產(chǎn)后出血預(yù)防及處理流程課件

1、產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理流程江西省婦幼保健院 劉凌芝1 內(nèi)容提要產(chǎn)后出血的定義陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理流程剖宮產(chǎn)術(shù)中/術(shù)后出血的預(yù)防與處理流程止血技術(shù)及相關(guān)視頻2產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血：胎兒陰道分娩后24h內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)分娩后24h內(nèi)失血量超過1000ml 。 嚴(yán)重產(chǎn)后出血：出血量1000ml。其原因復(fù)雜，出血量大，出血速度快，止血困難，并發(fā)失血性休克，凝血功能障礙，多臟器功能障礙（MODS），為產(chǎn)婦死亡的最重要原因。3產(chǎn)后出血其它定義即刻的產(chǎn)后出血：分娩24h內(nèi)發(fā)病晚期產(chǎn)后出血：分娩24h后發(fā)病產(chǎn)后出血量難以估計(jì)臨床估計(jì)的產(chǎn)后出血量比實(shí)際出血量第30%-50%以出血量作為診斷

2、產(chǎn)后出血的唯一標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議產(chǎn)后出血的另一個(gè)定義為產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積降低10%以上失血量呆滯產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)（脈搏、心率、血壓等）發(fā)生變化時(shí)即為產(chǎn)后出血4產(chǎn)后出血的病因?qū)m縮乏力（70%-90%）剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷 10%凝血功能 障礙 （1%）胎盤因素 20%產(chǎn)后出血的病因5原因或病因（4T）對應(yīng)的高危因素子宮收縮乏力（Tone）產(chǎn)道因素（Trauma）胎盤因素(Tissue)凝血功能障礙（Trombin）全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷（穹窿)剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液

3、系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子癇前期及休克晚期中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)

4、防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期瘢痕子宮產(chǎn)后出血的高危因素6嚴(yán)重產(chǎn)后出血的常見病因前置胎盤、胎盤植入（人工剝離）宮縮乏力 （頑固性）子宮破裂，剖宮產(chǎn)出血 羊水栓塞 (dic)胎盤滯留 重型胎盤早剝（dic) 主要原因71、宮縮劑不敏感的宮縮乏力性出血 經(jīng)正規(guī)治療（人工按摩子宮，各種宮縮劑使用）后仍然出血為宮縮劑不敏感的宮縮乏力性產(chǎn)后出血。2、兇險(xiǎn)型前置胎盤 附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，合并胎盤植入時(shí)，出血量大。 病理分型：粘連型 植入型 穿透型嚴(yán)重產(chǎn)科出血的常見病因8嚴(yán)重產(chǎn)科出血的常見病因3、重型胎盤早剝 DIC，失血性休克，缺氧，酸中毒。4、羊水

5、栓塞 急性凝血功能障礙，無法控制的產(chǎn)后出血，循環(huán)呼吸功能障礙。5、胎盤滯留 胎盤粘連滯留與植入。 人工剝離胎盤導(dǎo)致大量出血。96、產(chǎn)道損傷，子宮破裂 陰道壁裂傷形成血腫； 宮頸裂傷累及子宮下段，剖宮產(chǎn)切口延裂至宮頸； 子宮瘢痕裂開致腹腔出血。7、剖宮產(chǎn)術(shù)后出血 非計(jì)劃性二次手術(shù)：術(shù)后出血需要再次手術(shù)止血，如頑固性宮縮乏力、盆腔巨大血腫，盆腹腔內(nèi)廣泛出血。嚴(yán)重產(chǎn)科出血的常見病因10加強(qiáng)產(chǎn)前保健中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）產(chǎn)后出血的預(yù)防積極治療基礎(chǔ)疾病認(rèn)識產(chǎn)后出血高危因素高危產(chǎn)婦做好處理緊急情況的準(zhǔn)備。11陰道分娩

