人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第十一章腎臟替代治療

1、第十一章腎臟替代治療重點難點熟悉了解掌握腎臟替代治療的幾種方法血液透析的原理與適應(yīng)證血液透析的血管通路腹膜透析的原理與適應(yīng)證血液透析、腹膜透析的并發(fā)癥連續(xù)性腎臟替代治療的概念與特點腎臟移植的原理，免疫抑制治療與移植物排斥反應(yīng)內(nèi)科學(xué)（第9版）腎臟替代治療血液透析和腹膜透析可替代腎臟部分排泄功能成功的腎移植可完全恢復(fù)腎臟的功能內(nèi)科學(xué)（第9版）腎臟替代治療血液透析（hemodialysis，HD）利用半透膜原理，通過溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除過多的液體腹膜透析（peritonealdialysis，PD）腎臟移植（kidneytransplantation）內(nèi)科學(xué)（

2、第9版）溶質(zhì)清除原理彌散：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差，從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動對流：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)壓力梯度，從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動內(nèi)科學(xué)（第9版）血液透析體外循環(huán)示意圖內(nèi)科學(xué)（第9版）中空纖維透析器是發(fā)生溶質(zhì)交換和水分清除的主要場所由透析膜構(gòu)成的平行中空纖維束組成血液流經(jīng)纖維束內(nèi)腔，而透析液在纖維束外通行，通過透析膜發(fā)生溶質(zhì)交換內(nèi)科學(xué)（第9版）血液透析液多用碳酸氫鹽緩沖液，含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質(zhì)鈉離子通常保持生理濃度，其余物質(zhì)可根據(jù)病人情況調(diào)整透析用水純度對保證透析質(zhì)量至關(guān)重要內(nèi)科學(xué)（第9版）動靜脈內(nèi)瘺目前最理想的永久性血管通路：血液流速可達(dá)400ml/min，且

3、便于穿刺一般需在開始血透前至少13個月行內(nèi)瘺成形術(shù)經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管臨時導(dǎo)管：短期緊急使用長期導(dǎo)管：無法內(nèi)瘺手術(shù)或手術(shù)失敗的長期血透病人導(dǎo)管主要并發(fā)癥為感染、血栓形成和靜脈狹窄血管通路內(nèi)科學(xué)（第9版）急性腎損傷和慢性腎衰竭急性藥物或毒物中毒（如乙醇、水楊酸類藥物等）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等血液透析適應(yīng)證內(nèi)科學(xué)（第9版）最常用的抗凝劑是肝素一般肝素首劑量0.30.5mg/kg，每小時追加510mg，需根據(jù)病人凝血狀態(tài)個體化調(diào)整存在活動性出血或出血傾向時，可選擇小劑量肝素化、局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式抗凝治療：防止透析器和血液管路凝血內(nèi)科學(xué)（第9版）透析

4、不充分是引發(fā)各種并發(fā)癥和導(dǎo)致長期透析病人死亡的常見原因血液透析一般每周3次，每次46小時尿素清除指數(shù)（Kt/V）是評估透析充分性最常用的量化指標(biāo)，以1.21.4較為理想血液透析劑量與充分性內(nèi)科學(xué)（第9版）透析失衡綜合征低血壓血栓事件其它：空氣栓塞、痛性肌痙攣、透析器首次使用綜合征、發(fā)熱、心律失常、低血糖、出血和急性溶血等血液透析并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)（第9版）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的血液凈化技術(shù)總稱，傳統(tǒng)上需24小時維持治療，目前臨床上可根據(jù)病人病情適當(dāng)調(diào)整治療時間 連續(xù)性腎臟替代治療內(nèi)科學(xué)（第9版）對血流動力學(xué)影響小，血滲透壓變化小可持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

5、，并為腸內(nèi)、外營養(yǎng)創(chuàng)造條件以對流清除為主，中、小分子物質(zhì)同時清除可實現(xiàn)床邊治療與急救CRRT特點（相對于普通血透）內(nèi)科學(xué)（第9版）重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合并急性肺水腫、腦水腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝等）多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）充血性心力衰竭急性重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征等CRRT適應(yīng)證內(nèi)科學(xué)（第9版）腹膜透析利用病人自身腹膜為半透膜的特性，通過向腹腔內(nèi)灌注透析液，實現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換，同時清除過多的液體內(nèi)科學(xué)（第9版）腹膜透析基本原理溶質(zhì)清除：主要通過彌散，即溶質(zhì)依靠腹膜血管內(nèi)血液與腹膜透析液間濃度梯

