外科學(xué)教學(xué)課件胰腺疾病

1、胰腺疾病Diseases of the Pancreas目 錄胰腺的基本情況急性胰腺炎的診斷與治療胰腺癌的診斷與治療2歷史最早由Eristratos (310250 BC )提及由Rufus of Ephesus (c.100 AD). 命名為 pancreas (Greek pan: all, kreas: flesh or meat) Wirsung：1642年主胰管Vater： 1720壺腹Santorini：1734年副胰管胚胎發(fā)育孕5th 周, 形成腹胰和背胰（forms the body ）十二指腸旋轉(zhuǎn)形成C-loop, 腹胰和遠(yuǎn)端膽管順時針旋轉(zhuǎn) 并入十二指腸的內(nèi)側(cè)部孕7th周,

2、二胰芽融合，在90%的個體中，管道系統(tǒng)也合并 胰腺的解剖位置位于胃和小網(wǎng)膜的后方，位于相當(dāng)于第二腰椎水平的腹膜后間隙下腔靜脈、腹主動脈、脾靜脈和左腎上腺的前方分區(qū)頭/鉤突、頸（腸系膜上靜脈的左緣的右側(cè)）、體（腸系膜上靜脈的左緣與腹主動脈左緣）、尾（腹主動脈左緣與脾門之間）解剖學(xué)比鄰關(guān)系解剖學(xué)動脈血供主要來自腹腔干和腸系膜上動脈體尾 : 脾動脈分枝 頭和鉤突 : 來自肝/胃十二指腸動脈和腸系膜上動脈第一分枝的吻合弓靜脈回流Venous drainage is to the splenic, superior mesenteric, and portal veins 胰腺的淋巴回流胰上、下淋巴結(jié)群

3、脾淋巴結(jié)群腹腔干淋巴結(jié)群生理學(xué)外分泌功能消化酶水碳酸氫鈉內(nèi)分泌功能胰島素內(nèi)分泌功能胰島是細(xì)胞團主要位于胰體尾由各種內(nèi)分泌細(xì)胞組成有自己獨特的內(nèi)環(huán)境分離獲得的胰島一 急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀 急性胰腺炎（）是臨床常見急癥，尤其重度急性胰腺炎起病兇險、病死率高。的救治是一個需要多學(xué)科參與的綜合治療過程，近年來我國頒布了內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)以及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的診治指南，對規(guī)范的臨床救治起到了重要作用。但目前還存在救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時機不明確、并發(fā)癥處理不完善的問題12 2015年，中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制訂國內(nèi)首個多學(xué)科（）診治共識意見（草案）

4、，旨在對的救治開展多學(xué)科指導(dǎo)，充分體現(xiàn)救治的多學(xué)科協(xié)作理念，最終提高的救治成功率13急性胰腺炎的分類和診斷14（一）急性胰腺炎的分類按照最新的分類標(biāo)準(zhǔn)15（二）病情嚴(yán)重程度的判斷癥狀和體征實驗室檢查影像學(xué)檢查AP嚴(yán)重度評分161.癥狀和體征17Grey-Turner 征Cullen 征SAP的特征性體征2.實驗室檢查193.影像學(xué)檢查胰腺CT掃描是診斷并判斷AP嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)方法發(fā)病12h內(nèi)：急診患者完成CT平掃，可以評估胰腺炎癥的滲出范圍，同時亦可鑒別其他急腹癥。建議發(fā)病72h內(nèi)：增強CT檢查可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍20B 超發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺

5、組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能作出準(zhǔn)確判斷CT推薦CT增強掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法必要時行增強CT或動態(tài)增強CT檢查根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分為AE級AC級：臨床上為MAPDE級：臨床上為SAPCT分級A級：正常胰腺B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫胰腺腫大胰周滲出MAPSAP胰腺假性囊腫壞死性胰腺炎4.嚴(yán)重度評分判斷AP嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)較多，可根據(jù)臨床需要選用 如：APACH

