產(chǎn)褥感染診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、產(chǎn)褥感染（2016 年）一、產(chǎn)褥感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為產(chǎn)褥感染（ICD-10: O85/O86）入院者（第一次入院） 行保守治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第 8 版教材） （謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。癥狀：不同部位的感染有相應(yīng)的癥狀。1）發(fā)熱：少數(shù)有寒戰(zhàn)、高熱。2 ）疼痛：局部傷口痛、下腹部痛或下肢痛伴行走不便，肛門墜 痛。3）惡露不凈有異味。體征：1）局部感染：會(huì)陰側(cè)切或腹部傷口紅腫、觸痛或有膿液；2 ）子宮內(nèi)膜炎、肌炎：子宮復(fù)舊差，有觸痛，惡露混濁并有臭味；3）子宮周圍結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎：下腹一側(cè)或雙側(cè)有壓痛、反跳痛、肌緊張，

2、腸鳴音減弱或消失，或可觸及與子宮關(guān)系密切的包塊；4）血栓靜脈炎：5）膿毒血癥和敗血癥。輔助檢查：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等；2） C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（必要時(shí)）；3）血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有條件加做厭氧菌培養(yǎng)；4）宮頸管或切口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)行膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；5） B 超（子宮附件） ，必要時(shí)行雙下肢血管超聲。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和婦產(chǎn)科學(xué)（第 8 版教材） （謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。一般處理：測量血壓、體溫、脈搏、呼吸，適當(dāng)物理降溫，糾正水電

3、解質(zhì)失衡，必要時(shí)半臥位，嚴(yán)重感染者行心電監(jiān)護(hù)、輸血改善貧血癥狀，給予營養(yǎng)支持?？垢腥局委煟褐虏【樾柩蹙c厭氧菌的混合感染，建議聯(lián)合用藥。1）經(jīng)驗(yàn)治療首選青霉素類或頭孢類藥物，同時(shí)加用硝基咪唑類。2 ）青霉素類和頭孢類藥物過敏患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，必要時(shí)選用喹諾酮或氨基糖甙類抗菌藥物（應(yīng)用期間需停止哺乳） 。3）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及病情變化，適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物。引流通暢：1 ）會(huì)陰傷口或腹部切口感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拆除傷口縫線，以利引流；2）高熱不退，應(yīng)當(dāng)懷疑有盆腔膿腫或子宮切口膿腫，B 超確診后 行后穹隆切開引流或或超聲引導(dǎo)線置管腹腔引流；3）嚴(yán)重子宮感染保守治療無效，可行子宮切除術(shù)

4、。宮腔多量膿性分泌物流出，經(jīng)全身用藥效果不佳者，可行抗生素低壓沖洗宮腔并保留。中毒癥狀嚴(yán)重者，可短期內(nèi)加用腎上腺皮質(zhì)激素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD-10 ： O85/O86 產(chǎn)褥感染疾病編碼。血栓靜脈炎、膿毒血癥和敗血癥不進(jìn)入本路徑。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)；2）肝腎功能、血生化、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血型；3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4）盆、腹腔B 超，心電圖；根據(jù)患者病情選擇：1）宮頸管、切口分泌物

5、或外周血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2）電解質(zhì)及酸堿平衡、血糖、凝血功能、D-二聚體、大便常規(guī)；血沉3）下肢靜脈超聲檢查；4）膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。5）胸片、CT、 MR（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合用藥，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，一般療程在 10 天內(nèi)。（八）治療開始于入院當(dāng)日。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。病人一般情況良好，體溫正常，子宮復(fù)舊正常。感染臨床癥狀體征明顯緩解或消失。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十）變異及原因分析。因診

6、斷不明確，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。因產(chǎn)褥感染導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療嚴(yán)重子宮感染保守治療無效行子宮切除術(shù)者，伴發(fā)血栓靜脈炎、膿毒血癥和敗血癥出本路徑。二、產(chǎn)褥感染臨床路徑表單適用對象：第一診斷為產(chǎn)褥感染(ICD-10: O85/O86)行保守治療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住 院日：10天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天主口詢問病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口上級(jí)醫(yī)師查房要口完成病歷書寫完成入院檢查口復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)診口開化驗(yàn)單口繼續(xù)抗感染、對癥支持蛋白、B超療口上級(jí)醫(yī)師查房(體溫、治療口根據(jù)病史、體檢、脈搏、血壓、乳

7、房、子口完成必要的相關(guān)科室會(huì)輔助檢查結(jié)果，確工宮復(fù)舊、量惡露、會(huì)陰診定診斷作等改變)，初步確定診口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口根據(jù)其他檢查結(jié)果斷，進(jìn)行鑒別診斷等病歷書寫進(jìn)行鑒別診斷，判口抗感染、對癥支持治療口若切口感染，進(jìn)行清創(chuàng)換藥口向患者家屬交代病情、注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書斷是否合并其他疾向患者及家屬交待病情病及其注意事項(xiàng)口引流通暢：膿腫切 開，超聲置管腹腔 引流、抗生素宮腔 保留?？诟鶕?jù)宮頸管、切口 分泌物或外周血細(xì) 菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 及病情變化，選 擇、調(diào)整抗菌藥物 治療口若切口感染，繼續(xù) 換藥口完成病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理口產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理口抗菌約物治療（根口 一

8、級(jí)護(hù)理口 一級(jí)護(hù)理據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)及病清變化，口飲食口飲食適當(dāng)調(diào)整）重口抗菌藥物治療口抗菌藥物治療口對癥支持治療口其他醫(yī)囑口其他醫(yī)囑口二級(jí)護(hù)理點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：口其他醫(yī)囑醫(yī)口血常規(guī)、尿常規(guī)口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口肝腎功能、電解質(zhì)、C口復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)囑反應(yīng)蛋白、血型、感染蛋白性疾病篩查復(fù)查B超（有盆腹口宮頸管、切口分泌物或腔感染時(shí)）外周血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）口對癥支持口 B超、心電圖、胸片口其他醫(yī)囑口血沉、降鈣素原、D-二聚體、凝血功能（必要時(shí)）主口入院護(hù)理評(píng)估口測體溫、脈搏4次/日口觀察患者病情變化要口測體溫、脈搏4次/日口觀察患者病情艾化口產(chǎn)后心理、生活、乳房、會(huì)陰護(hù)理護(hù)口

9、觀察患者病情變化（如口產(chǎn)后心理、生活、乳理工作子宮復(fù)舊、惡露量及性狀）口產(chǎn)后心理、生活、乳房、會(huì)陰護(hù)理房、會(huì)陰護(hù)理病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：變1.1.1.異2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-10天出院日、口上級(jí)醫(yī)師查房王介 口復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、B超 要人 口繼續(xù)抗菌藥物治療，根據(jù)病情變 診化，適當(dāng)調(diào)整療口若切口感染，繼續(xù)換藥，必要時(shí)工再次縫合作、口完成病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、切口、乳房等評(píng)估，尤其對有 無感染進(jìn)行評(píng)估，確定無感染征象及 并發(fā)癥，明確是否出院口完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證 明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等口向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等出院醫(yī)囑：口出院帶藥口定期門診隨訪長期醫(yī)囑:口抗菌藥物治療（根據(jù)病情變化,適當(dāng)調(diào)整）