局部區(qū)域進展規(guī)律課件

1、鼻咽癌局部侵犯磁共振影像學(xué)規(guī)律對臨床靶區(qū)的改進中山大學(xué)腫瘤防治中心孫穎, 梁少波, 劉立志, 陳勇, 陳磊, 毛艷萍唐玲瓏, 田麗, 林愛華, 劉孟忠, 馬駿*出自接收：Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009放射治療技術(shù)的進步常規(guī)IMRT有效提高局控保護正常組織調(diào)強放射治療成為鼻咽癌治療的主流 照射范圍充分、而又不盲目擴大是關(guān)鍵2Kam MK. J Clin Oncol. 2007Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003鼻咽癌腫瘤密集區(qū)（GTV）主要參照MRI口腔眼睛原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶腦干CTV2：50GyCTV1：60Gy

2、GTV：70Gy常規(guī)放療：X線為基礎(chǔ)精確放療：CT/MRI為基礎(chǔ)3孫穎. 癌癥. 2007孫穎.中國腫瘤臨床. 2005CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy計劃靶區(qū)（CTV）難以獲得客觀證據(jù)4疾病進展規(guī)律的研究方法：現(xiàn)況調(diào)查5由上而下循序漸進最易受累：咽后及區(qū)容易受累：、區(qū)極少受累： b 區(qū)從未受累：a 及 區(qū)跳躍式轉(zhuǎn)移少：4.6%6.5%鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律提示： 按照頸部分區(qū)，選擇性的預(yù)防照射有理論基礎(chǔ)Sun Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006Wang XS. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 69

3、7.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9臨床結(jié)果證實：基于影像學(xué)的現(xiàn)況調(diào)查，總結(jié)疾病進展規(guī)律可以為CTV的制定提供參考影像學(xué)N0病例全頸/上頸部照射生存的比較（138例）Tang LL. Cancer. 2009上頸預(yù)防性照射全頸預(yù)防性照射上頸照射不影響遠處轉(zhuǎn)移，甲狀腺等正常組織得到保護7鼻咽原發(fā)灶CTV存在的問題： 經(jīng)驗來源于二維常規(guī)放療，不同作者定義有所不同作者Hunt MA趙充Kam MKLee NRTOG-0225林少俊單位MSKCC廣州HongkongUCSFNancy Lee福建鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+510mm（CTV1:60Gy）CTV1+510mm

4、參考周圍解剖結(jié)構(gòu)加以調(diào)整GTV+510mm全部鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5mm外側(cè)咽旁/后間隙咽旁間隙、翼腭窩咽旁/后間隙、翼腭窩咽旁/后間隙、翼腭窩前鼻腔后1/3、上頜竇鼻腔上頜竇后份鼻腔上頜竇后份鼻腔后份上頜竇5mm后斜坡前1/2（受累全包）斜坡、顱底斜坡、顱底斜坡1/3下舌骨水平-上-蝶竇、海綿竇、巖尖蝶竇下份蝶竇下份蝶竇下份海綿竇劑量（Gy）605060606059.450GyHunt MA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001趙充. 中華放射腫瘤學(xué)雜志. 2006Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Le

5、e N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003Lin SJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 20092022/8/2089鼻咽原發(fā)灶CTV存在的問題（2）： 預(yù)防照射范圍不同，但療效相似國外預(yù)防性照射范圍大國內(nèi)預(yù)防性照射范圍小鼻咽原發(fā)灶CTV存在的問題（3） 逆向、格式化、沒有分單雙側(cè)小病灶，預(yù)防過大大病灶，預(yù)防過小10研究目的2022/8/2011研究方法2022/8/2012解剖部位發(fā)生率 (%)高危區(qū)域咽旁間隙638(67.7%) 腭帆提肌618(65.5%) 莖突前間隙605(64.2%)腭帆張肌539(57.2%)莖突后間

6、隙477(50.6%)鼻腔451(47.8%)翼突437(46.3%)蝶骨基底418(44.3%)巖尖365(38.7%)椎前肌363(38.5%)斜坡361(38.3%)破裂孔339(35.9%)中危區(qū)域卵圓孔219(23.2%)蝶骨大翼210(22.3%)翼內(nèi)肌188(19.9%)口咽187(19.8%)解剖部位發(fā)生率(%)海綿竇164 (17.4%)蝶竇163(17.3%)翼腭窩162(17.2%)翼外肌100(10.6%)舌下神經(jīng)管96(10.2%)圓孔87(9.2%)篩竇50(5.3%)頸靜脈孔48(5.1%)低危區(qū)域眶下裂35(3.7%)頸椎31(3.3%)顳下窩27(2.9%)上

7、頜竇27(2.6%)顳葉17(1.8%)腦膜13(1.4%)眶尖11(1.1%)眶上裂6(0.6%)下咽5(0.5%)額竇2(0.2%)研究結(jié)果（1）：病灶好發(fā)部位2022/8/2013研究結(jié)果（1）：病灶好發(fā)部位原發(fā)灶的侵犯隨著距離鼻咽腔距離的增加而逐漸減?。ㄉ窠?jīng)孔道除外）2022/8/2014研究結(jié)果（2）：高危向周圍中危侵犯的機率咽旁間隙 (n=638)鼻腔(n=451)翼突 (n=437)蝶骨基底部 (n=418)巖尖(n=365)椎前肌 (n=363)斜坡(n=361)破裂孔 (n=339) 卵圓孔208(32.6%)-191(52.3%)-187(55.2%)蝶骨大翼198(31.