6、EA 評分；BISAP評分；MCTSI評分等28MDT 建議首診醫(yī)師對于病情嚴(yán)重程度的判斷，尤其是SAP的早期識別非常重要盡快完成各項實驗室檢查和胰腺CT平掃建立多學(xué)科協(xié)調(diào)、會診和轉(zhuǎn)科機制SAP患者，不具備ICU條件的單位，建議盡快完成轉(zhuǎn)院治療29急性胰腺炎的分期治療30（一）輕癥急性胰腺炎的分期治療 MAP通常在周內(nèi)恢復(fù)，CT顯示胰周滲出不多，無臟器衰竭，亦無局部或全身并發(fā)癥，預(yù)后較好MAP分期治療急性期治療：重點在緩解癥狀、阻止病情加重等方面恢復(fù)期治療：重點應(yīng)放在尋找病因、防止復(fù)發(fā)等方面31（1）急性期治療3233MDT建議 MAP的急性期治療應(yīng)采取藥物治療為主的基礎(chǔ)治療，可由首診醫(yī)師完成

7、，基本不需要多學(xué)科的干預(yù) 34（2）恢復(fù)期治療膽源性胰腺炎：MRCP，超聲內(nèi)鏡(EUS)有助于發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并急性膽管炎AP患者應(yīng)在入院24 72內(nèi)行ERCP治療膽源性MAP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防AP復(fù)發(fā)膽源性MSAP或SAP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實施35酒精性胰腺炎：建議補充維生素和礦物質(zhì)，包括靜脈補充復(fù)合維生素、葉酸等。勸患者戒酒，并給予健康指導(dǎo)高脂血癥性胰腺炎：三酰甘油的代謝產(chǎn)物會加重炎癥反應(yīng)，因此需要盡快將三酰甘油降至5.65mmolL以下。對于重度高脂血癥可用低分子肝素5000IU每日次或每12皮下注射次，增加脂蛋白酶活性，加速

8、乳糜微粒降解；必要時可采用血脂吸附和血漿置換療法迅速有效降低血漿三酰甘油濃度36ERCP術(shù)后胰腺炎：在高危患者當(dāng)中，使用胰管支架、術(shù)前或術(shù)后給予非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑納肛可以預(yù)防PEP。近期我國一項大樣本量多中心隨機對照研究證實生長抑素也有明確的預(yù)防作用37MDT建議 膽源性胰腺炎需要膽道引流時部分患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流、ERCP或外科手術(shù)膽囊切除術(shù)的實施需要建立通暢的外科會診制度，避免患者在恢復(fù)期等待膽囊手術(shù)期間AP復(fù)發(fā)38（二）中度重癥急性胰腺炎的分期治療 MASP 可伴有SIRS、感染等全身并發(fā)癥，亦可表現(xiàn)為急性液體積聚、假性囊腫、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并發(fā)癥。因此，MAS

9、P 的治療重點是有效控制炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥39MSAP分期治療急性期治療：發(fā)病一周左右，以SIRS為主要表現(xiàn)。重點在加強監(jiān)護、對抗炎癥反應(yīng)，另需密切注意MASP向ASP 演變的跡象恢復(fù)期治療：發(fā)病2周以后，以胰周液體或壞死物積聚為主要表現(xiàn)。重點是腸道功能維護和感染的防治（二）中度重癥急性胰腺炎的分期治療40（1）急性期治療除采用MAP的基礎(chǔ)治療措施之外，還可采取一下措施：414243MDT 建議 MSAP的急性期治療是以對抗炎癥反應(yīng)為主的基礎(chǔ)治療，需要適時采取多學(xué)科干預(yù)措施，如補液管理可能需要ICU醫(yī)師的指導(dǎo)，中醫(yī)藥的使用可有效緩解胰腺炎癥，營養(yǎng)支持可在營養(yǎng)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下完成44（2）恢復(fù)

