婦產(chǎn)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告（子宮破裂病例分析）

1、 婦產(chǎn)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日子宮破裂病例分析子宮破裂是產(chǎn)科罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母胎生命。隨著子宮手術(shù)史的增多，子宮破裂的發(fā)生率也隨之增高。但仍有近一半的子宮破裂發(fā)生在無瘢痕子宮，而且往往并非單一因素所致。胎盤異常種植、子宮壁隱匿或微小缺陷合并感染、外力刺激均可誘發(fā)子宮破裂。胎盤異常種植是導(dǎo)致子宮破裂的重要原因之一，根據(jù)種植的深淺可分為粘連性胎盤、植人性胎盤和穿透性胎盤。植入性胎盤是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，但尚未穿透子宮漿膜層，絨毛可侵襲子宮任何位置，尤其是子宮瘢痕處。本文所報道病例極其罕見，在無瘢痕子

2、宮妊娠中期突發(fā)子宮破裂且術(shù)后1年半妊娠再次發(fā)生子宮破裂，以下就其具體發(fā)生、發(fā)展過程和預(yù)后進(jìn)行闡述，并結(jié)合既往文獻(xiàn)對可能誘因進(jìn)行分析。1臨床資料患者女，30歲，孕3產(chǎn)0因“孕20周下腹疼痛lh”于2016年3月17日收治人中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心(我中心)。既往因個人原因放棄妊娠行刮宮術(shù)1次，并有一次宮外孕開腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)病史。孕期偶有性生活，腹痛前一天有一次性生活。疼痛為持續(xù)性，無放射痛，無明顯進(jìn)行性加重，無惡心、嘔吐，無陰道出血及發(fā)熱。入院查體：血壓10060mmHg(1mmHg=0133kPa)，脈搏96次min，面容較痛苦眼瞼結(jié)膜及口唇略蒼白，心肺未聞及明顯異常，下腹壓痛，無

3、明顯反跳痛及肌緊張，宮底位于臍下一指，可及宮縮，強(qiáng)度較弱，胎心132次min。婦科檢查時未見陰道內(nèi)及宮頸口處有血跡，宮頸管消失50，宮口未開。給予硫酸鎂解痙治療。入院后逐漸出現(xiàn)惡心、頭暈，2h后患者出現(xiàn)面色蒼白、周身濕冷、暈厥等，立即停硫酸鎂同時給予乳酸鈉林格液，血壓6836mmHg，心率120次min。急查血常規(guī)：白細(xì)胞2233109L，血紅蛋白76L，紅細(xì)胞壓積225，血小板計數(shù)328109，L；凝血功能：纖維蛋白原定量325gL；D一二聚體：81493ngmL；肝l腎功能：總蛋白481g，L，白蛋白237L。急診腹部B型超聲(B超)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量游離液體，胎心變慢。遂行急診手術(shù)。人手術(shù)室

4、后胎心t肖失，腹腔穿刺為不凝血，考慮腹腔內(nèi)出血。由于出血部位不明確，首先臍部進(jìn)腹腔鏡查找出血部位，見腹腔內(nèi)大量新鮮血液及血凝塊，下腹腔正中略偏左側(cè)有一活動性出血，呈“噴涌”狀，立即開腹，并積極聯(lián)系血庫輸注懸浮紅細(xì)胞及血漿，進(jìn)入腹腔后吸清除積血和凝血塊于宮底部可見外突的胎膜及其內(nèi)的羊水和胎兒，宮底部可見長約10cm裂口(見圖1)，取出妊娠囊、胎兒及胎盤組織，見胎盤欠完整，子宮底部破裂處肌層糟脆，局部呈藍(lán)紫色不除外胎盤植入，此時出血共約4800mL?？紤]患者年輕、有生育要求，且患者家屬強(qiáng)烈要求保留子宮，雖然出血較多，但決定在輸血同時行子宮修補(bǔ)術(shù)。因創(chuàng)面及縫合部位有活動性出血，行BLvnch縫合。術(shù)

5、中急查血常規(guī)：白細(xì)胞17109幾，血紅蛋白78L紅細(xì)胞壓積213，血小板計數(shù)56109L；凝血功能：纖維蛋白原定量096g，凝血酶原時間活動度42；肝腎功能：總蛋白214gL，白蛋白11gL。術(shù)中、術(shù)后共輸入懸浮紅細(xì)胞2200mL、冰凍血漿720mL和冷沉淀10單位。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICu)觀察治療3d，隨后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后將胎盤、羊膜及修剪的部分子宮壁送病理，病理可見絨毛侵襲入子宮肌壁(見圖2)。明確診斷：胎盤植入。病理還提示局部感染，由于病理結(jié)果回報時患者已m院，未行感染相關(guān)指標(biāo)檢查。術(shù)后5d復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞64l109，L，血紅蛋白110L，紅細(xì)胞壓積330，血小板計數(shù)24510

