2022年科室層面醫(yī)技組相關制度

1、第PAGE15頁共NUMPAGES15頁2022年科室層面醫(yī)技組相關制度檢驗科臨檢項目_分鐘出報告，生化、免疫項目_小時出報告。病理科其中的有關授權制度。有標本和申請單交接等相關制度。(可選)影像科輸血管理與持續(xù)改進(1)有輸血不良反應處理規(guī)范。(2)有應急用血預案。(3)有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。(4)有采集血標本的流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。高壓氧艙介入部分放療部分實行授權管理并落實.2022年科室層面醫(yī)技組相關制度（二）文件盒1：_管理1、科室簡介2、人力資源(全科人員畢業(yè)證、醫(yī)師資格證包括中級、高級證書、技師資格證、科主任聘任相關文件

2、、科室_結構圖)3、崗位職責(院科兩級崗位職責，科室整理本科室相關人員的崗位職責)文件盒2：規(guī)章制度1、法律法規(guī)(_部相關法律法規(guī))2、制度建設(核心制度+科室工作相關制度)文件盒3：醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范1、診療常規(guī)(院科兩級診療常規(guī)，科室整理與本科室相關的診療常規(guī))2、操作規(guī)范(院科兩級操作規(guī)范，科室整理與本科室相關的操作規(guī)范)3、審批項目4、工作流程(院科兩級工作流程，科室整理與本科室相關檢驗的工作流程)注：推拿科、理療科制定相關疾病與本科室有關疾病的工作流程；器械科制定相關器械購置等流程，藥房制定發(fā)藥相關流程，查體中心制定查體相關流程。文件盒4：科室管理1、計劃措施(科室月計劃、季度計劃、年度

3、計劃、五年規(guī)劃、人才培養(yǎng)計劃。總結實施情況)2、目標責任書(每年一份)3、獎懲細則(院科兩級每年一份)4、科務會記錄本(科室自己_會議，科主任傳達院務會記錄)5、院務會記錄本(科主任有記錄原件)文件盒5：科室培訓1、業(yè)務學習(年度培訓計劃、年度總結評價、制度、學習課件或者講稿、學習記錄、考核。每月兩次)2、政治學習內容含醫(yī)療法律、法規(guī)。(年度培訓計劃、年度總結評價、制度、學習課件或講稿、學習記錄、考核。每季度一次)3、三基三嚴(年度培訓計劃、年度總結評價、制度、學習課件或者講稿、學習記錄、理論考核、操作考核、考核成績記錄分析評價及持續(xù)改進。每季度一次)以上學習記錄本要求每人一本。文件盒6：安全

4、管理(a)1、法律法規(guī)(醫(yī)療事故處理條例及相關法律法規(guī)文件匯編)2、應急預案(院應急預案、科室相關應急預案及處理流程、效果評價)3、持續(xù)改進(院科檢查反饋、會議(每月一次)，培訓(每月一次)、年度培訓計劃、年度總結評價)4、保障制度(科室相關檢查查對制度，患者識別制度和規(guī)范，腕帶識別制度及操作程序，相關檢查(推拿和理療為治療)告知制度，特殊診療知情同意制度，溝通制度)5、建立危急值管理制度、報告制度、危急值報告項目與報告流程。6、_職責(院科兩級安全管理小組職責、考核辦法、標準)文件盒7：安全管理(b)1、差錯管理(差錯管理制度，報告流程，登記記錄本，科室會議及持續(xù)改進)2、不良事件(不良事件

5、管理制度，報告流程，登記記錄本，科室會議及持續(xù)改進)3、醫(yī)療糾紛(醫(yī)療糾紛管理制度，報告流程，登記記錄本，科室會議及持續(xù)改進)4、自檢反饋文件盒8：質量持續(xù)改進管理1、質控標準(院科兩級質控標準)2、_職責(院科兩級質量控制小組_、職責、制度、年度計劃，年度評價總結)3、自查反饋(科室自查記錄、院質控小組檢查結果反饋表)4、檢查質量持續(xù)改進記錄本(科室自查、院質控小組檢查結果討論改進記錄)文件盒9：各種記錄本(值班醫(yī)生交接班本、科務會、治療記錄本、危機值報告本)文件盒10：臨床教學1、管理制度(臨床管理教學制度)2、計劃實施(年度教學計劃、年度總結評價、培訓、要求、考核)3、_講座4、教學總結

