18.抗精神失常藥-ym

1、抗 精 神 失 常 藥Drugs for Psychiatric DisordersChapter 181NeuropathyPsychopathynote（神經(jīng)病）（精神病）210月10日是世界精神衛(wèi)生日健康體魄+健康心理美好人生3 精神疾病是多種原因引起精神活動(dòng)障礙的一類疾病的總稱。4世界前10種致殘的主要疾病中，有5種是精神疾?。阂钟舭Y精神分裂癥雙相情感障礙酗酒強(qiáng)迫性神經(jīng)癥 ( 摘自中國/WHO精神衛(wèi)生高層研討會(huì) 1999 )5精神失常(psychiatric disorders)是由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙，表現(xiàn)為情感、思維和行為異常。精神分裂癥躁狂癥抑郁癥焦慮癥精神活動(dòng)失調(diào)，情感、

2、思維和行為與外界不協(xié)調(diào)。情緒高漲，思維奔逸，言語動(dòng)作增多情緒低落，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作減少，悲觀厭世，還有自殺傾向神經(jīng)衰弱和癔病，焦慮不安抗精神病藥抗躁狂藥抗抑郁藥抗焦慮藥6天才與精神病之間確實(shí)是有聯(lián)系政治家中占17%： 希特勒、林肯、拿破侖；科學(xué)家中占18%： 高爾登、門德耳、安培、哥白尼、法拉弟；思想家中占26%： 羅素、盧梭、叔本華；作曲家中占31% 瓦格納、普契尼、舒曼；畫家中占37% 凡高、畢加索、；小說家和詩人中占46% ?？思{、普魯斯特、勞倫斯、萊蒙托夫天才因病易自盡：梵高、海明威7抗精神病藥(antipsychotic drugs)抗躁狂藥(antimanic drugs)抗抑郁藥(

3、antidepressants)抗焦慮藥(anxiolytics)常用抗精神失常藥物8第一節(jié) 抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥也用于其他精神病的躁狂癥狀（Antipsychotic drugs）9精神分裂癥 是以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為特征的常見精神病。型型陽性癥狀為主（幻覺、妄想）陰性癥狀為主（情感淡漠，主動(dòng)性缺乏）對(duì)型療效好， 型療效差/無效分為兩型：10 遺傳、神經(jīng)發(fā)育假說 谷氨酸假說 多巴胺假說 5-HT假說精神分裂癥的病因?qū)W說左旋多巴、促DA釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥未治療的型患者，腦內(nèi)DA受體數(shù)目顯著增加目前高效價(jià)的抗精神病藥均是DA受體拮抗劑11 近

4、年來應(yīng)用重組DNA技術(shù)確定腦內(nèi)存在5種DA亞型受體，但在藥理學(xué)上，D5符合D1，D3、D4符合D2，因此分別稱為： D1樣受體 D1、D5 D2樣受體 D2、D3、D4 腦內(nèi)DA受體及其亞型12黑質(zhì)紋狀體通路（D1、D2樣受體）：是錐體外系運(yùn)動(dòng)功能的高級(jí)中樞。 DA帕金森?。ㄅ两鹕C合征） DA不自主運(yùn)動(dòng)（手足徐動(dòng)癥、舞蹈?。┲心X邊緣系統(tǒng)通路中腦皮質(zhì)通路結(jié)節(jié)漏斗通路（D2樣受體）：內(nèi)分泌調(diào)控D2樣受體，與精神活動(dòng)、思維、情感反應(yīng)有關(guān)。 DA 精神分裂多巴胺能神經(jīng)通路及主要功能13阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)通路的D2樣受體，如吩噻嗪類。但可致錐體外系的副作用，這是由于阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2樣

5、受體所致。阻斷5-HT受體，如氯氮平和利培酮，幾無錐體外系的副作用?？咕癫∽饔脵C(jī)制14吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類其他藥物氯普噻噸氟哌啶醇氯氮平二甲胺類 氯丙嗪*哌嗪類 奮乃靜哌啶類 硫利達(dá)嗪抗精神病藥1516氯丙嗪 chlorpromazine冬眠靈 wintermine主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體 是其抗精神病作用機(jī)理，也是長期應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)的基礎(chǔ)17氯丙嗪阻斷的受體種類DA受體（D2）：抗精神病M-受體：抗膽堿作用 （口干、便秘、排尿困難等）-受體：致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜H1-受體：鎮(zhèn)靜5-HT受體：潛在的抗精神病18氯丙嗪藥理作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用抗精神

