人衛(wèi)版外科學(xué)膽道疾病第四、五、六節(jié)課件

1、第四十章 膽道疾病第四節(jié) 膽石病第五節(jié) 膽道感染第六節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽石病第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握膽石病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療膽石病的分類(lèi)膽石病的病因與病理1.膽石?。╟holelithiasis）包括發(fā)生在膽管和膽囊的結(jié)石，是常見(jiàn)病和多發(fā)病 2.按照膽石中膽固醇含量的不同，膽石常分為三類(lèi)：膽固醇類(lèi)結(jié)石、膽色素類(lèi)結(jié)石和其它結(jié)石 外科學(xué)（第9版）一、概述1.膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石和黑色素結(jié)石。主要見(jiàn)于成年人，女性多于男性 2.膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因

2、素都能導(dǎo)致結(jié)石形成 （一）概述外科學(xué)（第9版）二、膽囊結(jié)石1.膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇 （二）臨床表現(xiàn)2.上腹隱痛：上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病” 3.膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí) 外科學(xué)（第9版）4.其它：輕微黃疸、繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽腸瘺、膽石性腸梗阻或膽囊癌 （二）臨床表現(xiàn)5.Mirizzi綜合征：特殊類(lèi)型的膽囊結(jié)石，形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石

3、壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；反復(fù)的炎癥發(fā)作導(dǎo)致膽囊肝總管瘺，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作性膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像檢查可見(jiàn)膽囊增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常 Mirizzi綜合征外科學(xué)（第9版）臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可幫助確診。首選超聲檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%。約有10%15%的病人結(jié)石含鈣超過(guò)10%，這時(shí)腹部X線也可看到，有助確診，側(cè)位可與腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石，不作為常規(guī)檢查 （三）診斷外科學(xué)（第9版）有下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecy

4、stectomy）：結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑23cm；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊（porcelain gallbladder）；伴有膽囊息肉1cm；膽囊壁增厚（3mm）即伴有慢性膽囊炎；兒童膽囊結(jié)石：無(wú)癥狀者，原則上不手術(shù) （四）治療膽囊切除術(shù)1.分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石 2.形成誘因有：膽道感染、膽道梗阻、膽管節(jié)段性擴(kuò)張、膽道異物等 3.結(jié)石停留于膽管內(nèi)主要導(dǎo)致：急性和慢性膽管炎；全身感染；肝損害；膽源性胰腺炎（一）病因病理外科學(xué)（第9版）二、肝外膽管結(jié)石外科學(xué)（第9版）1.腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛（二）臨床表現(xiàn)2.寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝

5、靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)引起全身感染 3.黃疸：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無(wú)并發(fā)感染 外科學(xué)（第9版）1.右上腹、劍下壓痛2.腹膜刺激征3.肝區(qū)扣痛4.腫大膽囊、觸痛1.WBC升高2.血直接膽紅素升高為主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿膽紅素（+）、尿膽原（-）（三）體格檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）1.超聲2.CT3.MRCP4.超聲內(nèi)鏡5.PTC6.ERCP （五）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查外科學(xué)（第9版）膽絞痛的病人除了膽囊結(jié)石以外，需要考慮肝外肝管結(jié)石的可能，主要依靠影像學(xué)診斷。合并膽管炎者有典型的Charcot三聯(lián)征則診斷不難 腹痛

6、或黃疸的鑒別：右腎絞痛；腸絞痛；壺腹癌或胰頭癌 （六）診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）1.非手術(shù)治療：也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。包括：應(yīng)用抗生素應(yīng)根據(jù)敏感細(xì)菌選擇用藥；解痙; 利膽；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充維生素；護(hù)肝及糾正凝血功能異常。爭(zhēng)取在膽道感染控制后才行擇期手術(shù)治療 2.手術(shù)治療的方法（1）膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：可采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù) （2）膽腸吻合術(shù)：該手術(shù)廢棄了 Oddi 括約肌，應(yīng)該慎用。僅用于：膽總管遠(yuǎn)端炎癥狹窄造成的梗阻無(wú)法解除，膽總管擴(kuò)張；膽胰管匯合部異常；膽管因病變而部分切除無(wú)法再吻合 （七）治療膽管空腸Roux-en-Y吻合1.是我國(guó)常見(jiàn)而難治的膽道