6、文件盒11：醫(yī)德醫(yī)風1、文件制度(職業(yè)道德手冊、院科兩級醫(yī)德醫(yī)風實施方案、及相關文件)2、患者意見本(根據(jù)意見有持續(xù)改進方案)文件盒12：教育管理1、進修學習(制度、年度計劃、年度總結評價、人員、進修結業(yè)證書)2、繼續(xù)教育(繼續(xù)教育管理委員_文件，繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則、管理制度、獎懲規(guī)定，繼續(xù)教育學分復印件，學分登記考核)3、科研論文(科研論文復印件)文件盒13：榮譽表彰科室根據(jù)自己情況進行設計整理。包括個人榮譽和_榮譽。文件盒14：醫(yī)學裝備管理1、設備(醫(yī)學設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新記錄，資產(chǎn)處置制度與措施；醫(yī)學裝備使用許可。)2、設備應用(醫(yī)學裝備使用評價相關制度，大型醫(yī)用設備

7、使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益分析。)3、安全管理(計量設備監(jiān)測管理相關制度、計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄)文件盒15：院內文件各種院發(fā)文件按年度分類文件盒16：技術開展文件盒17：醫(yī)院感染(此項請醫(yī)技相關科室根據(jù)具體情況準備)1、管理規(guī)范(院科兩級院感制度、職責、標準細則)2、會議學習(院感會議記錄、感染培訓、考試試卷、院感年度培訓計劃、年度總結評審)3、感染監(jiān)測(監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學)4、自檢反饋(院科兩級院感檢查反饋及持續(xù)改進方案、職業(yè)暴露記錄本)文件盒18：藥事管理(重點：藥房，其他科室根據(jù)具體情況準備)1、文件制度：藥訊，對毒、麻、精神等特殊管理藥品的使用和管理規(guī)章制度，特殊

8、藥物的儲存相關規(guī)定，處方或用藥醫(yī)囑再轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，醫(yī)院處方點評制度，醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定，鑰匙管理人員調整，藥品采購制度，藥品儲存管理規(guī)定，效期藥品管理規(guī)定2、藥品目錄。藥品管理使用資料匯編，藥物處方手冊，臨床常用藥物目錄，醫(yī)保和新農(nóng)合目錄及報銷比例。注。此資料盒為醫(yī)技相關科室統(tǒng)一資料盒。各科室可根據(jù)實際情況，通過書面材料或與達標辦具體協(xié)商有所變動?？剖也閷χ贫?、2、3、檢查時，查對科別、門診號(床號)、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時，查對科別、病房?？剖也閷χ贫?、檢查時，查對科別、門診號(床號)、姓名、性別、檢查目的。2

9、、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房?？剖也閷χ贫?、檢查時，查對科別、門診號(床號)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房?？剖也閷χ贫?、檢查時，查對科別、門診號(床號)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。2022年科室層面醫(yī)技組相關制度（三）醫(yī)技科室工作制度一、檢驗科工作制度(一)檢驗科應積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨床服務。(二)檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。(三

10、)收集標本嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。(四)要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。(五)特殊標本發(fā)出報告后保留_小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。(六)保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。(七)嚴格技術操作規(guī)程，建

11、立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。(八)菌毒種、_試劑、易燃、_、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。二、放射科工作制度(一)各項_線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察_片合格后方囑病人離開。(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。(四)_線診斷要密切結合臨床。_線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部_線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。(五)借閱照片要嚴格

