處方集的制定和管理金有豫

1、藥 物 和 治 療 學(xué) 委 員 會 Drug and Therapeutics Committees （ DTC）處方集的制定和管理首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 金 有 豫 2009-4-151請 問您了解“處方集”這一事物嗎？2請 問您了解“處方集”這一事物嗎？您的醫(yī)院有沒有“處方集”？3請 問您了解“處方集”這一事物嗎？您的醫(yī)院有沒有“處方集”？您醫(yī)院的“處方集”有哪些內(nèi)容？4請 問您了解“處方集”這一事物嗎？您的醫(yī)院有沒有“處方集”？您醫(yī)院的“處方集”有哪些內(nèi)容？您醫(yī)院的“處方集”起了哪些作用？51. 前 言 1.1 促進“合理使用藥物” （Rational Drug Use），建立“處方集系

2、統(tǒng)”（中心問題）1.1.1 合理使用藥物（合理用藥） 定義（WHO)：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及用藥方法（正確的劑量、給藥間隔時間和正確的療程）這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負擔(dān)得起(對患者和社會的費用最低)合理用藥是組成國家藥物政策的重要部分（保證有效、安全、經(jīng)濟和高效地利用藥物資源）61. 前 言（續(xù)） 1.1 中心問題：合理使用藥物（續(xù)） 1.1.1 合理使用藥物（續(xù)）合理用藥也是各級醫(yī)療機構(gòu)的重要問題；而且不合理使用藥物（Irrational Drug Use，不合理用藥）一直是各級醫(yī)療機構(gòu)的存在的重要問題合理用藥更是醫(yī)師開寫處方的重要問題處方管理

3、辦法: 第一章(總則)第四條 醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則 附：“不合理使用藥物” 與“藥物濫用” （Drug Abuse）的區(qū)別71. 前 言（續(xù)）1.2 處方集系統(tǒng)建立和實施一個高效的和具有成本-效果的處方集系統(tǒng)（formulary system），它包括相互一致的標(biāo)準治療路徑（指南，方案）、處方集目錄和處方集手冊（實踐指南第2頁的1.2）（具體文件）更重要的是建立“制定、實施的程序和執(zhí)行的規(guī)章制度”還應(yīng)建立有關(guān)的“信息中心”81. 前 言（續(xù)） 1.3 藥物和治療學(xué)委員會的重要工作通過“處方集的制定和管理”促進本醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥和干預(yù)不合理用藥處方管理辦法：

4、第六章(監(jiān)督管理)第四十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預(yù)處方管理辦法：第四章（處方的開具）第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集醫(yī)療機構(gòu)的藥品處方集應(yīng)通過本機構(gòu)藥事管理委員會來制定和遴選藥品處方管理辦法答疑91. 前 言（續(xù)）1.4 參考資料藥物和治療學(xué)委員會實踐指南（以下簡稱 實踐指南）。第1章緒論、第3章處方集 制定程序的管理 處方管理辦法。中華人民共和國衛(wèi)生部令（第 53號，2007年2月14日）處方管理辦法答疑102. 處方集的制定和管理2.1 概述建立和實施一個高效的和具有成本-效果的處方集系統(tǒng)（formulary system）

5、，它包括相互一致的標(biāo)準治療路徑（指南，方案）、處方集目錄和處方集手冊（實踐指南第2頁的1.2）更重要的是建立制定、實施的程序和執(zhí)行的規(guī)章制度處方管理辦法，第四章（處方的開具）第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集112. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.1 述概（續(xù)）2.1.1 藥品處方集的性質(zhì)和作用（處方管理辦法答疑）藥品處方集就是本機構(gòu)使用的基本藥物（基本用藥）醫(yī)療機構(gòu)的藥品處方集應(yīng)通過本機構(gòu)藥事管理委員會來制定和遴選藥品；藥品處方集對本醫(yī)療機構(gòu)帶有強制性，醫(yī)師、藥師應(yīng)人手一冊，要求認真執(zhí)行而不是只有參考書作用的治療手冊或藥物手冊122. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.

