中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概 念多種病原體各部位的炎癥或病灶形成許多感染進(jìn)展迅速，能在短期內(nèi)造成死亡或終生損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)一、發(fā) 熱CNS感染的共性表現(xiàn)特 點(diǎn)治 療病因治療 最為關(guān)鍵對癥治療 休息、降溫、激素等二、顱內(nèi)壓增高綜合征概 念 正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱顱內(nèi)壓或顱壓intracranial pressure，ICP。正常的顱內(nèi)壓是指程度側(cè)臥位時經(jīng)腰椎穿刺所測得的壓力。其正常值成人為80180 mmH2O，兒童為50100 mmH2O，壓力超過200mmH2O，即顱內(nèi)壓增高，其相關(guān)的病癥體征稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。CNS感染的共性表現(xiàn)頭 痛刺激、牽拉或壓迫腦膜和顱內(nèi)血管壁的疼痛構(gòu)造機(jī)

2、制臨床表現(xiàn)二、顱內(nèi)壓增高綜合征重要、唯一、早期持續(xù)性前額為重清晨明顯ICP急劇增高，較劇烈CNS感染的共性表現(xiàn)嘔 吐迷走神經(jīng)核受刺激機(jī)制臨床表現(xiàn)二、顱內(nèi)壓增高綜合征噴射性嘔吐清晨空腹時發(fā)生劇烈頭痛的同時伴發(fā)延髓嘔吐中樞缺血CNS感染的共性表現(xiàn)二、顱內(nèi)壓增高綜合征眼底變化機(jī)制視神經(jīng)鞘腦脊液眼靜脈回流障礙臨床表現(xiàn)眼靜脈淤血視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)乳頭水腫、出血CNS感染的共性表現(xiàn)正常眼底視乳頭水腫二、顱內(nèi)壓增高綜合征生命體征血壓升高脈搏緩慢呼吸變化深慢延髓衰竭淺、慢而不規(guī)那么嘆息樣呼吸突然停頓CNS感染的共性表現(xiàn)二、顱內(nèi)壓增高綜合征其 它外展神經(jīng)麻木及復(fù)視抽搐意識障礙耳鳴、眩暈肺水腫CNS感染的共性表現(xiàn)腦

3、 疝brain herniationCNS感染的共性表現(xiàn)腦 疝大腦鐮下疝臨床表現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱排尿障礙機(jī) 制CNS感染的共性表現(xiàn)腦 疝小腦幕孔疝臨床表現(xiàn)病側(cè)動眼神經(jīng)麻木對側(cè)肢體的偏癱機(jī) 制昏迷發(fā)熱生命體征呼吸加快變深脈搏加快血壓升高CNS感染的共性表現(xiàn)腦 疝枕骨大孔疝后顱凹占位性病變第三腦室附近占位形成腦積水或小腦幕裂孔疝腦干/小腦扁桃體在枕骨大孔處受壓和移位CNS感染的共性表現(xiàn)腦 疝急性枕骨大孔疝 瞳孔改變：先縮小，后散大，對光反響消失，眼球固定呼吸抑制：緩慢、不規(guī)那么，可突然停頓循環(huán)改變：血壓短暫上升后逐漸 下降，脈搏細(xì)快，最后衰竭神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)錐體束征， 肌張力和深反射均消失CNS感染

4、的共性表現(xiàn)腦 疝慢性枕骨大孔疝 顱內(nèi)壓增高高位頸神經(jīng)刺激病癥： 枕頸部疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位等延髓危象CNS感染的共性表現(xiàn)枕骨大孔疝治 療縮減腦體積 減少腦脊液量減少腦血流量浸透性脫水利尿性脫水腎上腺皮質(zhì)激素二、顱內(nèi)壓增高綜合征CNS感染的共性表現(xiàn)三、抽 搐治 療一般措施病因治療抗抽搐藥物應(yīng)用CNS感染的共性表現(xiàn)四、腦 神 經(jīng) 損 害機(jī)制炎性滲出物和炎癥細(xì)胞的直接損害脫髓鞘病變CNS感染的共性表現(xiàn)五、腦 膜 刺 激 征臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐體征頸項(xiàng)強(qiáng)直nuchal rigidity克匿格征Kernigs sign布魯辛斯基征Bruzinskis sign病癥CNS感染的共性表現(xiàn)六、腦 脊 液 改