6、產(chǎn)后出血預(yù)防分娩前針對不同的高危因素作出相應(yīng)的預(yù)案（晚期流產(chǎn)-宮腔粘連-胎盤因素）醫(yī)患溝通分娩前準(zhǔn)備：備血（血制品）、建立靜脈通道、人員、搶救物品（產(chǎn)后出血箱） 產(chǎn)時(shí)預(yù)防 產(chǎn)后預(yù)防12產(chǎn)時(shí)預(yù)防1、第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心音、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快。2、第二產(chǎn)程：（1）正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快（2）注意保護(hù)會(huì)陰，掌握會(huì)陰側(cè)切時(shí)機(jī)（3）規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷（4）有產(chǎn)后出血傾向者，及時(shí)建立靜脈通道1-2條，備好產(chǎn)后出血搶救所需藥物和物品卡孕栓欣母沛長紗條子宮填塞球囊導(dǎo)管卵圓鉗縮宮素靜脈留置針定點(diǎn)放置 專人保管 及時(shí)添加陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

7、13產(chǎn)時(shí)預(yù)防3、第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（1級證據(jù)）（1）預(yù)防性使用宮縮劑，首選縮宮素，應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10U單位肌肉注射，也可以加入500ml的液體，以100-150ml/h靜脈滴注。前置胎盤、多胎、中重度貧血、羊水過多指南推薦欣母沛。（2）延遲鉗夾臍帶，胎兒娩出后1-3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后即鉗夾并切斷臍帶（1級證據(jù)）（3）控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在

8、接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（1級證據(jù)）胎盤處理（4）預(yù)防性按摩子宮：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血（1級證據(jù)），但是接生者應(yīng)該產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況（5）導(dǎo)尿：有產(chǎn)后出血高危因素的應(yīng)排空膀胱陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防措施14產(chǎn)后預(yù)防1、產(chǎn)后2小時(shí)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察（1）觀察內(nèi)容：血壓、脈搏、膀胱充盈情況、宮底高度、陰道出血量、會(huì)陰傷口、肛門有無墜脹感每次檢查宮底時(shí)，應(yīng)按摩子宮，將宮腔內(nèi)及陰道內(nèi)的積血有效地?cái)D出，以促進(jìn)宮縮及時(shí)排空膀胱，如排尿困難，應(yīng)導(dǎo)尿產(chǎn)婦的生命體征、全身情況和面色改變，識別大出血發(fā)生休克的癥狀（2）觀察時(shí)間：15min、3

9、0min、60min 、90min、120min 陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防措施152個(gè)注意點(diǎn)失血量估計(jì)：被醫(yī)師低估50%。緩慢而穩(wěn)定的出血可能是致命的大多數(shù)致死性病例出現(xiàn)于發(fā)現(xiàn)出血5h后，腹部或盆腔出血可能有隱蔽地發(fā)生（陰道出血不多）失血速度監(jiān)測-反映病情輕重指標(biāo)重度：失血速度150ml/min;3h內(nèi)出血超過血容量的50%；24h出血量超過全身血容量16產(chǎn)陰啟動(dòng)產(chǎn)后出血搶救流程2：1：1原則（1）產(chǎn)時(shí)出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束）（2）產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間100ml（3）回病區(qū)100ml （宮腔探查）陰道分娩產(chǎn)后出血搶救流程17一般處理輸液、輸血抗休克 對因處理陰道分娩產(chǎn)后出血處理流

10、程18一般處理 求助、溝通通道建立：血管（頸內(nèi)靜脈）、氧管、氣管插管、尿管生命體征監(jiān)測(sp02) 化驗(yàn)血常規(guī)/血凝等（試管法、血?dú)猓?血制品準(zhǔn)備19對因處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）20宮縮乏力產(chǎn)后出血（三線）開腹水囊、紗布填塞、介入藥物（縮宮素、卡孕栓、欣母沛等）子宮按摩2101子宮按摩或壓迫法02應(yīng)用宮縮劑03止血藥物04手術(shù)治療針對宮縮乏力的處理：（原則：先簡單，后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)）對因處理（宮縮乏力）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，S