6、1.2 處方集系統(tǒng) 標(biāo)準治療指南（Standard Treatment Guide， STG）, 或 稱治療路徑（Pathway） 基礎(chǔ) 文件132. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.1.2 處方集系統(tǒng)(續(xù)) 處方集目錄（Formulary List） 主要文件（基本用藥的類別和品種）處方集手冊（Formulary Manual） 應(yīng)用文件（藥物使用信息）一致性 相關(guān)內(nèi)容的一致142. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.2 處方集的制定2.2.1 建立制定、實施的程序和規(guī)章制度由有關(guān)的醫(yī)、藥、護和行政人員組成任務(wù)（特別是第一版）的艱巨性和連續(xù)性2.2.2 組織編寫班子起草和委員會內(nèi)部討論，形成初稿公布、

7、廣泛征求意見和修改最后定稿、通過、批準時間表152. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.2 處方集的制定（續(xù)）2.2.3 調(diào)查和列出本醫(yī)療單位任務(wù)涉及的疾?。膊∽V）咨詢和回顧各科室既往死亡率和發(fā)病率對疾病進行排序確定本醫(yī)療單位的疾病譜162. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.2 處方集的制定（續(xù)）2.2.4 確定每種疾病的治療方案（途徑）首先參照國家的標(biāo)準治療指南其次參照學(xué)會或地方批準的治療指南（國內(nèi)已有 “臨床診療指南 xx病分冊” 系列34冊也可參照WHO或國際上有權(quán)威性和獨立性的治療指南實在找不到，可由本醫(yī)療機構(gòu)自行擬定172. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.2 處方集的制定（續(xù)）2.2.5 擬定

8、本醫(yī)療單位的處方集（基本用藥）目錄根據(jù)本醫(yī)療單位的疾病譜和所擬定的本醫(yī)療單位的治療指南遴選藥品（包括制劑）參照國家有關(guān)政策和規(guī)定（國家基本藥物目錄、醫(yī)療保險報銷目錄） 按藥品的類別排列182. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.2 處方集的制定（續(xù)）2.2.6 起草本醫(yī)療單位的處方集手冊可采用中國國家處方集 （正在編寫中）中的資料編寫可參考英國國家處方集（British National Formulary,BNF）（中譯本正在翻譯中）或WHO示范處方集（ WHO Model Formulary,WMF ）的模式編寫WMF可下載() 192. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.2 處方集的制定（續(xù)） 2.

9、2.7 處方集的內(nèi)容 各類藥物“合理用藥 ” 的具體化 “臨床需要” ：各系統(tǒng)疾病的選用藥物的原則；各類藥品及個別藥品的在藥效學(xué)、藥動學(xué)、不良反應(yīng)和藥物相互作用等特點； “個體需要 ”：對于特殊個體患者 （孕婦、授乳婦、肝腎功能低下者等）用藥的特殊問題“用藥方法”（劑量、給藥間隔時間和療程） 202. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.2 處方集的制定（續(xù)）2.2.8 處方集的基本要求重點（特點）突出；不千篇一律簡單扼要符合國家政策（藥品通用；與藥品說明書一致）實用性使用方便（附錄和索引）攜帶方便（袖珍型）212. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.3 處方集的印刷、發(fā)布、實施“藥品處方集對本醫(yī)療機構(gòu)帶有

10、強制性，醫(yī)師、藥師應(yīng)人手一冊，要求認真執(zhí)行而不是只有參考書作用的治療手冊或藥物手冊”（處方管理辦法答疑）制定實施政策（處方者和采購者都應(yīng)遵守；例外情況及其處理辦法）作為本醫(yī)療機構(gòu)的重要文件正式發(fā)布、實施有關(guān)人員人手一冊222. 處方集的制定和管理（續(xù)）2.4 使用處方集的培訓(xùn)舉辦培訓(xùn)班，本機構(gòu)有關(guān)人員均須參加2.5 處方集的更新定時更新（可與國家的相應(yīng)更新同步，如標(biāo)準治療指南、國家基本藥物目錄等）步驟同“處方集的編制”增加或刪除原有目錄中的品種應(yīng)著重文獻資料233.處方集實例（續(xù)） 3.1英國國家處方集（British National Formulary , BNF ）英國醫(yī)學(xué)會和英國皇家藥