12、手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負責。院外借片應由醫(yī)務科批準，并履行手續(xù)，以保證歸還。(六)嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。(七)每天_閱片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。(八)_線診斷報告一般當日盡快發(fā)出，_線報告力求文字簡練、通順、準確。(九)認真做好_線防護，嚴格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進行健康檢查。(十)注意用電安全，_線機應專人管理、保養(yǎng)，定期進行檢修并做好記錄。三、超聲檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。(二)危重病員檢查，應有醫(yī)護人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結果應當反復核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關

13、醫(yī)師檢診。(三)超聲波室診斷報告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時須經(jīng)上級醫(yī)師審簽。(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨床科取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應_全科討論，總結經(jīng)驗教訓，提高診斷質量。(六)對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規(guī)程，定期維護和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。四、心電圖檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應注明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。

14、(二)常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報告，當天發(fā)正式報告，遇有疑難病例，應_討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。(三)對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應急處置準備。(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責險查，并做好消毒隔離工作。

15、2022年科室層面醫(yī)技組相關制度（四）醫(yī)技科室工作制度一、檢驗科工作制度(一)檢驗科應積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨床服務。(二)檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。(三)收集標本嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。(四)要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。(五)特殊標本發(fā)出報告后保留_小時，一般標本和用過的檢

16、驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。(六)保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。(七)嚴格技術操作規(guī)程，建立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。(八)菌毒種、_試劑、易燃、_、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。二、放射科工作制度(一)各項_線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察_片合格后方囑病人離

17、開。(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。(四)_線診斷要密切結合臨床。_線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部_線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。(五)借閱照片要嚴格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負責。院外借片應由醫(yī)務科批準，并履行手續(xù)，以保證歸還。(六)嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。(七)每天_閱片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。(八)_線診斷報告一般當日盡快發(fā)出，_線報告力求文字簡練、通順、準確。(九)認真做好_線防護，嚴格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進行健康檢查。(十)注意用電安全，_

18、線機應專人管理、保養(yǎng)，定期進行檢修并做好記錄。三、超聲檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。(二)危重病員檢查，應有醫(yī)護人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結果應當反復核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關醫(yī)師檢診。(三)超聲波室診斷報告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時須經(jīng)上級醫(yī)師審簽。(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨床科取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應_全科討論，總結經(jīng)驗教訓，提高診斷質量。(六)對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規(guī)程，定期維護和保養(yǎng)，并做好

19、使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。四、心電圖檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應注明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。(二)常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報告，當天發(fā)正式報告，遇有疑難病例，應_討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。(三)對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應急處置準備。(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。

20、(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責險查，并做好消毒隔離工作。2022年科室層面醫(yī)技組相關制度（五）護士排班與值班制度1.護士值班制度1)醫(yī)院臨床各科及急診科均實行24h值班制。門診及醫(yī)技科室的護理人員可根據(jù)實際工作需要合理排班。2)護士應按照周排班表安排進行值班。3)值班護士必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求著裝上崗，堅守護理崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自脫崗、離崗。4)值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理工作，認真執(zhí)行查

21、對制度，按時、準確完成各項治療措施和基礎護理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準備和搶救配合，如實記錄搶救過程。5)值班護士應認真履行病區(qū)管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保證病區(qū)安全，創(chuàng)造有利于病_療和休養(yǎng)的良好環(huán)境。6)值班護理人員應將本班內病人的重要情況記入護理記錄，班班交接，遇有特殊情況逐級上報。7)為了加強病房管理和業(yè)務領導，護士長在正常情況下不值夜班。8)護士調班須經(jīng)護士長同意，并在班表上注明，未經(jīng)護士長同意不得擅自調換班次。2.護理二線值班制度1)二值護士必須由具備夜班護士資格、主管護師以上專業(yè)技術職稱、高級責任護士以上的護士擔任。2)二值護士職責包括：二線值班護士必須具備豐富的業(yè)務知識和較強的工作責任心，參與正常輪班，晚上輪流上二線班，保證接到呼叫后_min內到位。二值護士接班前應到科室巡視病室，了解危重病員情況，遇特殊情況或科室工作較忙時到病房指