10、期治療腸道功能維護：及早給予促腸道動力藥物谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)酌情給予益生菌類藥物45感染預(yù)防：MSAP的胰周液體積聚是否會合并感染很難預(yù)測，可能和急性期腸道的缺氧、細(xì)菌易位有關(guān)，且胰周積液范圍越大越容易感染對于MSAP 患者合理使用抗生素避免抗生素使用等級過高、時間過長導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)46感染治療：一旦MSAP患者出現(xiàn)持續(xù)高熱血白細(xì)胞計數(shù)顯著升高等跡象，應(yīng)高度懷疑血源性感染或胰周感染合并的膿毒血癥。 膿毒血癥可引起感染性休克，必須采取積極措施加以干預(yù)4748胰酶替代治療：研究數(shù)據(jù)顯示，在中度重癥以上 恢復(fù)期 周時，幾乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足（PEI

11、），MSAP患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時可早期補充胰酶，可有效治療PEI，提高患者生活質(zhì)量49MDT建議 MSAP的恢復(fù)期治療是以非手術(shù)治療為主的綜合治療，出現(xiàn)感染時需與胰腺外科醫(yī)師密切配合，嚴(yán)密觀察病情變化，及時采取有效干預(yù)以防錯過最佳手術(shù)時機50（三）重癥急性胰腺炎的分期治療 SAP起病兇險，病程最長，亦可分為急性期和恢復(fù)期?；謴?fù)期處理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有臟器功能衰竭，最易受累的臟器依次是循環(huán)、呼吸和腎臟，因此治療的重點是針對上述臟器功能的維護，還需注意腹腔高壓的處理。SAP急性期除采用針對MAP和MSAP的基礎(chǔ)治療之外，還需采取下列措施51早期液體復(fù)蘇：SAP一經(jīng)診斷應(yīng)立即進

12、行液體復(fù)蘇。通常建議第一個24輸注的液體總量占發(fā)病72輸液總量的33.3%。輸液種類：膠體、平衡液或0.9%NaCl。液體復(fù)蘇的目標(biāo)為患者平均動脈壓6585mmHg，心率120次min，血乳酸顯著下降，尿量 mlkg-1-1，HCT下降到30%35%。SIRS 消失也是液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志52呼吸功能支持：SAP發(fā)生急性肺損傷時可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。當(dāng)進展至ARDS時，可予以有創(chuàng)機械通氣腎功能支持：持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù)12以上尿量0.5mlkg-1-153腹腔高壓腹腔間隔室綜

13、合征處理（IAH/ACS）處理：5455MDT建議SAP的救治過程尤其能體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的作用，建議成立MDT救治小組，通過定期組織內(nèi)科、外科和ICU等學(xué)科的會診討論，力爭提高救治成功率。早期目標(biāo)引導(dǎo)的液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵措施之一，出現(xiàn)ACS時需要積極干預(yù)，必要時外科手術(shù)56后期并發(fā)癥的處理57MSAP和SAP的恢復(fù)期均可發(fā)生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，需消化內(nèi)鏡、放射介入、外科等醫(yī)師的積極干預(yù)胰腺假性囊腫：大多數(shù)胰周液體積聚和壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)無菌的假性囊腫及壞死物包裹大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，可考慮行微創(chuàng)

14、穿刺引流或外科手術(shù)58胰周血管并發(fā)癥：大有20%的AP在影像檢查時發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成，后期可出現(xiàn)胰源性門脈高壓，可考慮行脾切除術(shù)炎性假性動脈瘤并非罕見，會在4%10%的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔或囊腫內(nèi)出血，腹腔血管造影動脈栓塞是一線治療手段59消化道瘺：大以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見，基本治療原則為保持消化液引流通暢。十二指腸瘺可經(jīng)空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療。結(jié)腸瘺腹腔污染嚴(yán)重，通常需要腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，較少自愈60胰瘺：治療主要以非手術(shù)治療為主，包括禁食、空腸營養(yǎng)、生長抑素應(yīng)用等措施，大多數(shù)患者經(jīng)過36個月的引流可以自愈。胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘺管空腸吻