11、學(xué)會編寫；歷史悠久。1981年第1版，每6個月更新一版，現(xiàn)為第56版 臨床實用性很強。內(nèi)容豐富、實用 ，使用、攜帶方便權(quán)威性高。英國國內(nèi)醫(yī)、藥、護工作者一冊WHO借鑒編寫 示范處方集243.處方集實例（續(xù)） 3.1英國國家處方集（British National Formulary , BNF ）英國醫(yī)學(xué)會和英國皇家藥學(xué)會編寫；歷史悠久。1981年第1版，每6個月更新一版，現(xiàn)為第56版 臨床實用性很強。內(nèi)容豐富、實用 ，使用、攜帶方便權(quán)威性高。英國國內(nèi)醫(yī)、藥、護工作者一冊WHO借鑒編寫 示范處方集253.處方集實例 （續(xù)）3.2 WHO示范處方集（WHO Model Formulary)WHO

12、建議各國按國家基本藥物目錄 編寫NF， 作為實施國家藥物政策 的文件 2002 以BNF為設(shè)計和組織的藍本， 由英國皇家藥學(xué)會的BNF編委會 和 WHO 的基本藥物部合作編寫 出版了WHO示范處方集第1版每2年修訂一版; 現(xiàn)為2008年版可從WHO網(wǎng)下載() 263.處方集實例 （續(xù)） 3.3英國國家處方集解讀（1） 3.3.1 整體結(jié)構(gòu)前文部分：如何應(yīng)用BNF;本版與上版的變更；開寫處方指南 ；控制性藥物和藥物依賴性；藥物不良反應(yīng)；姑息治療；老人、兒童、口腔科的用藥；運動和藥物；中毒與解救正文部分: 15類治療藥物和制劑后文部分： 附錄（藥物相互作用；妊娠、哺乳、肝功能或腎功能損傷時的用藥；

13、靜脈輸液附加劑；調(diào)配處方時標(biāo)簽用語； 等12個) 索引（藥物和疾病混合）內(nèi)在聯(lián)系強（章-章、節(jié)-節(jié)、正文-附錄）標(biāo)注頁碼273.處方集實例 （續(xù)） 3.3英國國家處方集解讀（2） 3.3.2 正文部分（重點）15類治療藥物和制劑（章，ATC分類） 消化、心血管、呼吸、中樞神經(jīng)、抗感染、 內(nèi)分泌、婦產(chǎn)和泌尿、抗腫瘤和免疫抑制藥、 營養(yǎng)和血液、骨骼肌和關(guān)節(jié)疾病、眼科、耳 鼻喉科、皮科、免疫制劑和疫苗、麻醉藥約500余品種（其中約86%我國也有供應(yīng)和應(yīng)用）283.處方集實例 （續(xù)） 3.3英國國家處方集解讀（3） 3.3.2.1 正文部分的重點以臨床合理用藥為綱 3.3.2.2 正文部分的體例 3.

14、3.2.2.1 章節(jié)目錄 3.3.2.2.2 綜述性前言 （特點）在各章節(jié)的開始，有簡單、扼要、重點突出的綜述性 前言 ： 概述疾病及其用藥問題，不論述疾病的流行 病學(xué)、鑒別診斷等重點為藥物治療的用藥指導(dǎo);提示合理用藥原則；治療時對于藥物類別或個別藥品的 選擇；各類藥物或個別藥品在作用和使用方面的特點293.處方集實例 （續(xù)） 3.3英國國家處方集解讀（4） 3.3.2.2.3 藥物信息每個藥物的內(nèi)容包括藥物名稱、適應(yīng)證、注意事項、禁忌證、不良反應(yīng)、用法用量、制劑和規(guī)格、價格等3.3.3 以“抗癲癇藥”為例4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Central Nervous System ） 4.8 抗癲癇藥（

15、 Antiepileptics） 4.8.1 癲癇的控制（ Control of epilepsy ） 4.8.2 用于癲癇狀態(tài)的藥物（Drugs used in status epilepticus ） 4.8.3 熱性驚厥（ Febrile convulsions ）304.8.1癲癇的控制 癲癇治療的目的在于通過保持一種或幾種抗癲癇藥的有效劑量以預(yù)防發(fā)作。需要謹慎地調(diào)節(jié)劑量，從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加直至能控制抽搐或有明顯的副作用為止。 給藥的次數(shù)通常取決于藥物的半衰期，次數(shù)應(yīng)該越少越好，以使患者能更好依從。當(dāng)用平均量時，一般一日2次。拉莫三嗪、苯巴比妥和苯妥英鈉，因半衰期長，通常每晚睡