6、度透過半透膜（腹膜）轉(zhuǎn)運(yùn)水分清除：主要通過超濾，依賴腹膜透析液的滲透壓梯度(葡萄糖濃度)PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜組織血液Membrane腹膜PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液Membranemodel腹膜模型內(nèi)科學(xué)（第9版）由腹透管、連接系統(tǒng)、腹透液組成導(dǎo)管末端最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩，此處為腹腔最低位腹膜透析裝置內(nèi)科學(xué)（第9版）包括滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)3種組分葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，濃度分為1.5%、2.5%、4.25%三種，濃度越高超濾作用越大，相同時間內(nèi)清除水分越多新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作為滲透劑腹膜透析液內(nèi)科學(xué)（第9

7、版）腹膜透析適應(yīng)證急性腎損傷和慢性腎衰竭無需特殊設(shè)備、對血流動力學(xué)影響小、對殘腎功能影響較小、無需抗凝等優(yōu)勢，對某些慢性腎衰竭病人可優(yōu)先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，血透就診不便等存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴(yán)重腹膜缺損者，不宜選擇腹透內(nèi)科學(xué)（第9版）治療模式：以持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）最為常用，通常劑量為每天610L ，白天交換34次，每次留腹46小時；夜間交換1次，留腹10 12小時。需個體化調(diào)整腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能評估：腹膜平衡試驗（PET），分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)4種類型透

8、析充分性評估：CAPD每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）1.7，每周肌酐清除率（Ccr）50L/1.73m2，且無毒素蓄積或容量潴留癥狀，營養(yǎng)狀況良好者視為透析充分腹膜透析治療模式與評估內(nèi)科學(xué)（第9版）腹透管功能不良常見腹透管移位、腹透管堵塞等感染包括腹透相關(guān)性腹膜炎、出口處感染和隧道感染，是腹透最常見的急性并發(fā)癥，也是造成技術(shù)失敗和病人死亡的主要原因之一疝和腹透液滲漏腹膜透析并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)（第9版）成功的腎移植可全面恢復(fù)腎臟功能，相比于透析病人生活質(zhì)量最佳、維持治療費(fèi)用最低、存活率最高腎臟移植內(nèi)科學(xué)（第9版）供體：術(shù)前需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤，并詳盡評估腎臟解剖和功能狀態(tài)尸體供腎活

9、體供腎優(yōu)勢供腎缺血時間短等待移植時間短移植時機(jī)可選擇組織配型理想，排斥發(fā)生率小腎臟移植供體評估內(nèi)科學(xué)（第9版）腎臟移植適用于各種原因?qū)е碌慕K末期腎病術(shù)前全面評估受者狀態(tài)，包括心肺功能、預(yù)期壽命，及是否合并 活動性感染（如病毒性肝炎、結(jié)核等）新發(fā)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤活動性消化道潰瘍進(jìn)展性代謝性疾病（如草酸鹽沉積癥）等對其他臟器（如心、肺、肝、胰等）存在嚴(yán)重功能障礙的病人可考慮行器官聯(lián)合移植腎臟移植受體評估內(nèi)科學(xué)（第9版）腎移植受者需常規(guī)使用免疫抑制劑以抑制供受體排斥反應(yīng)，即免疫抑制治療，包括預(yù)防性用藥，常需術(shù)后長期維持二聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制方案：鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）為主，聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)

10、激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西羅莫司等治療或逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)：常采用甲潑尼龍、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ ATG ）或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ ALG ）等沖擊治療誘導(dǎo)治療：圍手術(shù)期，用于移植腎延遲復(fù)功、高危排斥、二次移植等病人，常采用ATG、抗CD25單克隆抗體等腎臟移植的免疫抑制治療內(nèi)科學(xué)（第9版）移植腎排斥反應(yīng)是腎移植主要并發(fā)癥，分為超急性、加速性、急性和慢性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)：由于術(shù)前受者體內(nèi)存在針對供者的抗體。一般發(fā)生在移植腎血管開放后即刻或48小時內(nèi)加速性排斥反應(yīng)：可能與受者體內(nèi)存在針對供者抗體有關(guān)。常發(fā)生在移植術(shù)后24小時至7天內(nèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱、高血壓、血尿、移植腎腫脹伴壓痛、腎功能快速減退急性排斥反應(yīng)：最常見，一般發(fā)生于腎移植術(shù)后13月內(nèi)，但術(shù)后任何時期均有可能發(fā)生。表現(xiàn)為尿量減少、移植腎腫脹、腎功能減退等慢性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在腎移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退，常伴有蛋白尿、高血壓等內(nèi)科學(xué)（第9版）相比于透析，腎移植生活質(zhì)量最佳、維持治療費(fèi)用最低、存活率最高腎移植受者術(shù)后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率達(dá)60%以上主要死亡原因為心血管并發(fā)癥、感染、腫瘤等腎臟移植的預(yù)后腎臟替代治療包括血液透析