8、0%)-204(48.8%)190(52.1%)-196(54.3%)184(54.3%)翼內(nèi)肌186(29.2%)-169(38.7%)-口咽159(24.9%)-112(30.9%)-海綿竇-150(41.1%)-150(44.2%)蝶竇-129(28.6%)-162(38.8%)-148(41.0%)-翼腭窩137(21.5%)143(31.7%)152(34.8%)-翼外肌100(15.7%)-95(21.7%)-舌下神經(jīng)管86(13.5%)-90(24.8%)89(24.7%)-圓孔80(12.5%)-70(19.2%)-68(20.1%)蝶竇-46(10.2%)46(10.5%)-

9、頸靜脈孔46(7.2%)-43(11.8%)45(12.5%)-高危結(jié)構(gòu)受侵犯，周圍中危結(jié)構(gòu)受侵犯的機率增加到55%2022/8/2015研究結(jié)果（2）：中危結(jié)構(gòu)“跳躍式”受侵犯咽旁間隙(n=296)鼻腔(n=492)翼突(n=506)蝶骨基底(n=525)巖尖(n=578)椎前肌(n=580)斜坡(n=582)破裂孔(n=604)卵圓孔11 (3.7%)-28(4.8%)-32 (5.3%)蝶骨大翼12 (4.1%)-6 (1.1%)20(3.5%)-14(2.4%)26 (4.3%)翼內(nèi)肌2 (0.7%)-19 (3.8%)-口咽29 (9.8%)-76 (13.1%)-海綿竇-14(2.

10、4%)-14(2.3%)蝶竇-34 (6.9%)-0 (0.0%)-15(2.6%)-翼腭窩27 (9.1%)19 (3.9%)10 (2.0%)-翼外肌0 (0.0%)-5 (1.0%)-舌下神經(jīng)管10 (3.4%)-6 (1.0%)10(1.7%)-圓孔7 (2.4%)-17(2.9%)-19 (3.1%)蝶竇-4 (0.8%)4 (0.8%)-頸靜脈孔3 (1.0%)-5 (0.9%)3(0.5%)-高危結(jié)構(gòu)沒有受侵，周圍中危結(jié)構(gòu)受侵犯幾率小于10%2022/8/2016鼻咽頂壁破裂孔（巖尖、斜坡）蝶竇、海綿竇 蝶骨基底部蝶竇、海綿竇鼻咽側(cè)壁莖突前間隙蝶骨大翼（卵圓孔）海綿竇 翼腭窩 顳

11、下窩鼻咽前壁鼻腔翼突、翼腭窩眶下裂眶尖海綿竇 上頜竇、篩竇鼻咽后壁斜坡、頸椎顱內(nèi)鼻咽下壁口咽（淋巴結(jié)多見）下咽 斜坡、頸椎研究結(jié)果（3）：局部進展途徑向上顱內(nèi)向下頸椎2022/8/2017鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇 47.8% 15.2% 3.2% 1.2% 0.6%鼻咽癌原發(fā)灶MRI現(xiàn)況調(diào)查揭示： 腫瘤在一定途徑上循序的進展2022/8/201947.8%44.3%17.2%16.1%33.3%32.0%9.3%2022/8/2020研究結(jié)果（4）：沿孔道浸潤性生長途徑發(fā)生率 (%)單一途徑卵圓孔26.4破裂孔10.1圓孔0.6蝶竇0.6斜坡1.72條途徑卵圓孔+破裂孔28.1卵圓孔+圓孔

12、1.1卵圓孔+蝶竇3.9卵圓孔+斜坡0.6破裂孔+圓孔1.1破裂孔+蝶竇1.7破裂孔+斜坡2.2圓孔+蝶竇0.0圓孔+斜坡0.0蝶竇+斜坡1.1Total100.0海綿竇受侵犯的途徑分析2022/8/2021雙側(cè)解剖結(jié)構(gòu)受侵犯的機率10%除外蝶骨基底部、斜坡等中線結(jié)構(gòu)研究結(jié)果（5）：單雙側(cè)解剖部位發(fā)生率（%）椎前肌124 (13.1%)腭帆提肌89 (9.4%)咽旁間隙82 (8.7%)莖突前間隙70 (7.4%)翼突60 (6.4%)莖突后間隙56 (5.9%)破裂孔54 (5.8%)腭帆張肌52 (5.5%)巖尖47 (5.0%)2022/8/2022結(jié)論： 基于鼻咽原發(fā)灶進展規(guī)律的預(yù)防性照射可行2022/8/2023頸部：預(yù)防12個區(qū)LN（-）：環(huán)狀軟骨以上（、a）LN（+）：鎖骨上鎖骨上（+）：鎖骨下區(qū)什么情況下照射？廣泛的頸部，尤其是區(qū)轉(zhuǎn)移影像學(xué)可見淋巴結(jié)腫大鼻咽癌CTV的設(shè)定2022/8/2024原發(fā)灶較小，無顱底骨質(zhì)破壞CTV-60：GTV+510mm確保雙側(cè)咽顱底筋膜鼻腔方向一定確保10mm后方5mm左右，不必包括斜坡包括破裂孔底部CTV-50：CTV-60+510mm前：確保距離GTV20mm，包括翼腭窩側(cè)：沿翼外板向后方，包括莖突前間隙、卵圓孔側(cè)后方：頸內(nèi)靜脈1/2或全包，巖尖后方：斜坡1/31/2上方