凝血功能障礙患者麻醉處理專家共識

1、關于凝血功能障礙患者麻醉處理專家共識第一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言區(qū)域麻醉(外周神經(jīng)阻滯) 發(fā)展快隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗凝藥物的患者增多，凝血異常增加了區(qū)域麻醉的風險-凝血功能正常者，嚴重并發(fā)癥的概率低-使用抗凝藥者，血腫的風險增加一旦發(fā)生椎管內血腫或深部血腫，可能造成嚴重的不良后果（截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣管等）圍術期使用抗凝藥者，區(qū)域麻醉的時機很重要第二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄常用抗凝藥的基本藥理常用凝血功能檢測指標使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風險評估及建議目 錄第三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月內皮損傷生理性止血示意

2、圖 膠原 組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血液凝固纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428第四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 內源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) 凝血機制XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板激活第五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、常用抗凝藥的基本藥理臨床常用抗凝藥可分抗血小板藥抗凝血酶藥纖維蛋白溶解藥中草藥和抗抑郁藥第六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)

3、作于2022年6月（1）NSAIDS常用藥物為阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，從而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集（2）ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）、噻氯匹定； 氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間 （3）GPIIb/IIIa抑制劑如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。（4）其他抗血小板藥 如雙嘧達莫（潘生?。弘p嘧達莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放1、抗血小板藥第七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）間接凝血酶抑制劑- 肝素（UFH）：主要通過與抗凝血酶結合，增強后者對、和因子的抑制作用?？杀霍~

4、精蛋白中和 -低分子肝素（LMWH）：具有很高的抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性 -選擇性因子Xa抑制劑：磺達肝癸鈉、利伐沙班（拜瑞妥） 已批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥的預防2、抗凝血酶藥第八張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）直接凝血酶抑制劑- 重組水蛭素衍生物（來匹盧定、比伐盧定）：可逆地抑制凝血酶，是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療，較肝素引起大量出血的風險低。 -阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化-達比加群：是強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑2、抗凝血酶藥第九張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）維生素K拮抗劑（AVKs）常用藥

5、物：華法林通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發(fā)揮作用需要監(jiān)測INR，停藥57d后其抗凝作用消失大多數(shù)手術可以在INR1.4時進行，術前需停藥至少45d 2、抗凝血酶藥第十張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）鏈激酶外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，使纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內部崩解和血栓表面溶解。（2）尿激酶 內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化纖溶酶原形成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原。3、纖維蛋白溶解藥第十一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月如丹參、銀杏、人參可能會引起出血 -不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纖溶活性雖然

6、目前沒有良好的對照研究為其提供確鑿證據(jù)，但臨床醫(yī)生應警惕這些藥物可能的出血風險4、中草藥第十二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、常用凝血功能監(jiān)測指標1、凝血酶原時間（PT） 外源性凝血因子的一種過篩試驗2、PT的國際化比值（INR） INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前國際上強調用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。3、活化部分凝血活酶時間（aPTT） 內源性凝血因子的一種過篩試驗，由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標。

7、4、血小板計數(shù)（PLT）血小板計數(shù)50109L，可耐受手術麻醉 血小板計數(shù)50109/L時，皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血；血小板計數(shù)20109/L時，常有自發(fā)性出血第十三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通過監(jiān)測凝血指標，評估患者區(qū)域麻醉的風險性第十四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、使用抗凝藥風險評估和建議使用抗凝藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常出現(xiàn)血腫是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風險需重點考慮兩個時間點：-阻滯前抗凝藥停藥時間-阻滯后抗凝藥再次用藥時間（表13-2）拔除硬膜外導管出血的風險不亞于穿剌風險，撥管前需停藥時間及撥管后再次用藥時間可分別參考阻滯前需停藥

8、時間及阻滯后用藥時間，必要時結合凝血功能的檢查做出選擇第十五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月值得注意的是：1、阿司匹林 -大量研究證明：單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的風險-未停用阿司匹林的患者行椎管內麻醉時，應該盡可能減少穿剌次數(shù)和損傷，密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能-謹慎起見，擇期手術患者在術前可停用阿司匹林7d另外一些ACS與PCI后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個月）。取決于外科手術的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風險，需要多學科（心臟專科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）選擇優(yōu)化

9、策略如未停藥則應避免椎管內麻醉。第十七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月值得注意的是：2、普通肝素 -無論是皮下預防還是靜脈治療，都應在行椎管內麻醉前停用4h并監(jiān)測aPTT正常。 -在血管及心臟手術中，腰麻或硬膜外置管后短時間內靜脈應用普通肝素較為常見： 遵循指南建議時間，置管后4h可恢復肝素治療，停藥4h后可撤管。期間嚴密監(jiān)測是否有進展為椎管內血腫的指征，保持高度警惕。第十八張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月值得注意的是：3、低分子肝素（LMWH） 行區(qū)域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h， 治療劑量的LMWH需停藥至少24h， 麻醉后的12h內不繼續(xù)LMWH治療。4

10、、華法林 阻滯前45d停用，使INR降低到1.4以下若INR1.4但患者需要及早手術，可口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡早恢復正常。5、ADP受體抑制劑如氯吡格雷，行區(qū)域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定需停藥14d。6、溶栓/纖溶藥物 出血的風險極高，應避免椎管內麻醉第十九張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊病理情況：1、創(chuàng)傷 由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫等，常伴凝血功能障礙。擬行區(qū)域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估，慎重選擇拔除導管時間2、敗血癥 敗血癥的不同時間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)。此類患者，嚴禁行椎管內麻醉（硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率增加）3、尿毒癥慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。對該類患者術前需關注血小板數(shù)量和凝血功能。必要時進行肝素拮抗。4、肝功能障礙 除因子之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，擬行區(qū)域麻醉之前需評估肝功能狀態(tài)和凝血功能。5、大量輸血 大量輸血時因為血液稀釋和消耗凝血因子導致凝血功能障礙。施行區(qū)域麻醉前需評估凝血功能第二十張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于20