職業(yè)病申請(qǐng)報(bào)告

1、附件3建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日 期項(xiàng)目名稱 工程地址 項(xiàng)目性質(zhì) 法定代表人 聯(lián)系人 總投資概算（萬元）實(shí)際總投資（萬元） 建設(shè)單位地址職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位審核或備案時(shí)間職業(yè)病 危害類別嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià) 單位 申請(qǐng)類別 備案口 職工總?cè)藬?shù) 職業(yè)病危害 接觸人數(shù) 職業(yè)健康檢查 上崗前體檢人數(shù) 體檢合格人數(shù) 職業(yè)禁忌癥人數(shù) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)病防治計(jì)劃 和實(shí)施方案 設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生 管理措施 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 職業(yè)衛(wèi)生檔

2、案和健康監(jiān)護(hù)檔案職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 有口有 有 口有 口有 口無口無口無口無口無口 培訓(xùn)單位 驗(yàn)收口 男 女 設(shè)計(jì)單位 審 查時(shí)間輕微口 新建口 改建口 擴(kuò)建口 技術(shù)改造口 技術(shù)引進(jìn)口 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 其 中：職業(yè)衛(wèi)生投資 其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資郵政編碼 審核或備案機(jī)關(guān) 審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)一般口 嚴(yán)重口 審查機(jī)關(guān) 審查批準(zhǔn)文號(hào) 萬元萬元申報(bào)材料：口口 口 口口 1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收或備案的公函2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書 3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng) 價(jià)報(bào)告4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件） （2份）（2

3、份）（2 份）（2份）5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)或備案通知書（復(fù)印件）（2份）6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)的批復(fù)（復(fù)印件）7.職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)工作委托書（復(fù)印件）8.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（2份）（2份）（2份）主管部門意見：主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）年 月曰篇二：職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：身份證號(hào)：家庭住址：申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法對(duì)其丹東市職業(yè)病防治院給出的丹職防院塵診（2013）第3號(hào)職業(yè)病診斷結(jié)論進(jìn)行鑒定。申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人2013年5月3日在丹東市職業(yè)病防治院取得丹職防院塵診（2013）第3號(hào)職業(yè)病診斷證明書。因?qū)ζ湓\斷結(jié)論（即矽肺壹期）有異

4、議，現(xiàn)根據(jù)職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法第 91號(hào)第三十六條相關(guān)規(guī)定，依法提出本鑒定申請(qǐng)。申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人于2004年3月一2012年12月在xx煤礦從事“鑿巖”工作 8年余，期間經(jīng)常有 胸悶，氣短癥狀。未在意，未診治。在2011年11月份上述癥狀加重，經(jīng)到鎮(zhèn)醫(yī)院做了x線攝影等檢查，x線診斷醫(yī)師給出的報(bào)告是ii期塵肺，建議去上級(jí)指定醫(yī)院進(jìn)一步診治。2012年2013年曾多次前往丹東市職業(yè)病防治院和其它醫(yī)院進(jìn)行檢查，診治。丹東市職業(yè)病防治院未給出診斷書，其它醫(yī)院治療均不見效果。2013 年1月7日在申請(qǐng)人要求的情況下在丹東市中心醫(yī)院進(jìn)行了 2天住院觀察，診斷。直至2013年5月3日院方才通知到醫(yī)院取得

5、丹職防院塵 診（2013）第3號(hào)診斷結(jié)論。丹東市職業(yè)病防治院并沒有起到及時(shí)，便民的原則。申請(qǐng)人對(duì) 其丹東市職業(yè)病防治院給出的診斷書結(jié)論時(shí)間之長，是否真實(shí)產(chǎn)生疑義。綜上所述，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益希望通過鑒定，對(duì)其病癥，病情等再進(jìn)一步核實(shí)， 以保障申請(qǐng)人能夠在今后的治療中對(duì)癥下藥。特依法向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)職業(yè)病鑒定。申請(qǐng)人：年 月日篇三：職業(yè)病診斷申請(qǐng)書廣東?。◤V州市）職業(yè)病診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表注：本表格一式一份，由診斷機(jī)構(gòu)存檔。申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定須知一、當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷有異議的，應(yīng)在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，向作出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病診斷鑒定辦

6、公室申請(qǐng)首次鑒定。當(dāng)事人對(duì)首次鑒定結(jié)論不服的，可在接到職業(yè)病診斷鑒定書之日起15日之內(nèi)，向省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)最終鑒定。當(dāng)事人如自愿放棄首次鑒定權(quán)利，也可直接向省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)最終鑒定。二、申請(qǐng)職業(yè)病診斷必須如實(shí)提交以下各項(xiàng)材料：（一）職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)書；（二）職業(yè)病診斷證明書；（三）申請(qǐng)最終鑒定者，應(yīng)提供首次職業(yè)病診斷鑒定書，或按本條第十項(xiàng)規(guī)定辦理。（四）職業(yè)史、既往史；（五）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；（六）職業(yè)健康檢查結(jié)果；（八）用人單位證明該勞動(dòng)者為該單位員工的資料；（九）勞動(dòng)者身份證復(fù)印件；（十）自愿直接向省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)鑒定者，須在放棄首次鑒定權(quán)利的聲明上簽

7、名確認(rèn)。（十一）其他必要的有關(guān)材料。當(dāng)事人應(yīng)對(duì)所提供的一切材料內(nèi)容的真實(shí)性和正確性負(fù)責(zé)。如所提供的材料為復(fù)印件，應(yīng)加蓋提供材料單位的公章，并注明“此件與原件相符”。三、當(dāng)事人在鑒定辦公室規(guī)定的期限內(nèi)不能提供必要的材料，而又沒有書面說明正當(dāng)理 由的，鑒定辦公室可不受理當(dāng)事人的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)。四、提交的材料齊全并繳交職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)用后方能辦理正式受理手續(xù)。五、職業(yè)病診斷鑒定需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護(hù)等資料時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷鑒定有關(guān)的資料。六、職業(yè)病鑒定費(fèi)用以及相應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。篇四：職業(yè)病診斷申請(qǐng)書職業(yè)病診斷申請(qǐng)書受理號(hào)：填表說明：1 、表內(nèi)所列項(xiàng)目，由申請(qǐng)人和用人單位如實(shí)填寫，如果提供材料與實(shí)際情況不相符合，材料提供者必須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，同時(shí)診斷機(jī)構(gòu)將終止受理和診斷。2、如勞動(dòng)者本人無能力填寫，可由代理人代為申請(qǐng)?zhí)顚懀ù砣艘惨峁┥矸葑C復(fù)印件）。、表內(nèi)項(xiàng)目必須填寫完整， 不得空項(xiàng)，字跡端正、清楚；若沒有內(nèi)容填寫的，可寫“無”。、書寫一律用藍(lán)、黑鋼筆或水筆。個(gè)別項(xiàng)目填寫不下時(shí)，可加附頁，并簽名。5、職業(yè)史是指勞動(dòng)者初次參加工作時(shí)算起，并保持工作時(shí)間的連續(xù)性，無