11、ep：49（9）2201 子宮按摩或壓迫法經(jīng)腹部按摩法經(jīng)腹部經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）2302 應(yīng)用宮縮劑目前應(yīng)用到臨床的宮縮劑有：1、縮宮素：縮宮素/卡貝縮宮素2、前列腺素：卡孕栓/卡前列醇、欣母沛；3、麥角生物堿類：麥角新堿中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）24米索適合產(chǎn)后出血和孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率最高而且衛(wèi)生條件最差的非洲和南亞國家 。且在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認(rèn)證。當(dāng)缺乏縮宮素，或應(yīng)用縮宮素效果不

12、佳而又缺乏欣母沛時(shí)，可以考慮應(yīng)用米索預(yù)防和治療產(chǎn)后出血。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)表明：與安慰劑相比，口服或舌下含化米索600g對減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生可能有益，但不推薦重復(fù)使用與注射縮宮素者相比，口服米索者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；且應(yīng)用米索明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38）的風(fēng)險(xiǎn)。使用條件用藥指征有效性米索前列醇劉興會(huì)等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2014解讀，人民衛(wèi)生出版社25宮縮劑宮縮強(qiáng)度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時(shí)間催產(chǎn)素*+60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min2h卡孕栓+10min1h卡貝縮宮素+10

13、0ug23min1h*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用. *米索前列醇會(huì)導(dǎo)致非致命性高熱，但很罕見。柳葉刀的權(quán)威文獻(xiàn)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用. 02 應(yīng)用宮縮劑26如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，一次1g靜脈滴注或靜脈注射，一日0.752g。纖維蛋白與血小板03 止血藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）27在按摩、宮縮劑、止血藥物處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的

14、熟練程度選用手術(shù)方法進(jìn)行治療。宮腔陰道填塞術(shù)1開腹3子宮切除4介入204 手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）28陰道分娩水囊填塞經(jīng)陰道放置時(shí)，大致估計(jì)宮腔容量宮內(nèi)無胎盤胎膜殘留、動(dòng)脈出血或裂傷超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮，確保整個(gè)球囊通過了宮頸內(nèi)口。注入無菌生理鹽水250-300ml，不能用空氣或二氧化碳適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定在陰道內(nèi)填塞含碘或抗生素的紗布卷29水囊填塞30宮腔填塞術(shù)宮腔紗條填塞法宮腔水囊壓迫法中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），

15、中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）313233陰道內(nèi)填塞紗布34末端引流口接引流袋以監(jiān)測宮腔內(nèi)出血，沖洗引流管內(nèi)的凝血塊以保持通暢。監(jiān)護(hù)生命體征、宮底高度、陰道出血量，必要時(shí)行超聲檢查以觀察有無宮腔內(nèi)隱匿性出血。持續(xù)應(yīng)用縮宮素12-24小時(shí)，促進(jìn)子宮收縮；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。放置24小時(shí)取出，備血及應(yīng)用宮縮劑，取出陰道內(nèi)的填塞物，放出球囊內(nèi)的液體，輕輕將球囊取出，取出后觀察陰道出血量。 填塞后管理35針對軟產(chǎn)道損傷的處理：充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷；縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5 cm 處開始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；發(fā)現(xiàn)血腫

16、盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（2448 h后取出） 。注意出血量估計(jì)對因處理（軟產(chǎn)道損傷）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）36胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效宮縮劑(如欣母沛)。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生（流產(chǎn)兒胎盤處理問題）。胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤植入：人工剝離困難伴出血者，結(jié)合孕產(chǎn)史者應(yīng)考慮胎盤植入，操作？

17、鑒別，應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。對因處理（胎盤因素）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）37一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。1、血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（5075）109/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50109/L以上。 2、新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68 h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因

18、子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為1015 ml/kg 3、冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.100.15 U/kg。 4、纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1 g可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原46 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量） 總之：補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。對因處理（凝血功能障礙）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9