5、變 從壓力、外觀、細(xì)胞計數(shù)、潘氏試驗(yàn)Pandys test、蛋白量、糖和氯化物含量以及病原學(xué)檢查如涂片、培養(yǎng)、免疫學(xué)檢查等。CNS感染的共性表現(xiàn)六、腦 脊 液 改 變正常：WBC計數(shù)08106/L，單核細(xì)胞為主 絕無RBC細(xì)胞計數(shù)CNS感染的共性表現(xiàn)六、腦 脊 液 改 變WBC明顯增加且以多核細(xì)胞為主， 見于急性化膿性腦膜炎輕度或中度增加而以單核細(xì)胞為主， 見于梅毒或腦炎大量淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞增加為主， 多為亞急性或慢性感染腦的寄生蟲感染時， 可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞CNS感染的共性表現(xiàn)六、腦 脊 液 改 變蛋 白正常：腰椎穿刺的含量為150450mg/L各種病原體感染可引起不同程度的升高，其中

6、化膿性腦膜炎最高CNS感染的共性表現(xiàn)六、腦 脊 液 改 變葡 萄 糖影響因素： 化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等降低血糖的上下血腦屏障的浸透性腦脊液中糖的酵解程度CNS感染的共性表現(xiàn)六、腦 脊 液 改 變氯 化 物正常以氯化鈉計：120130mmol/L 結(jié)核性腦膜炎時明顯降低，化膿性腦膜炎、真菌性腦膜炎時也有不同程度的降低CNS感染的共性表現(xiàn)CNS感染時CSF的變化情況 壓力 外觀 WBC 蛋白 糖 氯化物化腦 混濁 1000以上，N為主 結(jié)腦 清或微混 500以下，L為主 病腦 清亮 1000以下，L為主 正常 正常 早期，N為主乙腦 清亮 1000以下，N為主 正常 正常隱腦

7、清或微混 500以下，L為主 鉤體病 清亮 200以下，L為主 正常 正常瘧疾 清亮 正?；蛏愿?正常 正常 正常阿米巴 膿性或紅棕色 增高，有RBC 寄生蟲 清亮 500以下，E為主 CNS感染的共性表現(xiàn)七、CSF病原學(xué)檢查涂片及染色 培養(yǎng)抗原、抗體檢測動物接種PCR鱟試驗(yàn)革蘭染色抗酸染色墨汁染色CNS感染的共性表現(xiàn)其它實(shí)驗(yàn)室檢查外周血像的變化病原體檢測病原體血清學(xué)檢測CNS感染的共性表現(xiàn)CNS感染的鑒別步驟發(fā)熱頭痛嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直囟門隆起腰穿細(xì)胞正常腦膜炎早期病毒性腦炎細(xì)胞升高腦膜炎或腦炎重復(fù)腰穿化膿性腦膜炎非化膿性糖和氯化物減少WBC1000，糖和氯化物正常糖和氯化物減少結(jié)核性真菌性病毒性腦

8、炎病毒性腦膜炎鉤端螺旋體原蟲與蠕蟲CNS感染的共性表現(xiàn)病毒性腦膜炎、腦膜腦炎概 念病毒性腦膜炎、腦膜腦炎 病毒性腦炎和腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，由于病原體致病性能和宿主反響過程的差異，形成不同類型的疾病。 病程呈良性，多在2周以內(nèi)，一般不超過3周，有自限性，預(yù)后良好，多無并發(fā)癥。 病 原 學(xué)目前僅有1/3左右病例可確認(rèn)為某種病毒引起許多病毒感染具有季節(jié)性，有助于診斷地理分布和旅行史也有助于理解病毒類型常見的病毒：乙腦病毒，其他大多數(shù)80%為腸道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)膜腦膜炎病毒等病毒性腦膜炎、腦膜腦炎急性起病主要表現(xiàn)為全身中毒病癥和腦膜刺激病癥少有意識障礙、驚厥，無

