建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”檢查表

1、建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時(shí)檢查表檢查單位：檢查時(shí)間：年月日建設(shè)單位名稱工程名稱工程地址工程類別工程造價(jià)萬元設(shè)計(jì)工期個(gè)月建設(shè)性質(zhì)新建改建擴(kuò)建政府監(jiān)管部門施工單位資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證號(hào)監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)等級(jí)檢查時(shí)建設(shè)工程的實(shí)施階段基建期試生產(chǎn)期建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時(shí)秩序執(zhí)行狀況1未有取得規(guī)劃許可和未通過安全設(shè)立審查，擅自進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)、施工的建設(shè)工程。是否2未通過安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，擅自進(jìn)行施工的建設(shè)工程。是否3未依照通過的安全設(shè)施設(shè)計(jì)施工的建設(shè)工程。是否4施工資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)工程。是否5依照規(guī)定需要實(shí)行監(jiān)理的，沒有實(shí)施監(jiān)理或者監(jiān)理資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)工程。

2、是否6改變安全設(shè)施設(shè)計(jì)，未經(jīng)審查或備案而擅自進(jìn)行施工的建設(shè)工程。是否7未進(jìn)行試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒付M(jìn)行試生產(chǎn)（使用）的建設(shè)工程。是否8基建期和試生產(chǎn)期已過，未進(jìn)行安全設(shè)施竣工驗(yàn)收而進(jìn)行生產(chǎn)（使用）或以建代采的建設(shè)工程。是否9竣工驗(yàn)收通過后，未取得安全生產(chǎn)許可證進(jìn)行生產(chǎn)的建設(shè)工程。是否建設(shè)工程的管理及制度落實(shí)狀況相關(guān)單位建設(shè)施工監(jiān)理備注1是否建立了安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)是否是否檢查基建期的建設(shè)工程時(shí)，填寫施工單位和監(jiān)理單位，檢查試生產(chǎn)期或竣工驗(yàn)收期的建設(shè)工程時(shí)，填寫建設(shè)單位。2是否建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制是否是否是否3安全生產(chǎn)規(guī)章制度是否建立健全是否是否是否4主要安全設(shè)施、特種設(shè)備是否做到了定期檢驗(yàn)合格

3、是否是否5是否按規(guī)定配備作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品是否是否是否6主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員是否按規(guī)定上崗是否是否是否7特種作業(yè)人員是否做到持證上崗是否是否8對(duì)其他從業(yè)人員是否按規(guī)定開展安全培訓(xùn)是否是否是否9是否制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案并定期演練是否是否是否10.是否定期組織隱患排查并建立臺(tái)賬是否是否是否基建期、試生產(chǎn)期或竣工驗(yàn)收期時(shí)均應(yīng)填寫11是否進(jìn)行安全技術(shù)交底是否是否是否生產(chǎn)安全事故狀況重大以上事故起數(shù)死亡人數(shù)較大事故起數(shù)死亡人數(shù)一般事故起數(shù)死亡人數(shù)已批復(fù)的事故結(jié)案報(bào)告（個(gè)）處理人數(shù)存在突出問題執(zhí)法措施與建議檢查人（簽字）：被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時(shí)根本狀況調(diào)查表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日建設(shè)單位法人代表工程名稱開工日期竣工（投產(chǎn)）日期工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程批準(zhǔn)（審批、核準(zhǔn)、備案）單位工程批準(zhǔn)文件名稱和文件號(hào)工程設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書編號(hào)工程施工單位資質(zhì)證書編號(hào)工程生產(chǎn)能力工程總投資預(yù)算安全設(shè)施預(yù)算安全預(yù)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書編號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)備案文號(hào)安全專篇編制單位資質(zhì)證書編號(hào)安全專篇備案機(jī)關(guān)備案文號(hào)安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書編號(hào)驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)備案文號(hào)建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時(shí)專項(xiàng)檢查表序號(hào)工程開工日期工程建成日期工程試用行日期工程總投資（萬元）安全設(shè)施專項(xiàng)投資安全預(yù)評(píng)價(jià)初