營養(yǎng)評定量表PG-SGA完整優(yōu)秀版

1、病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA評分工作表工作表-1 體重丟失的評分評分使用1月體重數(shù)據(jù)，若無此數(shù)據(jù)則使用 6月體重數(shù)據(jù).使用以下分數(shù)積分，若過去2周內有體重丟失則額外增加 1分.1月內體重丟失分數(shù)6月內體重丟失10%或更大420%或更大59.9%31019.9%34.9%269.9%22.9%125.9%01.9%001.9%評分（Box 1 ）工作表-2疾病和年齡的評分標準分類分數(shù)cancer1AIDS1肺，莊或心臟惡病質1褥瘡、開放性傷口或痿1創(chuàng)傷1年齡

2、 65歲1評分（Box 5 ）工作表-3 代謝應激狀態(tài)的評分應激狀態(tài)無（0）輕度（1）中度（2）高度（3）發(fā)熱無37.238.3 C38.338.8 C38.8 C發(fā)熱持續(xù)時間無72hrs糖皮質激素用量無（強的松/d）9 迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當?shù)臓I養(yǎng)支持FIM評定量表姓名性別年齡診斷住院號一_一_日期/得分 項目-/I自理 活動1進食2梳洗修飾3洗澡4穿上身衣5穿卜身衣6如廁n 括約肌 控制7排尿管理8排便管理m轉移9床椅間轉移10轉移至廁所11轉移至浴盆或淋浴室W行進12步行/輪椅13上下樓梯V交流14理解15表達VI社會 認知16社會交往17解決問題18記憶合計檢查者FIM的評分

3、標準無需幫助7分:完全獨立不需要考慮安全問題在合理的時間內完成不需修改、使用輔助用具6分：有條件的獨立需考慮安全保證問題需要比正常長的時間需用輔助具需他人幫助：依賴有條件的依賴：患者付出50%的努力，根據(jù)所需的輔助水平評出 5, 4, 3分5分：監(jiān)護或準備需要幫助者，但不必給予身體接觸的幫助需要幫助者做準備工作需要幫助者的督促，提示4分：最小量接觸性輔助所需要的幫助不屬于輕觸自己付出的努力75%3分：中量輔助所需要的輔助輕觸自己付出50%75%的努力完全依賴：患者付出的努力 50%,需要最大量的和完全的輔助，或者活動不能進行，根據(jù)所需輔助水平，評出 2分和1分2分：最大量輔助或者付出的努力 5

4、0%,但至少有25%1分：完全輔助或者付出的努力 25%,或活動根本不能進行分級：126分：完全獨立108125分：基本上獨立90107分：極輕度依賴或有條件的獨立7289分：輕度依賴5471分：中度依賴3653分：重度依賴1935分：極重度依賴18分：完全依賴項目分數(shù)內容初期評定/ /中期評定/ /末期評定/ /一、進食1050自己在合理的時間內 （約10秒鐘吃一口）可用筷子取 食眼前的食物。若需輔具時，應會自行穿脫。需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。依賴。二、轉移151050自理。需要少量幫助（1人）或語言指導需兩人或1個強壯、動作嫻熟的人幫助。完全依賴別人。三、修飾50可獨立完

5、成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。 需要別人幫忙。四、上廁所1050可自行進出廁所，不會弄臟衣物，并能穿好衣服。使 用便盆者，可自行清理便盆。需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生余氏。使 用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。需他人幫忙。五、洗澡50可獨立完成（不論是盆浴或淋?。?。 需別人幫忙。八、們走（平地45ni）151050使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺以上。雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。需別人幫忙。七、上下樓梯1050可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖） 需要稍微幫忙或口頭指導。無法上下樓梯。八、穿脫衣服1050可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。需別人幫忙。九、大便控制1050能控制。偶爾失禁（每周v 1次）。失禁或昏迷。十、小便控制1050能控制。偶爾失禁（每周V 1次）或尿急（無法等待便盆或無 法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。失禁、昏迷或需要他人導尿