創(chuàng)傷性休克篇

1、關于創(chuàng)傷性休克篇第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月目的學習此章，學員應做到： 掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時診斷創(chuàng)傷性休克。 掌握創(chuàng)傷性休克的初步處理。 掌握創(chuàng)傷性休克的再評估及監(jiān)測手段。 掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問題。 第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀 創(chuàng)傷始終是困擾人類醫(yī)學的基本問題之一。據資料顯示，我國每年死于創(chuàng)傷的總人數達70萬人，傷者達數百萬人，創(chuàng)傷已成為我國人口的第四位死因。 第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。 第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第一個死

2、亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰 因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關鍵和決定因素第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性休克的定義 休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反應延長的病理、生理狀態(tài)?，F(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基本原因，以組織細胞內廣泛而嚴重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。 第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月分類 引起組織缺血并形成休克分類的基礎要素為：血管內液體容量 ，攜氧能力 ，肺氧攝取 ，心功能 ；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷， 中樞損傷,組織代謝衰竭（

3、膿毒癥） 創(chuàng)傷性休克失血性 心源性 神經源性 阻塞性 分布性第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 機體對休克的反應 1 分子水平 缺血細胞產生乳酸 、自由基 、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細胞。 2 細胞水平 吸收了組織間液，身體對失血的反應是細胞水腫引起“無再流”（No reflow）現(xiàn)象， 這些缺血細胞會產生大量細胞因子，在分子水平影響休克進程。 第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月器官系統(tǒng)對創(chuàng)傷性休克的反應 （1）神經內分泌系統(tǒng)：對休克的最早受刺激的部位是CNS （2）腎和腎上腺：是休克時神經內分泌改變的最初反應器 （3）心臟：通過調節(jié)心率，使排出血量增

4、加， （4）肺：MOSF的首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于“無再流”發(fā)生， 細胞調亡，腸細胞的死亡腸屏障功能損害細菌移位膿毒癥。 （6）肝： 休克恢復期最易發(fā)生再灌注損傷的器官 。 第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷性休克分期 A早期休克：氧釋放輕度下降、由心血 管系統(tǒng)代償； B 失代償休克： 氧釋放缺乏加速； C失代償休克恢復：氧債修復，高動力 期； D亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復，發(fā)生致死性MOSF； E急性不可逆性休克： 血流動力學不能控制，心血管虛脫。 第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷性休克的診斷 患者之最初評估

5、（1）判斷休克的存在 * 大多數循環(huán)休克較易發(fā)現(xiàn)，因其伴隨血流動力學（血壓）的不穩(wěn)定。表現(xiàn)有皮膚、腎臟及中樞神經系統(tǒng)灌注不足的表現(xiàn)。這主要包括心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來進行代償期休克的診斷。 任何創(chuàng)傷患者若表現(xiàn)出皮膚發(fā)涼、心動過速及呼吸加速就表明已經處于休克狀態(tài)。 第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）休克病因的臨床鑒別 創(chuàng)傷性休克 ：出血性和非出血性休克。（ 膈肌平面以上受傷患者出現(xiàn)的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。） 對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和仔細的體格檢查，選擇性的進一步輔助檢查， 第十二張

6、，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 失血性休克 為創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占80%多，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。 第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 非失血性休克 * 心源性休克 :心臟挫傷性、心臟壓塞、空 氣栓塞 * 阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞 * 神經源性休克：單純顱內損傷并不引起休克。脊髓損傷使交感神經功能喪失。注意：單純神經源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。 * 感染性休克分布性休克 第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷失血性休克 * 失血的定義：失血指循環(huán)血量的急性丟失（血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L） 第十

7、五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月失血的直接反應 A失血性休克分為四級 級：失血量達血容量的15%，BP和HR正常，較度不安； 級：失血量達血容量的30%，心動過速，BP可正常，呼收次數增加，尿量減少，不安 級：失血量達血容量的40%，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安和意識模糊 級：失血量40%，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿和昏睡 第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月B 傷口大小與出血量的估計：分類 大?。ㄈ^）百分比 估計失血量小傷口 1 20 900中傷口 13 2035 10001500大傷口 35 3040 10001800特大傷口5 4050 18002000

8、 第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月C 各部位骨折失血量評估損傷部位 失血量（ml）骨盆骨折 15002000一側骼骨骨折 500-1000一側股骨骨折 800-1200一側脛骨骨折 350-500一側肱骨骨折 200-500一側尺橈骨骨折 300一根肋骨骨折 100-150 第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月D 血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現(xiàn)為依據） 級 級 級 級失血量（ml） 750 750-1500 15002000 2000失血比例 15 15-30 30-40 40脈率 100 100 120 140血壓 正常 正常 下降 下降脈壓 正常或增加 下降

9、 下降 下降呼吸頻率 14-20 20-30 30-40 35尿量 30 20-30 5-15 無尿輸液原則 晶體 晶體 晶體 血液 晶體血液CNS 輕度焦慮 中度焦慮 焦慮迷惑 迷惑昏睡代表70kg男性3：1輸液，這一原理性根據經驗認為失血性休克每100ml失血需補充300ml電解質液 第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 失血性休克的初步處理 休克的基本治療原則是止血和輸液 第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）物理檢查 包括“ABBCS”的評估，基礎水平的記錄 。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。 1、氣道和呼吸 2、循環(huán)（出血的控制 ） 3、功能喪失（神經系

