。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1）醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫（記錄）病案。愛(ài)護(hù)保管好病案。2）護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案。實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。（3）醫(yī)技科室責(zé)任認(rèn)真填寫檢查報(bào)

11、告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。（4）職能部門責(zé)任負(fù)責(zé)病案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作及病案專業(yè)的技術(shù)建設(shè)、病案專業(yè)技術(shù)人員編設(shè)、人才培養(yǎng)、評(píng)定技術(shù)職務(wù)、提供病案管理工作中的有關(guān)儀器設(shè)備和物資供應(yīng)等。培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān)病案管理工作中的問(wèn)題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。（5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)、職能機(jī)關(guān)和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好

12、病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。（1）病案管理專業(yè)教育病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與專業(yè)基礎(chǔ)理論結(jié)合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術(shù)操作實(shí)踐結(jié)合、工作擇期培訓(xùn)與長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃培訓(xùn)結(jié)合、學(xué)科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結(jié)合的原則。（2）病案管理專業(yè)教育結(jié)構(gòu)系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)”病案管理專業(yè)“的本科、?？平逃?，培養(yǎng)不同層次的病案管理人才。在職教育：在職教育對(duì)象包括未通過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓(xùn)、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)、短期學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、師傅帶徒弟的方式培訓(xùn)。繼續(xù)教育：對(duì)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要

13、結(jié)合專業(yè)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)教育，不斷更新知識(shí)，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項(xiàng)技術(shù)技能，成為實(shí)用型的中級(jí)或高級(jí)病案管理人才。為更好地調(diào)動(dòng)病案專業(yè)技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵(lì)共努力鉆研業(yè)務(wù)，提高病案科學(xué)管理水平，促進(jìn)病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師 5 級(jí)。在確定或晉升職務(wù)時(shí)，考核標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)以學(xué)識(shí)水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語(yǔ)和專業(yè)的資歷。7.病案室的建筑、設(shè)備與安全（1）建筑地點(diǎn)及面積病案室位置應(yīng)盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫(kù)應(yīng)與掛號(hào)處相連。病案室總面積應(yīng)包括病案庫(kù)、閱覽室和全部工作

14、室，安排時(shí)應(yīng)考慮到發(fā)展的需要。平均每萬(wàn)份門診病案約需用房面積 3.54.0 平方米；平均每萬(wàn)份住院病案約需用房面積 4.04.5 平方米。（2）自然條件病案庫(kù)一般要求溫度 1422，相對(duì)濕度為 50%65%,應(yīng)光線充足，自然通風(fēng)。（3）設(shè)備以常用設(shè)備為原則，逐步配備符合現(xiàn)代病案管理手段需求的設(shè)備，如縮微設(shè)備、多媒體運(yùn)行設(shè)備及光電傳輸病案設(shè)備等。（4）安全管理要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來(lái)事故。要有良好的防火、防塵、防潮設(shè)施。（5）保密管理病案保密工作是一項(xiàng)復(fù)雜而又細(xì)致的工作，關(guān)系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺(jué)地維護(hù)患者利益，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄

15、密、失密及資料丟失。三、醫(yī)院病案技術(shù)管理病案的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號(hào)、排列到病案的歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級(jí)的病案技術(shù)管理系統(tǒng)。病案編號(hào)的種類和方法很多，概括起來(lái)有 7 類 11 種，如分為序列-單元編號(hào)的多號(hào)制、分為集中或分開管理的一號(hào)或二號(hào)管理制、冠字或字頭編號(hào)、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號(hào)等。采用何種編號(hào)方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)和病案管理工作實(shí)際，研究選擇應(yīng)用。病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過(guò)分類編碼和登記等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。建立索引便于查找病案號(hào)和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡(jiǎn)捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的

16、引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：（1）病人姓名索引：可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。（2）日期索引：可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。（3）疾病索引：可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來(lái)實(shí)現(xiàn)的。病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進(jìn)行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。（1）門診病案：是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：病案首頁(yè)。病案副頁(yè)（續(xù)頁(yè)）。各科檢查報(bào)告。各科治療記錄單。（2）住

17、院病案：是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。住院期間病案資料排列順序：15.病重（病危）患者護(hù)理記錄16.出院記錄、死亡記錄18.特殊檢查（特殊治療）同意書19.會(huì)診記錄、病危（重）通知書20.病理資料、輔助檢查報(bào)告單序 病案保存順序18.特殊檢查（特殊治療）同意書19.會(huì)診記錄、病危（重）通知書20.病理資料、輔助檢查報(bào)告單24.病重（病危）患者護(hù)理記錄。（1）病案歸檔排列方式分為平臥式、直立式、橫立式。（2）病案歸檔排列種類一般常用的有順序號(hào)排列、分段號(hào)排列、尾號(hào)排列。（3）病案歸檔排列標(biāo)識(shí)以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標(biāo)、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計(jì)或制作

18、標(biāo)識(shí)，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實(shí)際，選擇使用。（1）病案存貯原則：方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫(kù)房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。（2）病案存貯保管方法：按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號(hào)等系統(tǒng)存貯。（3）病案保存期限：按其作用和價(jià)值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國(guó)醫(yī)院工作條例中規(guī)定：”住院病案原則上永久保存?！伴T診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國(guó)際上對(duì)病案的保存期限沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，一些國(guó)家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留 3050 年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存 50100 年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)

19、合論證和鑒定病案的價(jià)值及作用。永久保存病案范圍：有歷史參考價(jià)值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國(guó)際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭(zhēng)等。永久保存病案的條件：專庫(kù)、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫(kù)。根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進(jìn)行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。病案供應(yīng)時(shí)追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號(hào)、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。四、醫(yī)院病案質(zhì)

20、量管理在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。（1）病案首頁(yè)門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院?jiǎn)螢閾?jù)）。入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院

21、時(shí)已存在的。治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。未愈：指經(jīng)治療后無(wú)變化或惡化。死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實(shí)際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。切口等級(jí)/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級(jí)愈合。藥物過(guò)敏：需填寫具體藥物名稱。病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解

22、后，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)過(guò)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24 小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算?；颊哂袛?shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。診斷符合情況：按照符合、不符合、無(wú)對(duì)照 3 項(xiàng)要求由臨床科病房工作的主任（上級(jí)醫(yī)師）核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計(jì)人員審計(jì)填報(bào)。手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無(wú)菌操作不當(dāng)及患者機(jī)體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥

23、和晚期并發(fā)癥兩大類。（2）病案內(nèi)容病案首頁(yè)：是否有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或填寫不全。病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時(shí)完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。體格檢查：是否有漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：是否有檢查不及時(shí)，缺項(xiàng)或檢查不合理影響診斷治療。診斷及鑒別診斷：是否無(wú)擬診討論，依據(jù)不全，無(wú)檢查或治療計(jì)劃，診斷不及時(shí)或不合理，疾病名稱不正確等。病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時(shí)查房，未正確反映查房意見，沒(méi)有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯(cuò)誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)， 死亡病歷無(wú)死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒(méi)有記錄等。手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項(xiàng)，無(wú)術(shù)前討論記錄，無(wú)手術(shù)同意書，有涂改、無(wú)主治醫(yī)師或主任簽字，未按時(shí)完成，無(wú)手術(shù)記錄，記錄不準(zhǔn)確，無(wú)麻醉記錄，無(wú)會(huì)診記錄等。其它記錄：是否缺項(xiàng)、有遺漏、不符合要求等。病歷各項(xiàng)資料：是否文詞通順，術(shù)語(yǔ)正確，字體難認(rèn)，是否有涂改錯(cuò)別字，自創(chuàng)字、外文