7、疾病 2.病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)（蛔蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng)）、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān) 3.多見(jiàn)于肝左外葉及右后葉 4.結(jié)石停留于膽管內(nèi)主要導(dǎo)致：肝膽管梗阻；肝內(nèi)膽管炎；肝內(nèi)膽管癌（一）病因病理外科學(xué)（第9版）三、肝內(nèi)膽管結(jié)石外科學(xué)（第9版）1.腹部不適：可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適（二）臨床表現(xiàn)2.寒戰(zhàn)高熱和腹痛：急性膽管炎引起的寒戰(zhàn)、高熱和腹痛 3.膽汁淤積性肝硬化：黃疸、腹水、門(mén)靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭 4.膽管癌變：腹部出現(xiàn)腫物或腹壁瘺管流出黏液樣液外科學(xué)（第9版）1.可觸及腫大或不對(duì)稱(chēng)的肝2.肝區(qū)扣痛3.腹部包塊：惡變？1. WBC升高2.血直

8、接膽紅素升高為主3.GPT、r-GT、AKP升高4.尿膽紅素+、膽原-5.糖類(lèi)抗原（CA19-9）或CEA明顯升高應(yīng)高度懷疑惡變（三）體格檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）1.超聲2.CT3.MRCP4.PTC5.ERCP （五）影像學(xué)檢查肝內(nèi)膽管結(jié)石外科學(xué)（第9版）對(duì)反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。超聲檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石及部位，根據(jù)肝膽管擴(kuò)張部位可判斷狹窄的位置，但需與肝內(nèi)鈣化灶鑒別，后者常無(wú)相應(yīng)的膽管擴(kuò)張。PTC、ERCP、MRCP均能直接觀察膽管樹(shù)，可觀察到膽管內(nèi)結(jié)石負(fù)影、膽管狹窄及近端膽管擴(kuò)張，或膽管樹(shù)顯示不全、某部分膽管不顯影、左右膽管影呈不對(duì)稱(chēng)等。CT或MRI對(duì)肝硬化或

9、癌變者有重要診斷價(jià)值 （六）診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）1.無(wú)癥狀的膽管結(jié)石可不治療2.手術(shù)治療：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)者應(yīng)手術(shù)治療，原則為盡可能取凈結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流（1）膽管切開(kāi)取石（2）膽腸吻合術(shù)：不能作為替代對(duì)膽管狹窄、結(jié)石病灶的處理方法。該手術(shù)廢棄了 Oddi 括約肌，應(yīng)該慎用 （3）肝切除術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失 （4）術(shù)中的輔助措施：膽道造影、超聲等檢查以確定結(jié)石的數(shù)量和部位，膽道鏡還可行術(shù)中取石，也可用碎石器械行術(shù)中碎石治療 （5）殘留結(jié)石的處理：術(shù)后膽道鏡為主 （七）治療膽道感染第五

10、節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握膽道感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療膽道感染的分類(lèi)膽道感染的病因與病理膽道感染主要是膽囊炎和不同部位的膽管炎，分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染主要因膽道梗阻膽汁瘀滯造成，膽道結(jié)石是導(dǎo)致梗阻的最主要原因，而反復(fù)感染可促進(jìn)結(jié)石形成并進(jìn)一步加重膽道梗阻 外科學(xué)（第9版）一、概述1. 膽囊管梗阻2. 細(xì)菌感染（一）病因外科學(xué)（第9版）二、急性結(jié)石性膽囊炎1. 急性單純性膽囊炎：膽囊管梗阻，黏膜水腫、充血（二）病理2. 急性化膿性膽囊炎：膽囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜炎癥，有纖維素或膿性滲出3. 急性壞疽性膽囊炎：膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁血管受壓導(dǎo)致血供障礙，繼而缺血壞疽 4. 膽囊腸