6、VL；凝血功能：纖維蛋白原定量507gL，凝血酶原時間活動度112，部分凝血活酶時間346s，凝血酶原時間123s；肝腎功能：總蛋白602L，白蛋白329gL。術(shù)后6d出院。術(shù)后10d拆線，傷口愈合良好。出院1個月復(fù)查B超提示子宮傷口愈合良好。隨訪過程中因患者更換聯(lián)系方式，隨訪半年后失聯(lián)?；颊哂?年半后再次妊娠，孕30周(2018年1月20日)于我中心門診就診，因合并前置胎盤及妊娠期糖尿病，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院繼續(xù)產(chǎn)檢。孕31朽周時再次發(fā)生腹痛，于外院就診，因B超提示左官底肌層連續(xù)性中斷，考慮子宮破裂，行急診手術(shù)娩出一活嬰。術(shù)中診斷：中央型前置胎盤、子宮破裂(官底部)、胎盤粘連、產(chǎn)后出血。術(shù)中出血

7、2300mL，輸注懸浮紅細(xì)胞1200mL、冰凍血漿400mL，術(shù)后恢復(fù)良好出院。2討論21子宮破裂的原因子宮破裂為產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率低。Sun等報道子宮破裂發(fā)生率為0012，絕大部分發(fā)生在分娩過程中。無剖宮產(chǎn)史者子宮破裂發(fā)生率為0006，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生子宮破裂風(fēng)險約為1。隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，子宮破裂風(fēng)險越來越高。而近年來，產(chǎn)科臨床中發(fā)現(xiàn)子宮破裂的發(fā)生不只局限于有剖宮產(chǎn)史的女性。隨著宮腹腔鏡等婦科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、孕產(chǎn)婦年齡不斷增大以及女性在妊娠前接受子宮手術(shù)或子宮侵入性操作的增多，導(dǎo)致子宮“瘢痕”呈現(xiàn)多樣化的表現(xiàn)。據(jù)報道，宮頸擴(kuò)張術(shù)及刮宮術(shù)造成子宮穿孑L幾率為198一。也有研究報道

8、，導(dǎo)致子宮損傷的原因有剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮創(chuàng)傷、負(fù)壓吸引術(shù)、子宮內(nèi)膜炎或Ashernlan綜合征等閻。Sun等發(fā)現(xiàn)在孕24周之前發(fā)生子宮破裂的病例中，13為先天性子宮發(fā)育異常，1，3為胎盤異常種植，13無明確的危險因素。胎盤異常種植通常在子宮受損部位發(fā)展，偶爾在剛進(jìn)入妊娠中期時表現(xiàn)就很明顯嗍。穿透性胎盤植入導(dǎo)致的自發(fā)性子宮破裂發(fā)生率僅1500叩。Breen等圈研究報道胎盤植入的發(fā)生與子宮蛻膜的屏障功能缺損及胎盤小葉過度侵入子宮肌層有關(guān)，造成胎盤植入的危險因素包括孕婦年齡逐漸增高、多產(chǎn)、刮宮術(shù)、醫(yī)源性子宮穿孔、人工剝離胎盤、子宮肌瘤剝除術(shù)及官腔鏡電切術(shù)。胎盤異常種植可能引起妊娠期嚴(yán)重的急性出血。Xi

9、a等報道1例22孕周孕婦發(fā)生子宮破裂，原因是胎盤異常植入導(dǎo)致子宮穿孔。Pie哪ski等報道1例無瘢痕子宮的患者在妊娠中期發(fā)生穿透性胎盤植入并子宮破裂，無任何并發(fā)癥，既往順產(chǎn)4次。子宮內(nèi)膜或子宮壁損傷的隱形“瘢痕”很容易被忽視，也是導(dǎo)致胎盤異常種植的主要原因，胎盤異常種植進(jìn)展到一定程度，伴或不伴有誘發(fā)因素，均可造成子宮破裂。結(jié)合文獻(xiàn)分析本病例發(fā)生子宮破裂的原因，患者具有多個潛在的危險因素，有流產(chǎn)刮宮史，有胎盤植入及子宮局部感染的情況，而腹痛前的性行為可能是子宮破裂的誘發(fā)因素。子宮破裂的原因不僅是單一因素導(dǎo)致，可能是多個危險因素共同作用的結(jié)果。因此，在臨床工作中應(yīng)將有子宮手術(shù)史的女性均視為發(fā)生子宮

10、破裂的高危人群，在產(chǎn)前檢查中提高警惕性，充分并詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，要綜合分析患者病情，勤觀察、多思考，摒棄固化思維模式，用最少、最恰當(dāng)?shù)妮o助檢查提高診斷效率及診斷的準(zhǔn)確性。術(shù)后做好宣教工作，充分告知近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及注意事項，尤其是有生育要求患者，告知其避孕時限及避孕方式，以及妊娠后要向產(chǎn)檢醫(yī)生告知本次妊娠的情況，警惕再次子宮破裂的可能性。22子宮破裂的表現(xiàn)及診斷由于發(fā)病原因不同，子宮破裂的臨床表現(xiàn)不一，與孕產(chǎn)婦子宮缺陷的種類及復(fù)雜性、破裂程度等因素有關(guān)。Hofmeyr等研究表明，81的子宮破裂患者在分娩前出現(xiàn)胎兒窘迫、出血或腹痛的癥狀。由于子宮的增大，血液對腹膜的刺激相對較小，腹