9、局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征病程大多在23周內(nèi)病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎、腦膜腦炎臨 床 表 現(xiàn)急性起病表現(xiàn)因病變部位、范圍和嚴(yán)重程度而不同多有發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高綜合癥病程大多在23周內(nèi)病毒性腦炎病毒性腦膜炎、腦膜腦炎多數(shù)完全恢復(fù)，少數(shù)遺留后遺癥臨 床 表 現(xiàn)腦電圖：不能真實(shí)病毒感染性質(zhì)血像腦脊液檢查病毒學(xué)檢查病毒性腦膜炎、腦膜腦炎實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查缺乏特異性治療，對癥支持治療為主抗病毒藥物：主要針對皰疹病毒、EBV、CMV病毒性腦膜炎、腦膜腦炎治 療化 膿 性 腦 膜 炎purulent meningitis化膿性腦膜炎病 原 學(xué) 多數(shù)化膿性細(xì)菌均可引起，流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球

10、菌最常見，其次有葡萄球菌、腸道革蘭陰性桿菌及厭氧菌等化膿性腦膜炎流 行 病 學(xué)化膿性腦膜炎季節(jié)：流腦、流感桿菌冬春多見，肺炎球菌全年發(fā)病，但以冬春二季的發(fā)病率較高流 行 病 學(xué)化膿性腦膜炎顱外傷神經(jīng)外科術(shù)后鄰近器官及其他部位的感染鼻竇炎腰椎穿刺污染中耳炎鼻咽部等上呼吸道感染肺炎敗血癥皮膚癤腫臨 床 表 現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎典型表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙，80%以上抽搐，30%腦膜刺激征腦神經(jīng)麻木及局灶性腦病癥，10%20%肢體癱瘓及失語視乳頭水腫在感染早期1%因年齡及病原不同而異化膿性腦膜炎臨 床 表 現(xiàn)流行性腦膜炎化膿性腦膜炎帶菌者和輕征患者多，典型腦膜炎者少埋伏期17日，一般為23天 可分普通型、

11、輕型、爆發(fā)型和慢性型冬春季節(jié)流行，24月為流行頂峰多見于15歲以下兒童臨 床 表 現(xiàn)流行性腦膜炎化膿性腦膜炎上呼吸道感染期12天普通型敗血癥期12天腦膜炎期恢復(fù)期寒戰(zhàn)、高熱等毒血病癥淤點(diǎn)、淤斑，四肢多見其它：關(guān)節(jié)痛、脾腫大全身毒血病癥顱內(nèi)壓增高病癥腦膜刺激征口鼻周圍皰疹化膿性腦膜炎臨 床 表 現(xiàn)流行性腦膜炎化膿性腦膜炎休克型嚴(yán)重出血、休克腦膜刺激征不明顯腦脊液無明顯改變腦膜腦炎型突出表現(xiàn)為腦水腫、腦疝腦膜刺激征和錐體束征明顯混合型爆發(fā)型化膿性腦膜炎實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查流行性腦膜炎化膿性腦膜炎血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞增高腦脊液呈化膿性改變涂片可查見G-雙球菌臨 床 表 現(xiàn)肺炎鏈球菌腦膜炎化膿性腦膜炎

12、常繼發(fā)于其他部位感染或顱腦外傷炎癥滲出物多分布于大腦頂部，纖維蛋白多 一般病情較重，多遷延和反復(fù)發(fā)病率僅次于流行性腦脊髓膜炎多見于1歲以下嬰兒和老年人 腦脊液涂片及培養(yǎng)陽性率較高臨 床 表 現(xiàn)流感桿菌腦膜炎化膿性腦膜炎秋季多見多數(shù)起病急，局部起病稍慢，數(shù)日數(shù)周 常并發(fā)硬膜下積液，易發(fā)生輕度貧血主要由b型流感桿菌引起多見于3月3歲小兒 腦脊液涂片常見短小的革蘭陰性桿菌臨 床 表 現(xiàn)葡萄球菌腦膜炎化膿性腦膜炎夏季多見常先有化膿性病灶，多為遷徒病灶之一 腦脊液呈膿性、混濁、易凝固主要由金黃色葡萄球菌引起各年齡組均可患病 涂片見成堆革蘭陽性球菌，血及腦脊液培養(yǎng)臨 床 表 現(xiàn)大腸埃希菌腦膜炎化膿性腦膜炎