11、道瘺：急性膽囊炎也可穿破至十二指腸、結(jié)腸等形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺 外科學(xué)（第9版）癥狀 （三）臨床表現(xiàn)2. 消化道癥狀： 惡心、嘔吐、厭食、便秘等3. 發(fā)熱： 通常無(wú)寒戰(zhàn)，可有畏寒 體征1. 壓痛：右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，Murphy征陽(yáng)性2. 包塊： 膽囊被大網(wǎng)膜包裹，則形成邊界不清、固定壓痛的腫塊1. 上腹部疼痛： 不適或絞痛，多與進(jìn)食及體位改變有關(guān)3. 腹膜炎： 膽囊發(fā)生壞疽、穿孔則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎外科學(xué)（第9版）約85%的病人白細(xì)胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶常升高，約1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高超聲檢查可見(jiàn)膽囊增大、膽囊壁增厚，明顯水腫時(shí)見(jiàn)

12、“雙邊征”CT、MRI 檢查均能協(xié)助診斷（四）輔助檢查外科學(xué)（第9版）有典型的臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，診斷一般無(wú)困難鑒別的疾病包括：消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌或小腸憩室穿孔、以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾?。ㄎ澹┰\斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）急性結(jié)石性膽囊炎最終需手術(shù)治療，應(yīng)爭(zhēng)取擇期手術(shù)1.非手術(shù)治療：禁食、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等2.手術(shù)治療 （1）急診手術(shù)的適應(yīng)癥：發(fā)病在4872小時(shí)內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者 （2）手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除。

13、部分膽囊切除術(shù)：如估計(jì)分離膽囊床困難或可能出血者，可保留膽囊床部分膽囊壁。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage ，PTGD）:可減低膽囊內(nèi)內(nèi)壓，急性期過(guò)后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人 （六）治療急性結(jié)石性膽囊炎1. 發(fā)生率約占急性膽囊炎的5%。病因仍不清楚2. 病理變化與急性結(jié)石性膽囊炎相似，但病情發(fā)展更迅速3. 更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔（一）病因病理外科學(xué)（第9版）二、急性非結(jié)石性膽囊炎外科學(xué)（第9版）多見(jiàn)于男性、老年病人。臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相似。發(fā)病早期超聲檢查不易診斷，C

14、T檢查有幫助 （二）臨床表現(xiàn)（三）治療本病多易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療?？蛇x用膽囊切除、膽囊造口術(shù)或PTCD治療 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)1. 膽囊持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的炎癥過(guò)程，超過(guò)90%的病人有膽囊結(jié)石2. 黏膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，隨著炎癥反復(fù)發(fā)作，可使膽囊與周?chē)M織粘連，囊壁增厚并逐漸瘢痕化，最終導(dǎo)致膽囊萎縮，完全失去功能（一）病因病理外科學(xué)（第9版）三、慢性膽囊炎外科學(xué)（第9版）1. 腹部不適：腹痛，腹脹（二）臨床表現(xiàn)2. 消化道癥狀：惡心，嘔吐 3. 體征：可無(wú)體征，或僅有上腹部輕壓痛，Murphy征或呈陽(yáng)性外科學(xué)（第9版）對(duì)有腹痛發(fā)作并膽囊結(jié)石證據(jù)提示慢性膽囊炎

15、的診斷。超聲檢查可顯示膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽囊內(nèi)結(jié)石。胃腸道鋇餐、纖維胃鏡、腹部CT、泌尿系靜脈造影等檢查對(duì)鑒別胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、胃炎、急性胰腺炎、消化道腫瘤 、右腎及輸尿管疾病等有幫助（三）診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）1.對(duì)伴有結(jié)石或診斷為本病的無(wú)結(jié)石者應(yīng)行膽囊切除，首選腹腔鏡膽囊切除2.對(duì)無(wú)癥狀者或腹痛可能由其他并存疾病如消化性潰瘍、胃炎等引起者，手術(shù)治療應(yīng)慎重 （四）治療1. 膽道梗阻：肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道寄生蟲(chóng)和膽管狹窄。隨著介入技術(shù)廣泛應(yīng)用，由膽腸吻合口狹窄、PTC、ERCP置放內(nèi)支架等引起者逐漸增多2. 細(xì)菌感染： 主要是要是革蘭陰性細(xì)菌，其中以大腸埃希菌、克雷