6、病作用鎮(zhèn)吐作用對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用19抗精神病作用（神經(jīng)安定作用）動(dòng)物： 控制活動(dòng)和躁狂狀態(tài)，不損傷感覺能力； 易誘導(dǎo)入睡，對(duì)刺激有良好的覺醒反應(yīng)； 加大劑量不宜引起麻醉； 減少攻擊行為，使之馴服。正常人： 安靜、活動(dòng)減少，對(duì)周圍事物不感興趣，理智正常； 易入睡，易喚醒，醒后神志清楚，又易入睡20抗精神病作用（神經(jīng)安定作用）精神分裂患者：服用后能迅速控制興奮躁動(dòng)癥狀，連續(xù)應(yīng)用使之恢復(fù)理智，情緒安定、生活自理。但對(duì)抑郁無效，甚至加重病情機(jī)理：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2受體。由于同時(shí)阻斷黑質(zhì)紋狀體中的DA受體，常不同程度引起錐體外系的副作用氯丙嗪與中樞抑制藥合用時(shí)，后者應(yīng)適當(dāng)減量21鎮(zhèn)吐

7、作用 作用強(qiáng)，小劑量即可抑制阿撲嗎啡引起的嘔吐。但不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐。 還可以治療頑固性呃逆。機(jī)理：小劑量阻斷延腦催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體 大劑量則直接抑制嘔吐中樞。 還能抑制呃逆調(diào)節(jié)中樞。22對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，機(jī)體隨環(huán)境溫度變化而升降降溫特點(diǎn)：不但降低發(fā)熱者體溫，還能降低正常人體溫（注意與解熱鎮(zhèn)痛藥比較）23阻斷-受體：使血管擴(kuò)張，血壓下降 （可致體位性低血壓， 只能用NA，不能用AD） 易產(chǎn)生耐受性，副作用多， 不適用于高血壓的治療阻斷M-受體：作用較弱（口干、便秘、 排尿困難等副作用）對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用24對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用催乳素乳房腫大、泌

8、乳FSH、LH延遲排卵催乳素抑制因子促性腺激素生長激素糖皮質(zhì)激素抑制試用于巨人癥25主要腎臟排泄，排泄緩慢，停藥后數(shù)周仍可檢測到其代謝產(chǎn)物口服吸收不規(guī)則，受多因素影響肝臟代謝90與血漿蛋白結(jié)合，高親脂性易透過血腦屏障，腦內(nèi)藥物濃度高吸收分布代謝排泄氯丙嗪體內(nèi)過程血藥濃度個(gè)體差異明顯，堅(jiān)持劑量個(gè)體化26精神分裂癥嘔吐和頑固性呃逆低溫麻醉和人工冬眠氯丙嗪臨床應(yīng)用27精神分裂癥對(duì)急性患者效果顯著，對(duì)慢性療效差對(duì)精神分裂癥主要用于型，對(duì) 型療效差甚至加重病情不能根治，需長期用藥甚至終生治療28嘔吐和頑固性呃逆多種藥物（強(qiáng)心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及各種疾病（尿毒癥、惡性腫瘤）引起的嘔吐。對(duì)頑固性呃逆也有效

9、對(duì)暈動(dòng)癥（暈車、船）所致的嘔吐無效，由前庭刺激引起，應(yīng)用抗組胺藥止嘔29低溫麻醉和人工冬眠提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)2、人工冬眠：冬眠合劑（氯丙嗪，哌替啶，異丙嗪）多用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥體溫基礎(chǔ)代謝組織耗氧量人工冬眠1、低溫麻醉：配合物理降溫30 常見不良反應(yīng)中樞抑制癥狀： 嗜睡、淡漠、無力 M受體阻斷：口干、便秘、眼壓升高受體阻斷：體位性低血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)： 乳房腫大、閉經(jīng)、生長減慢植物神經(jīng)系統(tǒng)： 藥源性精神異常氯丙嗪不良反應(yīng)31急性肌張力障礙帕金森綜合征靜坐不能阻斷DA受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)治療苯海索 (安坦)? 錐體外系反應(yīng)32遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：刻

10、板運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥(遲發(fā)性多動(dòng)癥)DA受體數(shù)目、敏感性 突觸前膜DA釋放 ?氯氮平治療 錐體外系反應(yīng)33 過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒減、再障等 精神異常：興奮、躁動(dòng)、消極、抑郁 驚厥或癲癇：合用抗癲癇藥物34急性中毒反應(yīng)洗胃、對(duì)癥處理、中樞興奮藥氯酯醒、嚴(yán)重者進(jìn)行血透昏睡、血壓下降至休克，心肌損害?；杳灾了馈?5奮乃靜：作用緩和，具有鎮(zhèn)靜作用，心血管、肝臟及造血系統(tǒng)副作用比氯丙嗪輕。三氟拉嗪、氟奮乃靜：二者鎮(zhèn)靜作用弱，具有明顯抗幻覺妄想作用，適用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。硫利達(dá)嗪（甲硫達(dá)嗪）：鎮(zhèn)靜作用明顯，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和等。其他吩噻嗪類藥物36氯普噻噸（chlorproth

11、ixene，泰爾登）其調(diào)整情緒，控制焦慮抑郁的作用強(qiáng)抗幻覺妄想作用弱抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱 臨床適用于帶有強(qiáng)迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精分癥患者以及更年期抑郁癥。二、硫雜蒽類37氟哌啶醇（haloperidol）選擇性阻斷D2樣受體，有很強(qiáng)的抗精神病作用錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高 能明顯控制各種精神運(yùn)動(dòng)興奮作用， 對(duì)慢性癥狀有較好療效。三、丁酰苯類38氟哌利多（droperidol） 作用與氟哌啶醇基本相似。 臨床主要用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)（neuroleptanalgesia）： 與芬太尼配合使用，使病人處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺消失、精神恍惚，對(duì)環(huán)境淡漠。其特點(diǎn)是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)