13、主要來自母親產(chǎn)道、嬰兒腸道及臍部 腦脊液常有臭味多見于3月內(nèi)嬰兒 預(yù)后差，病死率高人感染豬鏈球菌性腦膜炎病史人畜共患埋伏期數(shù)小時到3天敗血癥型和腦膜炎型實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查化膿性腦膜炎血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞增高腦脊液呈化膿性改變細(xì)菌學(xué)檢查：涂片、培養(yǎng)C反響蛋白特殊檢查：抗原檢測，PCR，內(nèi)毒素等治 療包括抗菌、對癥和支持治療抗生素治療原那么足夠的療程，能快速殺菌到達(dá)無菌化在腦脊液中濃度高的藥物化膿性腦膜炎選用對病原菌作用強(qiáng)的抗菌藥物治 療抗感染治療應(yīng)大劑量靜脈給藥抗感染的療程因不同病原菌而異腦脊液中細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)生化指標(biāo)需恢復(fù)正常，腦脊液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)均需轉(zhuǎn)陰化膿性腦膜炎治 療不同病原菌的療程流行

14、性腦脊髓膜炎的療程一般為57d肺炎鏈球菌腦膜炎在熱退至正常后繼續(xù)用藥10 14dG-桿菌腦膜炎由于復(fù)發(fā)率高，療程至少4周繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌腦膜炎那么需4 6周流感桿菌腦膜炎療程不少于10d，熱退后至少持續(xù)7d化膿性腦膜炎治 療腦膜炎球菌：首選青霉素，成人每天劑量1200萬-2400萬u；氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松肺炎鏈球菌：對青霉素一般仍極敏感。耐藥者可用頭孢曲松；高度耐藥時可用萬古霉素流感桿菌：多首選氨芐西林或氯霉素，也可采用頭孢曲松或頭孢噻肟化膿性腦膜炎治 療經(jīng)歷治療治療前應(yīng)屢次檢查腦脊液以確立病原診斷作出初步診斷后立即應(yīng)用抗菌藥物可立即應(yīng)用大劑量青霉素與氯霉素的結(jié)合治療；也可用頭孢

15、呋新、頭孢噻肟及頭孢曲松為經(jīng)歷治療藥物化膿性腦膜炎腦膜炎球菌性腦膜炎 磺胺嘧啶、利福平、環(huán)丙沙星等肺炎鏈球菌腦膜炎 利福平流感桿菌腦膜炎 利福平B群鏈球菌 青霉素顱底骨折所致腦膜炎 不推薦藥物預(yù)防藥 物 預(yù) 防化膿性腦膜炎腦膜炎球菌腦膜炎 莢膜多糖疫苗肺炎鏈球菌腦膜炎 23價肺炎鏈球菌疫苗流感桿菌腦膜炎 流感桿菌b型莢膜多糖疫苗、結(jié)合疫苗等免 疫 預(yù) 防化膿性腦膜炎結(jié) 核 性 腦 膜 炎tuberculous meningitis結(jié)核性腦膜炎流 行 病 學(xué)半數(shù)以上患者為成人兒童感染途徑嬰幼兒少數(shù)患者其他多繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核，血行播散多來源于原發(fā)綜合征腦內(nèi)結(jié)核瘤、結(jié)核性中耳炎、脊椎結(jié)核肺部、泌尿

