人衛(wèi)版外科學(xué)食管疾病案例分析-胃食管反流病課件

1、 案例分析以反流性哮喘為主要表現(xiàn)的胃食管反流病2案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史3（1）病史摘要 楊XX，女，59歲，30年前無明顯誘因開始出現(xiàn)反酸、反食、燒心，胸骨后燒灼感，伴胃脹、噯氣，彎腰后反酸加重，不規(guī)律服用“奧美拉唑、嗎丁啉、莫沙必利”癥狀可緩解，停藥反復(fù)發(fā)作。5年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽嚴(yán)重時伴胸悶、喘息癥狀，無明顯季節(jié)性，常于進(jìn)食后1小時及凌晨發(fā)作，止咳平喘效果不佳，生活質(zhì)量明顯下降。2年前外院診為“反流性食管炎LA-B、食管裂孔疝，睡眠時床頭抬高及、服用“耐信 20mg BID”反流癥狀明顯緩解，咳喘癥狀亦明顯緩解。近10個月咳喘癥狀

2、加重，伴有聽力下降，調(diào)整耐信 40mg BID，咳喘癥狀再次改善，但仍時有發(fā)作。（2）主訴 反酸、燒心30年，咳嗽、咳痰、喘息5年，加重10個月。01體格檢查4 結(jié)果 T36.8，P70次/分，R20次/分，Bp136/80mmHg。 自主體位，神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺聽診呼吸音粗及散在哮鳴音。心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝臟、脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。02輔助檢查5（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 出凝血功能：正常；血生化：正常;血常規(guī)：正常。03（2）胃鏡 反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。（3）上消化道造影 反流性食管炎；

3、食管裂孔疝。（4）食管高分辨率測壓 LES壓力低于正常，食管體部頻繁無效，食管裂孔疝。（5）食管高分辨率測壓 1.食管pH監(jiān)測：未達(dá)到胃食管病理性酸反流；臥位酸廓清能力下降。 2.食管阻抗監(jiān)測：反流總次數(shù)正常，以酸反流為主； 3.癥狀相關(guān)性分析：監(jiān)測期間咳嗽、喘息癥狀與弱酸反流相關(guān)。輔助檢查胃鏡：所見：齒狀線上移約4cm，可見多條縱行糜爛，底部有融合，齒狀線不規(guī)整，周圍可見充血、水腫、糜爛。 賁門口松弛。反轉(zhuǎn)胃鏡可見食管裂孔疝疝囊。結(jié)論：反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。036輔助檢查食管pH-阻抗監(jiān)測（口服PPI期間）食管pH監(jiān)測顯示： DeMeester積分為8.0（正常值14

4、.7）；酸反流時間百分比（AET）為2.1%（正常值4.2%），臥位酸反流時間所占百分比大于正常。臥位酸清除時間延長。食管阻抗監(jiān)測顯示：食團(tuán)反流總時間百分比（BET）為1.2%（正常值1.4%），立位食團(tuán)反流時間百分比大于正常；反流總次數(shù)為48次（正常值50%；SAP：反流/癥狀相關(guān)概率，參考值95%。037輔助檢查03上消化道造影：可見巨大食管裂孔疝，賁門及胃底均疝入胸腔。8輔助檢查食管高分辨率測壓：LES壓力低于正常，吞咽時松弛正常。UES壓力低于正常，松弛功能欠佳。食管體部頻繁無效蠕動 (無效吞咽百分比50%) 。食管裂孔疝。039靜息壓*LES, 呼吸平均值 (mmHg)8.6 (13

5、-43)UES平均值 (mmHg) 9.5 (34-104)解剖*LES近端 (cm)38.2LES腹腔內(nèi)部分 (cm)0.0食管長度 (cm)18.6食管裂孔疝是, 3.6思考題10（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡述本例病人的治療原則。04解題思路111.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查 （1）病史分析：該病例的早期癥狀為反酸、反食、燒心，胸骨后燒灼感、噯氣等典型胃食管反流癥狀為主，抗反流用藥治療可緩解癥狀，即可診斷為胃食管反流病。之后患者逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰和喘息等哮喘樣癥狀，該癥狀呼吸內(nèi)科治療效果不佳，再進(jìn)行抗反

6、流治療后不但反酸、燒心得到明顯緩解，而且哮喘樣癥狀也得到明顯緩解。 本病例特點(diǎn)為：先出現(xiàn)典型胃食管反流病癥狀，后出現(xiàn)咳嗽、喘息等食管外癥狀；抗反流藥物治療可同時緩解反酸、燒心以及咳喘癥狀。 （2）體格檢查分析：體格檢查方面此病例在咳喘發(fā)作間期無過多的陽性體征，肺部聽診可聞及哮鳴音。 （3）輔助檢查分析：本例病人實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。通過胃鏡、上消化道造影、食管高分辨率測壓檢查明確患者存在食管裂孔疝和反流性食管炎，食管pH-阻抗檢查（口服PPI期間）進(jìn)一步證實(shí)患者的咳嗽和喘息癥狀均與反流有顯著相關(guān)性。上述客觀檢查確診患者為胃食管反流病，反流性哮喘可能性大。05解題思路12052.簡述本例病人的診

7、斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn) （1）診斷：胃食管反流??；反流性哮喘；食管裂孔疝（混合型）；反流性食管炎（LA-C）。 （2）診斷依據(jù)：患者中、重度反酸、燒心等反流癥狀每周出現(xiàn)1天以上。胃鏡顯示明確的GERD并發(fā)癥（反流性食管炎LA-C）、食管內(nèi)反流監(jiān)測陽性、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）診斷性治療有效，故可診斷GERD。 GERD 診斷明顯，食管內(nèi)反流監(jiān)測顯示咳嗽和喘息癥狀與反流明顯相關(guān)，口服PPI可明顯改善咳嗽和喘息癥狀，故反流性哮喘診斷成立。 胃鏡和上消化道造影顯示胃食管交界區(qū)及胃底均疝入胸腔，故混合型食管裂孔疝診斷明確；胃鏡示齒狀線上移約4cm，可見多

8、條縱行糜爛，黏膜破損有融合，但75%食管周徑。故反流性食管炎（LA-C）診斷明確。 （3）鑒別診斷：左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛哮鳴音和濕羅音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律，X線檢查可見心臟增大，肺淤血征。慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谥欣夏耆?，有慢性咳嗽病史，喘息常年存在，多有長期吸煙或接觸有害氣體病史，有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕羅音。解題思路13053.簡述本例病人的治療原則 患者長期內(nèi)科抗反流治療可明顯緩解上述癥狀，但隨患者疾病的進(jìn)展藥物不能完全控制癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，食管炎的并發(fā)癥控制不佳。根據(jù)胃食管反流病的手術(shù)指征（內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥不能控制的嚴(yán)重癥狀或存在藥物副作用；藥物治療有效但需要長期維持治療：包括要求改善生活質(zhì)量、不愿終生服藥或認(rèn)為藥物治療代價較大的；有胃食管反流病并發(fā)癥 （