15、合術(shù)61MDT建議 AP后期并發(fā)癥的治療以非手術(shù)治療為主，可采取內(nèi)鏡介入、放射介入、腸內(nèi)營養(yǎng)等多種手段治療，但效果欠佳時需要考慮手術(shù)治療62胰腺癌的診斷與治療Diagnosis and therapy of cancer of pancreas 臨床特點胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年升高 由于其起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，因此早期診斷比較困難胰腺癌有早期胰外播散的傾向,侵襲性強，確診時多有胰外轉(zhuǎn)移和侵犯,大部分患者就診時已屬中晚期，目前對晚期胰腺癌尚缺乏有效的治療手段 臨床表現(xiàn)1.腹部疼痛、不適：常見的首發(fā)癥狀2.黃疸：最主要的臨床表現(xiàn)，呈進行性加重3.消化道癥狀：如食欲

16、不振、腹脹、消化不良、 便秘或腹瀉4.消瘦乏力：晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)5.其他：膽道梗阻可合并膽道感染，部分病人可出現(xiàn)糖尿病實驗室檢查 大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)志物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA)、胰腺癌特異抗原(PaA)、胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA）及糖類抗原（CA19-9）。其中CA19-9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪 CA19-9 胰腺癌的相關(guān)抗原，其表達依賴于lewis血型抗原的表達，lewis陰性者，CA19-9的檢查也為陰性。小胰腺癌病人CA19-9的水平不高，小于2cm的腺癌陽性率僅60.7%，而腫瘤較大的病人CA19-9的水平較高，陽性率達80%以上，分界值定為120kU/L，

17、高于此值者高度懷疑胰腺癌。同時還可以判斷預(yù)后，腫瘤切除后CA19-9降至正常值，血清臨界值為30kU/L者預(yù)后較好，如果腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或病情惡化可見CA19-9的再度明顯升高。影像學(xué)檢查 B超檢查 為診斷胰腺癌的首選方法及在普查中的篩選方法 ?？梢姷突芈晫嵭哉嘉?，胰體外形不規(guī)則，能發(fā)現(xiàn)2cm以上的腫瘤，還能發(fā)現(xiàn)胰管擴張、膽管（肝內(nèi)或/和肝外）擴張、膽囊腫大以及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等 。B超檢查胰腺癌表現(xiàn)影像學(xué)檢查 磁共振成像（MRI） 可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權(quán)像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯的轉(zhuǎn)移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面，MRI優(yōu)于CT掃描，是胰

18、腺癌手術(shù)前預(yù)測的較好方法。影像學(xué)檢查 CT檢查 CT掃描可以顯示胰腺腫瘤的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)直徑約1cm的腫瘤，若增強掃描，使一些平掃難以確定的病灶顯示得更加清楚，在增強的胰實質(zhì)內(nèi)可見到低密度的不規(guī)則的病灶，借此檢查可以進行分期，以利判斷手術(shù)方式和預(yù)后。目前CT已成為診斷胰腺癌的主要方法。CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確率可達98%。CT檢查胰腺癌表現(xiàn)1CT檢查胰腺癌表現(xiàn)2TNM分期 原發(fā)腫瘤（T）分期：Tx：不能判斷。T0：未見原發(fā)腫瘤。 Tis：原位癌。 T1：原發(fā)腫局限于胰腺，最大徑2cm。T2：原發(fā)腫局限于胰腺，最大徑 2cm。T3：腫瘤超出胰腺，未累及腹腔干或腸系膜上動脈。

19、 T4：腫瘤侵犯腹腔干或腸系膜上動脈（原發(fā)腫瘤不 能切除）。TNM分期 區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期N x：不能判斷N 0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N 1：區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：Mx：不能判斷M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期 0 期： Tis N0 M0 A期： T1 N0 M0 B期： T2 N0 M0 A期： T3 N0 M0 B期： T1 N1 M0； T2 N1 M0； T2 N1 M0； 期： T4， 任何N， M0 期： 任何T，任何N， M1治 療 胰腺癌的治療方法主要包括外科手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、物理因子治療、基因治療、免疫治療等多方面。但目前最有效的治療仍然是以外科手術(shù)為主，其他治療為輔的綜合治療。NCCN2008胰腺癌指南推薦同步放化療作為晚期胰腺癌和胰腺癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。外科手術(shù)治療 胰頭十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD) 目前胰腺癌切除的基本