16、前口服1日劑量。然而，當(dāng)應(yīng)用大劑量時，有些抗癲癇藥需要一日服3次，以避免發(fā)生由于高的峰濃度而引起副作用。兒童地對抗癲癇藥的代謝比成年人快，因此需要服藥次數(shù)更多和更高的按公斤體重計算的劑量。 聯(lián)合治療 只有首先證實了適當(dāng)替換過的單一藥物治療確實無效時，才需將2個或更多的抗癲癇藥合用。聯(lián)合治療可增強毒性，并且抗癲癇藥物之間可能發(fā)生藥物相互作用（見下文）。 藥物相互作用 抗癲癇藥物之間的相互作用很復(fù)雜，并且可能增強與增加抗癲癇療效不相稱的毒性。其相互作用常由肝酶的誘導(dǎo)或肝酶的抑制所引起；蛋白結(jié)合部位的替換并非常見的問題。這些藥物相互作用具有高度的差異性和不可預(yù)測性。注意：應(yīng)用兩種或更多的抗癲癇藥時，

17、查閱每種藥物的可能的藥物的相互作用31 重要的抗癲癇藥物之間本身的相互作用如下： 卡馬西平 常會降低 氯巴占、氯硝西泮、拉莫三嗪、奧卡西平的代謝物、苯妥英鈉、噻加賓、托吡酯、丙戊酸鈉和佐尼沙胺的血漿濃度（但也可能升高苯妥英鈉的血漿濃度）。 有時會降低乙琥胺和撲米酮的血漿濃度（但有相應(yīng)的升高苯巴比妥血漿濃度的傾向）。 乙琥胺 . 加巴噴丁 . 拉莫三嗪. 左乙拉西坦. 奧卡西平. 苯巴比妥或撲米酮. 苯妥英鈉. 普瑞巴林. 托吡酯. 丙戊酸鈉. 氨己烯酸.32停藥 停用 抗癲癇藥物應(yīng)在專家監(jiān)督之下進行。應(yīng)該避免突然停藥，特別是巴比妥類及苯二氮類藥物，因為這可能引起嚴重的反彈性發(fā)作。應(yīng)逐漸地減少劑

18、量，而在巴比妥類的病例，停藥過程可能需要幾個月的時間。替換另一種抗癲癇藥也應(yīng)謹慎，只有當(dāng)新的方案已大致確立后，才能停用前一藥物。 對于不發(fā)作了的癲癇患者決定停藥及其停藥時間，往往很困難，而且需視個體情況而定。甚至患者已有數(shù)年未曾發(fā)作，停藥也有重大的復(fù)發(fā)風(fēng)險。 在接受幾種抗癲癇藥的患者，停藥時只能停用一種藥品。 駕駛 患者可受到嗜睡的影響，不應(yīng)駕駛或操作機器。 孕期和哺乳期 使用抗癲癇藥物有愈來愈大發(fā)生致畸的風(fēng)險，作用與（如僅限應(yīng)用單一的藥物治療，風(fēng)險可降低）。鑒于引起神經(jīng)管和其他缺陷的風(fēng)險增加，特別是卡馬西平，拉莫三嗪，奧卡西平，苯妥英鈉，丙戊酸鈉，正在使用抗癲癇藥的婦女如可能懷孕時，應(yīng)告知可

19、能產(chǎn)生的后果。希望懷孕的正在使用抗癲癇藥的婦女，應(yīng)轉(zhuǎn)介到適當(dāng)?shù)膶？?，征求意見。懷孕的婦女應(yīng)給予輔導(dǎo)，并提供產(chǎn)前篩查（甲胎蛋白檢測和妊娠中期超聲波掃描）。 . 33卡馬西平 是治療簡單部分性和復(fù)雜部分性發(fā)作（伴或不伴有繼發(fā)全身強直陣攣發(fā)作的部分性發(fā)作）以及繼發(fā)于局灶發(fā)射的強直陣攣性發(fā)作的首選藥物。它比苯妥英鈉的治療指數(shù)為寬，而且它的劑量-血漿藥物濃度關(guān)系呈線性。一般地說，它比苯妥英鈉和苯巴比妥的不良反應(yīng)為少，但是其可逆性的視力模糊、眩暈和不平穩(wěn)是計量依賴性的和限制劑量的。改變用藥時間可能減少這些依賴性；應(yīng)用緩釋片劑則可達顯著減少依賴性依賴性的發(fā)生率。開始時應(yīng)用小劑量十分重要，其后可以每2周逐漸增