19、）38剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血預(yù)防措施術(shù)前評估：針對不同的高危因素作出相應(yīng)的預(yù)案（頭盆不稱、多胎、巨大兒、手術(shù)史-前置胎盤、胎盤早剝、多孕多產(chǎn)等）醫(yī)患溝通止血技能培訓(xùn)、掌握 術(shù)中減少出血意識（小于1000ml) 術(shù)前準(zhǔn)備工作：人員、器械、藥物（產(chǎn)后搶救包）、求助 術(shù)后大出血：原因分析、提前一步、子宮切除、轉(zhuǎn)診（宮頸鉗夾、填塞、腹部加壓等）39一般處理抗休克抗凝（輸血制品） 止血強(qiáng)宮縮、七步法剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血處理流程40一般處理求助（指揮、醫(yī)患溝通）麻醉管理:頸內(nèi)靜脈穿刺、麻醉方式、生命體征管理、氧飽和度 化驗(yàn)：血全套、試管法凝血時(shí)間、血?dú)獾妊破窚?zhǔn)備 必要時(shí)啟動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)41止血-強(qiáng)宮縮宮縮劑使用

20、：預(yù)防比治療效果好 卡孕栓：切皮時(shí) 欣母沛:高危因素者胎兒娩出后立即使用 卡貝縮宮素米索前列醇42止血7步法 縮窄縫合子宮海曼式縫合捆綁術(shù)宮腔填塞下段環(huán)形捆扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血帶捆扎子宮下段子宮切除 宮腔填塞43 位置盡可能低，尤其是從后穹窿上托胎盤至捆扎帶上方；有效扎后子宮切口基本不出血，但應(yīng)重點(diǎn)觀察陰道有無流血；時(shí)間限制不嚴(yán)格；子宮下段捆扎控制出血量，為后續(xù)治療贏得時(shí)間第一步：止血帶捆扎子宮下段44第二步：縮窄縫合 單純8字縫合（腔內(nèi)、表面）子宮下段垂直平行縫合 子宮下段垂直環(huán)形縫合45第二步：縮窄縫合-子宮下段垂直平行縫合適應(yīng)癥：適合前置胎盤的子宮下段出血 方法：下推膀胱，充分暴露子宮下段

21、。 于宮頸內(nèi)口上2-3cm、側(cè)緣內(nèi)2-3cm前壁進(jìn)針穿過宮 腔達(dá)到后壁對應(yīng)位置進(jìn)針、不穿透后壁，只在后壁 肌層中行走向上2-3cm出針入宮腔、在子宮切口下 2-3cm由宮腔向前壁出針。 同法縫合另一側(cè)，左右兩側(cè)平行，分別打結(jié)。46縮窄縫合子宮下段垂直平行縫合術(shù)47第二步：縮窄縫合-子宮下段垂直環(huán)形縫合 適應(yīng)癥： 適合中央型前置胎盤，靠近宮頸內(nèi)口前 后壁均有出血，面積較大。 方法：用1號微喬線由宮腔內(nèi)左側(cè)宮頸內(nèi)口上約3 點(diǎn)處進(jìn)針，不穿透肌層約2cm出針后打結(jié)， 不剪線留尾。 連續(xù)縫合垂直于宮頸內(nèi)口后壁在肌層中行走 向上2-3cm出針入宮腔，拉緊線。 同法連續(xù)縫合數(shù)針由左至右，再繞至前壁， 同法縫