11、膜刺激征程度可能不明顯，與實際出血量不相符。敏感度最高的為胎心的異常變化，約為66。76，一半以上的子宮破裂患者同時出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常和嚴(yán)重的腹痛。本例患者雖未行胎心監(jiān)護(hù)，但隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)胎心心動過緩甚至胎心消失，但患者的低血容量休克癥狀相對腹痛更明顯。而且研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率在無瘢痕子宮破裂者中明顯高于瘢痕子宮破裂者，可能是因為無瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂的可能性常被忽視。因此，妊娠早、中期的子宮破裂診斷相對閑難，盡早發(fā)現(xiàn)胎盤異常種植也成為預(yù)防子宮破裂的另一手段。有研究者認(rèn)為甲胎蛋白或肌酐激酶的升高可能提示胎盤異常附著或異常種植，但也有學(xué)者認(rèn)為，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，

12、胎盤的異常附著或異常種植通過超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)得更早、更明確。在妊娠早期及中期，出現(xiàn)腹痛的患者在不能完全排除子宮破裂的可能時，應(yīng)密切觀察其生命體征變化，尤其是有子宮手術(shù)史或多次分娩史者，應(yīng)行腹部超聲檢查，對于B超也難明確診斷的病例，應(yīng)及時行磁共振成像(MRI)檢查。MRI因?qū)μ喊踩也皇芙馄饰恢酶淖兊挠绊懙葍?yōu)勢，在診斷妊娠期腹痛方面較B超更可靠，在急性闌尾炎、附件扭轉(zhuǎn)、胎盤植入及異位妊娠等方面均有較高敏感性，故在急腹癥的診斷上明顯優(yōu)于超聲檢查。本例患者為妊娠中期子宮破裂，腹腔出血多，危及生命。關(guān)鍵在于盡早診斷并治療，但目前尚無既敏感又特異的檢查或指標(biāo)能盡早明確診斷，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問病史并認(rèn)

13、真做好體格檢查，綜合分析患者病情及動態(tài)觀察病情變化。子宮破裂不是在分娩時才會發(fā)生，任何時期都可能發(fā)生，尤其是既往有子宮手術(shù)史或子宮侵入性操作史的患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險會增加。在處理腹痛的孕婦時都要考慮子宮破裂的可能，做排除診斷。23子宮破裂的處理及預(yù)后子宮破裂是最嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，通常需要急診開腹手術(shù)并行子宮切除舊。但目前臨床對子宮破裂者術(shù)中子宮的處理尚缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。子宮破裂的治療包括保守手術(shù)治療和子宮切除，主要根據(jù)失血量及血液動力學(xué)狀態(tài)決定具體治療方案。保守手術(shù)治療包括取出胚胎及其附屬物后行子宮修復(fù)，在實際處理過程中應(yīng)綜合考慮患者的生命體征、生育要求、術(shù)者手術(shù)技術(shù)和子宮損傷程度。子宮

14、破裂的預(yù)后取決于臨床診斷和處理的時間、子宮破裂的位置和程度及發(fā)生破裂時的孕周。由于臨床醫(yī)生對子宮破裂的警惕性不高，而且忽略了可能存在的子宮創(chuàng)傷，在本例患者人院2h后才診斷，雖然腹腔出血較多，但及時止血并輸血，為患者保留子宮及生育能力起到關(guān)鍵作用。由于瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂風(fēng)險高，且瘢痕子宮是造成子宮破裂的最常見原因，其中包括特殊“瘢痕”。為了積極預(yù)防子宮破裂或胎盤植入的發(fā)生，應(yīng)在保障母兒安全的前提下，努力降低初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率；應(yīng)在滿足患者治病需求的前提下，盡可能減少有生育要求患者不必要的子宮手術(shù)及操作；應(yīng)做好性教育及安全避孕措施的宣教，減少不必要的流產(chǎn)發(fā)生；提高臨床醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各項操作技

15、巧的訓(xùn)練，并針對不同手術(shù)操作對患者做好宣教及妊娠指導(dǎo)工作；對于已妊娠的患者，充分了解其子宮手術(shù)或操作病史，全面評估胎盤植人和子宮破裂風(fēng)險，提供必要的孕期指導(dǎo)；對于高度可疑或明確存在胎盤植入的患者，需加強(qiáng)孕期檢查，并針對不同病情細(xì)化孕期指導(dǎo)；對于急腹癥患者，要嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆，選擇合適的手術(shù)時機(jī)，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率。本例患者進(jìn)入手術(shù)室時仍不能明確出血部位，且胚胎已死亡，因此試圖用腹腔鏡介入先查找出血部位，再決定手術(shù)切口及手術(shù)人員。此方法是否可取，在今后的工作中尤其對待腹腔內(nèi)大出血患者是否可繼續(xù)采用此方法有待進(jìn)一步探討。在明確是子宮破裂導(dǎo)致的大出血后，又考慮患者有強(qiáng)烈