10、統(tǒng)檢查） 4、暴露（完整的體查） 5、胃擴張（減壓） 6、留置尿管: 第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）血管通路血管通路應迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號)的外周靜脈插管。 一旦血管通路建立，就應留取血液標本進行交叉配血、必要的實驗室檢查、毒物分析 和育齡婦女的妊娠試驗。此時還應同時行動脈血氣分析。第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tionsFluid The

11、rapy第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (三)最初的液體治療 最初液體灌注應用等張電解質溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。 最初的液體補充應盡可能的迅速，成人通常劑量為12L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應注意患者的反應。第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 粗糙的計算方法就是每丟失lml血液就需要補充3ml晶體液，以補償血漿滲入間質或細胞間隙的量。 對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內出血的休克患者，補液時應注意補充液體的量，應將血壓維持在一個較低的水平，防止加重出血。 第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月目前臨床上使用的液體

12、主要有以下幾種： 晶體液（等張電解質液、高張電解質液、乳酸林格液） 膠體液（內源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿） 血液（全血、血漿、洗滌紅細胞） 復蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾病傳播的液體，專門用于急救復蘇。目前正在研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運用于臨床。 第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。 如：1、及時制止體外大出血；2、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當應用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。 需強調，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內大出

13、血，確定性止血一般需行開胸或開腹手術處理。但有時可遇到緊急手術與存在的休克有矛盾， 有時需采取邊抗休克，邊行急癥手術處理。第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 液體再灌注和器官灌注的評估 (一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復正常提示灌注水平逐漸接近正常. (二) 尿量 (三) 酸堿平衡 （四）胃腸膜PH （五）各種生化指標的監(jiān)測 第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 對休克治療的短期目標 參數 短期目標 收縮壓 80-100 心率 120 動脈血Ph 7.2 Hct 25 血清乳酸 6 尿 1.5ml/kg/h 第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗

14、休克治療的長期目標 參數 長期目標 SBP 100 HR 100 動脈血PH 正常 HCT 20 血清乳酸 正常 尿 3.0 肺動脈鍥壓mmHg 18 心臟指數 3 氧耗ml/min/m2 150 胃腸膜PH 正常 堿缺血 正常 第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據最初液體治療的反應決定進一步治療 患者接受最初補液治療后的療效對后續(xù)治療方案的確定十分關鍵 .因為療效的觀察有利于確定哪些患者實際出血量大于估計量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術控制可能存在的內出血。第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月最初補充液體后的療效 迅速起效 暫時有效 無效生命體征

15、恢復正常 短暫 后異常 一直異常估計失血量 少量 中量和繼續(xù) 嚴重 需晶體液的量 少 多 多需要血液 少 中量或大量 立即備血 血型和交叉配血 同型 急診免除是否需外科手術 可能需要 多半需要 幾乎均要 成年人給予2000ml乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液。 第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 休克診斷和治療中需要特別注意的問題 (一)正確認識心排出量與血壓 (二)年齡 隨年齡的增長心血管系統(tǒng)對交感神經的反應能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機體兒茶酚胺受體反應力的缺失。心臟的順應性隨年齡增長而下降。許多老年患者由于應用慢性利尿劑或輕微的營養(yǎng)不良導致本身已

16、經存在低血容量 第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)運動員 此類患者平時的體能訓練使得心血管動力學發(fā)生改變。他們代償失血的能力很強，通常低血容量甚至顯著血液丟失的臨床表現(xiàn)可不明顯。 (四)孕婦 懷孕婦女需要丟失更多量的血液才出現(xiàn)明確的灌注異常，而胎兒可能己經出現(xiàn)了灌注下降。 第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (五)用藥情況 -受體阻滯劑和鈣離子受體桔抗劑 、胰島素 、慢性利尿劑、非甾體抗炎藥的應用(六)低體溫 失血性休克合并低體溫的患者對輸血及液體灌注的反應差，并且經常發(fā)生凝血病。(七)安裝起搏器的患者 心排出量直接與心率相關，所以安裝心臟起搏器的患者并不能期

17、待其對失血作出反應。 第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 再次評估患者療效和避免并發(fā)癥的發(fā)生 失血性休克最常見的并發(fā)癥是補充液體量不足。適當的進一步治療既可以保證器官灌注又可以最大程度避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。 (一)繼續(xù)失血 不明顯的失血通常是患者對液體治療反應欠佳最常見的原因。這些患者一般是包括在前面所述療效短暫的分組中。應積極尋找休克的原因，此時則需要緊急的外科手術干預。第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)輸液過量和CVP的監(jiān)測 最初的評估和治療后，應該仔細監(jiān)測患者，使輸液過多的危險性降至最小。謹記，治療的目的是保證器官灌注和充足的組織氧合，這主要是通過適當的尿量、中樞神經系統(tǒng)功能、皮膚顏色和脈率和血壓恢復正常來確定。