22、合前壁子宮下段。48第二步：縮窄縫合-子宮下段垂直環(huán)形縫合注意事項(xiàng)： 下推膀胱、充分暴露子宮下段。子宮后壁壓 腸板排腸。 兇險(xiǎn)性前置胎盤，有剖宮產(chǎn)史，前壁疤痕較 薄，膀胱推開了可縫合穿透肌層。 縫合一周，縫合拉線時(shí)注意探查宮頸口的寬 度，以可通過1指松為宜，以免日后宮腔積 血。49第三步-雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)適應(yīng)癥：子宮收縮乏力及胎盤粘連創(chuàng)面出血 方法：方法： 下推膀胱，于子宮下段橫切口左側(cè) 頂端下、內(nèi)2cm處，予以1號微喬 線從前向后穿過子宮肌層，再由后 向前穿過子宮側(cè)緣靜脈從最外面的 無血管區(qū)出針打結(jié)。結(jié)扎右側(cè)子宮 動(dòng)脈上行支采用相反的步驟，即進(jìn) 針先從闊韌帶處由前向后，然后再 進(jìn)入后

23、壁肌層，穿透肌層達(dá)子宮前 壁，在切口下方出針、打結(jié)。 5051第四步-子宮海曼式縫合術(shù)適應(yīng)癥：宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能異常性產(chǎn)后 出血，子宮按摩、縮宮劑無效并有可能子宮切除患 者機(jī)理：對子宮血管和肌肉施加連續(xù)垂直壓力，縱向壓迫使 子宮處于被動(dòng)壓迫狀態(tài)，關(guān)閉血竇。綁帶壓迫作用， 阻止子宮血管由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布， 達(dá)到迅速止血目的方法： 將子宮托出腹腔，將子宮 三等份，使用捆綁線從子 宮前壁切口上2cm與子宮 1/3交界處進(jìn)針，穿透前 后壁，于子宮底部打結(jié)。 同法處理另一處?？p合過 程中助手始終維持雙手壓 迫子宮。52第四步-子宮海曼式縫合術(shù)注意事項(xiàng)：用兩手前后壁加壓壓迫子宮，觀察

24、出血量是否減少，估計(jì)此法成功可能性。 縫合過程中，始終由助手由助手維持雙手壓 迫子宮。 此法并非由縫線拽拉后壓迫子宮止血，而是 由手法壓迫子宮止血后，由縫線固定其體積 和位置。 觀察宮腔出血情況，如仍有出血，進(jìn)行下一 步。53 Hayman縫合術(shù)（改良）54第五步-宮腔填塞適用癥：子宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，宮縮劑治療無效， 通過壓迫胎盤剝離面止血。方法： 將碘紡紗布自一側(cè)角部開始 自上而下、自左至右依次填 塞宮腔，另一端宮頸處自下 而上填塞，匯合于子宮切口 處，填塞應(yīng)緊密，避免死腔 和空隙。紗布24-48小時(shí) 取出。55第五步-宮腔填塞注意事項(xiàng)：填塞應(yīng)緊而均勻，不留空隙，填塞術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)配合

25、縮宮劑 縫合切口避免縫到紗條，引起取出困難。術(shù)后有發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)，取出紗條后可能再次出血 填塞操作較前3種操作費(fèi)時(shí)、技術(shù)要求高，如填塞不 緊，可能加重出血子宮捆綁術(shù)增加了宮腔的緊塞性，減少了紗布填塞不 緊引起隱匿性出血機(jī)會(huì)，因此建議對頑固性宮縮乏力 出血捆綁術(shù)后再行填塞術(shù)565758第六步-子宮下段環(huán)形捆扎適用癥：止血帶放松、或者宮腔填塞后宮腔仍有少量活動(dòng)性出血患者。方法： 用1號微喬線經(jīng)闊韌 帶下方無血管區(qū)由前 向后進(jìn)針，對側(cè)由后 向前進(jìn)針，避開腸管， 收緊微喬線，于子宮 前壁下段盡可能低位 置打結(jié)。注意：直接采用是否會(huì)影響惡露排出，宮頸管粘連？因此建議宮腔填塞后使用。59 位置盡可能低，尤其