12、吐、抗休克作用于一體。39四、其他類特點(diǎn)：1. 抗精神病作用強(qiáng)，生效快。2. 選擇性阻斷-中腦邊緣系統(tǒng)D2受體，錐體外系反應(yīng)輕。3. 尚可治療抑郁癥舒必利（sulplride)40特點(diǎn)： 1、生效快，一周內(nèi)見效 2、抗精神病作用強(qiáng)，對(duì)陽性及陰性癥狀均有效 機(jī)制：阻斷5- HT2A和D4受體。協(xié)調(diào)5-HT和DA系統(tǒng)的相互平衡而發(fā)揮治療作用，被稱為5-HT-DA受體拮抗藥。 3、用于遲發(fā)運(yùn)動(dòng)性障礙。 4、幾無錐體外系反應(yīng)，可致粒細(xì)胞減少氯氮平（clozapine)41對(duì)陽性癥狀（幻覺、妄想、思維障礙、敵視、懷疑）和陰性癥狀（反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠、社交退縮、少語）均有效。阻斷D2和-HT2受體，抗精神

13、病作用強(qiáng)用量小，見效快。錐體外系反應(yīng)輕，易被病人接受。治療精神分裂癥的一線藥物利培酮(risperidone，維思通）42 躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affective disorders)，以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。 躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作單相型 躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作雙相型 病因 單胺學(xué)說 可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)第二節(jié) 抗躁狂抑郁癥藥43NA躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多）NA抑郁（情緒低落，言語減少，精神運(yùn)動(dòng) 遲緩，常自責(zé)，甚至自殺）藥物治療學(xué)基礎(chǔ) 按單胺學(xué)說理論凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能抗躁狂癥凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能抗抑郁癥5-HT

14、 （共同基礎(chǔ)）44【藥理作用及機(jī)制】 抗躁狂 : 1.抑制腦內(nèi)NA及DA的釋放，并促進(jìn)其再攝取 2.抑制AC和PLC所介導(dǎo)的反應(yīng)。 3.影響Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影響GS的代謝 【臨床用途】躁狂癥；躁狂抑郁癥抗躁狂藥-碳酸鋰451、常見胃腸道刺激癥狀，乏力，手震顫，口渴多尿，體重增加等。輕者可在用藥過程中自行消失，但手震顫與多尿則不會(huì)消失。重者需減量或停藥。2、過量（2mmol/L）致鋰中毒，應(yīng)監(jiān)測血鋰濃度，至1.6 mmol/L應(yīng)停藥。靜滴生理鹽水可加速鋰的排泄。 【不良反應(yīng)】46抑郁癥以情緒低落為主要癥狀。其病因與發(fā)作類型尚未統(tǒng)一，分類和命名也不一致。抑郁癥的治療應(yīng)采用綜合措施

15、，藥物治療是其中重要部分，但不宜單純依靠藥物，心理治療和環(huán)境改善常起重要作用。 抗 抑 郁 癥 藥47 療效確切，但生效慢（23周）。【作用機(jī)制】 抑制突觸前膜對(duì)NA及5-HT的再攝取，使突觸間隙遞質(zhì)濃度升高，促進(jìn)突觸傳遞功能。米帕明（imipramine，丙咪嗪）（一）三環(huán)類抗抑郁癥藥48【用途】各種抑郁癥：內(nèi)源性抑郁、更年期抑郁、強(qiáng)迫癥治療遺尿癥：兒童焦慮和恐懼癥491、外周抗膽堿反應(yīng)：前列腺肥大、青光眼患者禁用。2、心血管反應(yīng)：可見心率加快，體位性低血壓，劑量過大對(duì)心臟有直接抑制作用，可致心律失常，誘發(fā)心衰、心梗等；高血壓、心臟病患者禁用。3、精神異常反應(yīng)：本品只適用于單相型抑郁癥治療?！静涣挤磻?yīng)及注意】50（二）NA攝取抑制劑主要抑制NA再攝取見效快，副作用小適用于NA缺乏為主的抑郁癥 地昔帕明、馬普替林51（三）5-HT再攝取抑制劑 氟西汀選擇性抑制5-HT再攝取；治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥（神經(jīng)性貪食癥）；療效確切、安全、方便。52合理應(yīng)用的基本原則：根據(jù)患者發(fā)病特點(diǎn)和不同類型選擇藥理作用恰當(dāng)、種類盡可能少的藥物；使用最低有效治療劑量；合適的給藥途徑，維持最短必要療程；爭取最佳治療效果并盡量避免藥物不良反應(yīng)及毒副作用。 精神疾病的治療應(yīng)采用綜合措施，包括藥物治療、心理治療、