16、生殖系、消化道等結(jié)核臨 床 表 現(xiàn)多起病緩慢一般病癥：低熱等一般結(jié)核中毒病癥神經(jīng)系統(tǒng)病癥、體征結(jié)核性腦膜炎腦膜刺激征 多早期出現(xiàn)脊髓受損顱內(nèi)壓增高綜合征腦神經(jīng)損害 多見于面神經(jīng)腦本質(zhì)損害 表現(xiàn)多變植物神經(jīng)受損實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查抗酸染色、腦脊液培養(yǎng)、動物接種、結(jié)核桿菌抗體及DNA檢測PCR法結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查影像學(xué)檢查病原體檢查明晰或毛玻璃樣，靜置有薄膜形成胸片、頭顱CT或MRI檢查治 療結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療易透過血腦屏障：INH、PZA，RFP、EMB殺菌劑：INH、PZA、RFP、SM浸透入巨噬細(xì)胞內(nèi)：INH、PZA、氟喹諾酮類藥物治 療結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療結(jié)合治療長程治療：2年鞘內(nèi)

17、注射：一般不需要，有適應(yīng)證治 療結(jié)核性腦膜炎其他治療激素應(yīng)用降顱壓和腦積水的治療其他：藥物腦室引流、分流手術(shù)治 療結(jié)核性腦膜炎其他治療激素應(yīng)用降顱壓和腦積水的治療其他：藥物腦室引流、分流手術(shù)病例一趙某，19歲，男，新疆讀書。2個月前出現(xiàn)全身乏力，夜間盜汗，咳嗽，活動后乏力加重，無發(fā)熱。在新疆某醫(yī)院做了胸部CT后，肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶考慮肺結(jié)核，予以抗結(jié)核治療。病癥無緩解，病人嘔吐，肝功異常。加了保肝藥物。15天前，病人出現(xiàn)雙下肢無力，完全不能行走。入院后，體溫正常，神清，顱神經(jīng)-，雙上肢肌力肌張力正常。腦膜刺激征-),T10以下感覺減退，雙側(cè)踝陣攣+，巴氏征+，雙下肢肌力1級。沒有視力、聽力下降。血沉1

18、9，腦脊液壓力正常，細(xì)胞數(shù)、糖、氯化物正常。囊蟲、包蟲、吸蟲抗體-。 磁共振第一次-12-25四聯(lián)抗癆1月后出院，加保肝年3月中旬和前日各出現(xiàn)一次右側(cè)上肢突發(fā)不自主向后改變，持續(xù)約十?dāng)?shù)秒，意識清楚。查體雙下肢肌力4+級口服卡馬西平磁共振第二次-4-49月開學(xué)，走前復(fù)查，雙下肢肌力5級。未再發(fā)作抽搐，肺部病灶好轉(zhuǎn)。第三次磁共振-9-1磁共振第三次-9-1隱 球 菌 腦 膜 炎cryptococcal meningitis隱球菌腦膜炎流 行 病 學(xué)傳染源傳播途徑易感人群鴿糞呼吸道、消化道普遍易感臨 床 表 現(xiàn)起病隱匿，慢性或亞急性過程少數(shù)急性起病，多數(shù)為免疫抑制或缺陷患者可伴有顱外感染隱球菌腦膜炎隱球菌腦膜炎腦膜炎型腦膜腦炎型肉芽腫型臨床上分為三型臨 床 表 現(xiàn)隱球菌腦膜炎顱內(nèi)壓增高征通常頭痛是最早或唯一的病癥臨 床 表 現(xiàn)隱球菌腦膜炎發(fā)熱常見，一般在39以下視神經(jīng)受累常見，其他感覺、運(yùn)動神經(jīng)損害少見2/3患者腦膜刺激征缺如或不明顯實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查直接鏡檢、別離培養(yǎng)、乳膠凝集試驗(yàn)，墨汁染色腦脊液檢查血像真菌學(xué)檢查壓力顯著升高，糖顯著下降多數(shù)正常，個別明顯增高，以N為主隱球菌腦膜炎治 療抗真菌治療多烯類：兩性霉素B首選吡咯類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶隱球菌腦膜炎病例二45歲，