16、伯菌最常見(jiàn)。在革蘭陽(yáng)性菌感染中，常見(jiàn)的是腸球菌（一）病因病理外科學(xué)（第9版）四、急性梗阻性化膿性膽管炎外科學(xué)（第9版）1. Charcot三聯(lián)征： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（二）臨床表現(xiàn)2. Reynolds五聯(lián)征： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 外科學(xué)（第9版）1. 右上腹、劍下壓痛2. 腹膜刺激征3. 肝區(qū)扣痛4. 腫大膽囊、觸痛 1.WBC升高2.血直接膽紅素升高為主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿膽紅素（+）、尿膽原（-）（三）體格檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）1. 超聲2. CT3. MRCP4.PTC:PTCD5.ECRP：ENBD （五）影像學(xué)檢查：

17、力求簡(jiǎn)單，實(shí)用急性梗阻性化膿性膽管炎外科學(xué)（第9版） 原則是立即解除膽道梗阻并引流 1.非手術(shù)治療 包括：液體復(fù)蘇；聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；對(duì)癥治療；抗休克；經(jīng)以上治療病情仍未改善，應(yīng)在抗休克的同時(shí)行急診膽道引流手術(shù) 2.緊急膽管減壓引流 包括：膽總管切開(kāi)減壓、T管引流 ENBD PTCD 3. 后續(xù)治療 在13個(gè)月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療 （六）治療原發(fā)性硬化性膽管炎第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握原發(fā)性硬化性膽管炎的臨床表現(xiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷原發(fā)性硬化性膽管炎的治療原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是以肝

18、內(nèi)和肝外膽管進(jìn)行性纖維化狹窄為特點(diǎn)的疾病。病變可累及胰管，但一般不侵犯膽囊。主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁瘀滯。其病因不明 外科學(xué)（第9版）一、概述外科學(xué)（第9版）1. 不明原因黃疸，間歇加重2. 右上腹隱痛，可伴有皮膚瘙癢3. 疲乏無(wú)力、食欲下降、體重減輕，或伴有惡心 、嘔吐4. 膽管炎發(fā)作時(shí)可有體溫升高5. 晚期出現(xiàn)肝硬化，門(mén)靜脈高壓，上消化道出血，甚至肝功能衰竭二 、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素及結(jié)合膽紅素、ALP升高，ALT可輕度升高2.診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，常用為ERCP及PTC，顯影良好的MRCP也可協(xié)助診斷。影像顯示膽管普遍性或局限性狹窄，以肝管分叉部明顯，膽管分支減少并僵硬變細(xì)，或呈節(jié)段性狹窄3.需與下列疾病鑒別：繼發(fā)性硬化性膽管炎；膽管癌三、診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）目前無(wú)理想的治療方法，無(wú)論藥物或手術(shù)均為緩解癥狀性治療 藥物治療：主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，抗生素，護(hù)肝，免疫抑制劑，熊去氧膽酸 膽汁引流：如為節(jié)段性病變，可通過(guò)ENBD、PTCD在膽管內(nèi)置放支撐引流管或?qū)Ч?；也可手術(shù)置放U形管引流膽汁，以降低膽管壓力、改善黃疸 膽腸吻合：對(duì)彌漫性狹窄者，可手術(shù)切開(kāi)左右肝管，再行膽管空腸吻合并于吻合口置放U形管引流 肝移植：對(duì)合并肝硬化，或難以與彌漫性膽管癌鑒別的病人可行肝移植 四、 治療膽石病是我國(guó)