26、是從闊韌帶無血管區(qū)的最低點(diǎn)進(jìn)針，打結(jié)前盡可能從后穹窿上托子宮下段和部分宮頸至捆扎線上方；有效扎后子宮切口和陰道口均不出血；等待線被吸收；第六步-子宮下段環(huán)形捆扎60第七步-子宮切除術(shù)經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)進(jìn)行子宮次全或全子宮切除術(shù)。指征：（1）出血量2000ml；（2）病人出現(xiàn)休克；（3）保守治療失敗。（一）適應(yīng)證1、子宮收縮乏力出血：（1）宮縮乏力，經(jīng)保守治療難以奏效。（2）短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克、DIC等產(chǎn)科并發(fā)癥，不不及實(shí)施其它措施，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。2、胎盤因素引起出血（1）穿透性胎盤植入、完全性胎盤植入面積1/2。（2）作楔形切除術(shù)后仍出血不止。（3）胎盤早剝，發(fā)生

27、嚴(yán)重子宮卒中也應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)3、DIC：（1）羊水栓塞；（2）重癥胎盤早剝伴持續(xù)出血。（3）產(chǎn)后出血并發(fā)DIC。61（1）輸血策略：提倡限制性液體復(fù)蘇，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞，早期足量使用血漿（FFP），預(yù)防性輸注血小板（BPC），補(bǔ)充纖維蛋白原及冷沉淀。不必等待凝血功能檢查結(jié)果。（2）輸血方案：RBC：FFP：BPC為1：1：1的比例，如10U紅細(xì)胞+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板。（3）當(dāng)輸入RBC35U后，應(yīng)及時(shí)使用新鮮冰凍血漿（FFP）。輸液輸血抗休克抗凝62輸液輸血抗休克抗凝（4）大量輸血時(shí)，應(yīng)輸入12治療量血小板，使血小板提升到75109/L。（5）如纖維蛋白原下降，補(bǔ)充冷沉

28、淀及纖維蛋白原，使其含量1.0g/L。（6）每12小時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能變化，調(diào)整補(bǔ)充各種凝血因子。63輸血輸液抗休克抗凝治療試管法凝血時(shí)間測定：6-12分鐘 1）6min內(nèi)凝固，纖維蛋白原在1.5g/L以上； 2）超過6 min不凝固，但在30min內(nèi)凝固，纖維蛋白原在1.0 1.5g/L； 3）超過30min不凝，纖維蛋白原1.0g/L。64產(chǎn)后出血防治流程圖：6566準(zhǔn)確估計(jì)失血量診斷要有預(yù)見性處理永遠(yuǎn)要提前一步階梯式搶救成功關(guān)鍵產(chǎn)后出血搶救67時(shí)間病情處理9：00急診宮口6cm監(jiān)測生命體征、溝通分娩方式、做好相關(guān)檢查B超、抽血、填寫產(chǎn)后出血評估單9：30宮口10cm人員準(zhǔn)備、做好接生準(zhǔn)

29、備、檢查所有相關(guān)檢查報(bào)告?zhèn)溲?、定好血源、建立靜脈通道2根、做好產(chǎn)后出血的搶救準(zhǔn)備10:07分娩第一個(gè)胎兒，2.5kg放聚血盆、固定腹部10：22人工破膜10:50催產(chǎn)素2.5U點(diǎn)滴11:05分娩第二個(gè)胎兒，3.0kg縮宮素10u肌肉注射、20ug靜脈點(diǎn)滴、按摩子宮。導(dǎo)尿病例分享1、產(chǎn)后出血案例（雙胎妊娠，孕39周，G2P1）68時(shí)間病情處理11:35胎盤未剝離人工剝離胎盤，胎盤完整。欣母沛250Uim11:40子宮收縮差陰道出血400ml雙合診按摩子宮開通第二根靜脈通道、補(bǔ)液吸氧心電監(jiān)測抽血向家屬溝通病情呼叫搶救小組檢查子宮收縮情況按摩子宮檢查軟產(chǎn)道裂傷情況陰道分娩出血案例69時(shí)間病情處理11:50陰道出血共600ml欣母沛250Uim與家屬溝通子宮填塞球囊止血陰道填塞4米長紗條12:00