20、加100200mg。 丙戊酸鈉 丙戊酸鈉可有效地控制強直陣攣發(fā)作，特別是原發(fā)性全身性癲癇。它是原發(fā)性全身性癲癇、全身性失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作的首選藥物，而且可試用于非典型失神發(fā)作和強直發(fā)作。丙戊酸鈉的血漿濃度與療效無關(guān)，因此常規(guī)的監(jiān)測無濟于事。本藥具有廣泛的代謝性作用，因而可能發(fā)生計量依賴性副作。34苯妥英鈉 苯妥英鈉對強直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）和部分發(fā)作有效。它的治療指較寬，而且它的劑量-血漿藥物濃度關(guān)系呈非線性；在有些患者稍增加一些劑量就可能大大增加血漿濃度而伴有急性毒性反應(yīng)。血漿濃度監(jiān)測可有助于調(diào)節(jié)劑量。漏服幾次或藥物吸收少有改變就可引起血漿濃度的劇烈變化。 苯妥英鈉可引起面部粗糙、痤瘡、多毛

21、癥、齒齦增生，這就特別不受青年患者的歡迎。35伴有或不伴有繼發(fā)全身發(fā)作的部分性發(fā)作： 卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、丙戊酸鈉和托吡酯是部分性（灶性）發(fā)作的首選藥物；二線用藥包括氯巴占、加巴噴丁、左乙拉西坦、替加巴林、噻加賓和唑沙胺尼。全身性發(fā)作： 強直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）首選藥為卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉和托吡酯。二線用藥包括氯巴占、加巴噴丁和奧卡西平。 失神發(fā)作（小發(fā)作） 典型失神發(fā)作的首選藥為乙琥胺和丙戊酸鈉；替代用藥包括氯硝西泮和拉莫三嗪。丙戊酸鈉對治療特異的原發(fā)性癲癇之合并有小發(fā)作的全身性強直陣攣也有良效。 肌陣攣發(fā)作：肌陣攣發(fā)作（肌陣攣性反射）可發(fā)生于一系列綜合征中，對治療的反應(yīng)差異

22、很大。首選藥為丙戊酸鈉，也可用氯硝西泮或左乙拉西坦。替代用藥包括拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪偶可加重肌陣攣發(fā)作。關(guān)于吡拉西坦的輔助治療應(yīng)用，參閱4.9.3。 非典型失神發(fā)作、無強直發(fā)作和強直發(fā)作：它們常見于兒童、特異癲癇綜合征或伴有腦損或精神發(fā)育遲緩。它們對傳統(tǒng)藥物的反應(yīng)很差。可試用丙戊酸鈉、拉莫三嗪和氯硝西泮。偶可有助的二線藥物包括氯巴占、左乙拉西坦和托吡酯。 36卡馬西平 Carbamazepine 適應(yīng)癥： 注意事項：藥物相互作用（見p.242和附錄1）；肝功能或腎功能損害時用藥（見附錄2、3）；孕婦用藥（見p.242和附錄4）；授乳婦用藥（見附錄5） 禁忌證：卟啉癥（9.8.2） 副作用： 劑量： 附錄2：卡馬西平 在晚期肝病患者藥物代謝受損 附錄3：卡馬西平 生產(chǎn)廠家建議慎用 附錄4：卡馬西平 有致畸的風(fēng)險，包括增加引起神經(jīng) 管缺陷的 風(fēng)險；見抗癲癇藥 附錄5：卡馬西平 因乳汁中含量少，不致有害37制劑： 片劑、溶液或混懸液：標(biāo)簽用語3，8 咀嚼片：標(biāo)簽用語3，8，21，24 緩釋片：標(biāo)簽用語3，8，25 用藥標(biāo)簽 3 警示：可能導(dǎo)致困倦；如果困倦，不要操作機器或者駕駛 用藥標(biāo)簽 8 除非有醫(yī)囑，否則不可隨意停藥 用藥標(biāo)簽21 飯后服用或者