貧血的診斷與治療

1、 貧 血 Anemia基本概念血液系統(tǒng)：由血液和造血器官組成。血液：由血漿和血細胞組成。血細胞：由紅細胞、白細胞、血小板組成。造血器官：能夠生成并支持造血細胞分化和發(fā)育成熟的組織（或器官）。骨髓，脾，淋巴結(jié)，胸腺。血液系統(tǒng)疾?。褐冈l(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。造血器官骨髓：造血細胞神經(jīng)血管基質(zhì)細胞：內(nèi)皮樣細胞、纖維母細胞、脂肪細胞、巨噬細胞、骨細胞、基質(zhì)干細胞等。細胞外基質(zhì)（ECM）糖蛋白、蛋白多糖、膠原造血器官血竇內(nèi)皮細胞基底膜外膜網(wǎng)狀細胞骨髓的髓血屏障（marrow-blood barrier，MBB）在機體需要大量血細胞時，部分細胞經(jīng)巨核細胞進入血竇。在某些血液病和腫瘤時，血中出現(xiàn)

2、幼稚細胞，提示MBB受損。造血器官淋巴組織：以淋巴細胞為主要成分，位于呼吸道、消化道黏膜中。淋巴器官中樞淋巴器官：胸腺、胚胎肝、骨髓。培育特異性淋巴細胞的處所。周圍淋巴器官：淋巴結(jié)、扁桃體、脾等。引起免疫應答反應的場所。造血器官單核-巨噬細胞系統(tǒng)：骨髓的原、幼單核細胞、外周血的單核細胞淋巴結(jié)、脾、結(jié)締組織的巨噬細胞、肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)的巨噬細胞共同結(jié)構(gòu)：細胞膜上有免疫球蛋白和補體的受體。 雙面凹狀圓盤狀的紅細胞 循環(huán)血平均生存期120天主要功能運輸O2、 CO2參與代謝 電鏡下的白細胞 循環(huán)血平均生存期10小時主要功能：免疫、防御非特異免疫防御：粒細胞單核細胞特異性免疫防御：單核細胞淋巴細胞 靜

3、止（蘭色）和激活的血小板（綠色） 循環(huán)血平均生存期9-11天主要功能止血血漿不同蛋白質(zhì)生存期不同主要功能： 參與代謝 免疫與止血 染色體上堿基順序 蘊藏著生命的密碼造血細胞的發(fā)生發(fā)育是如何進行的？血細胞的發(fā)生出生前造血造血細胞均發(fā)生于中胚層，分三個階段卵黃囊造血期 人胚34周，主要生成紅細胞肝造血期 人胚6周，36個月。以紅細胞為主，以后有粒細胞分化，不生成淋巴細胞。另有脾、胸腺、腎、淋巴結(jié)參與。骨髓造血期 人胚10周 5個月以后血細胞的發(fā)生血細胞發(fā)育基本概念血細胞的功能、壽命、更新血細胞發(fā)育三大階段多能干細胞池、定向干細胞池、可辨認細胞池增殖、分化、成熟、釋放增殖：細胞通過有絲分裂進行復制的

4、過程。分化：使細胞失去某些潛力，同時獲得新的功能自我更新-永不枯竭血細胞的發(fā)生造血干細胞細胞因子造血微環(huán)境造血干細胞（hemapoietic stem cell，HSC）各種血細胞與免疫細胞的起始細胞。具有不斷自我復制與多向分化增殖的能力。臍帶血、胎盤血含有較多的HSC。HSC表面有CD34抗原。HSC在骨髓中占1%，外周血中約 0.05 %。造血干細胞如何識別單個干細胞？造血干細胞表面分子的研究特異性單克隆抗體的制備CD34分化抗原是重要標志。造血干細胞定向干細胞_祖細胞增殖受細胞因子調(diào)控紅細胞系統(tǒng)爆式紅細胞集落形成單位（BFU-E）-最早期祖細胞，表面受體多，EPO、SCF、IL-3_11

5、12次分裂成為CFU-E。紅細胞集落形成單位（CFU-E）-晚階段祖細胞 EPO-23次分裂成為原始紅細胞。造血干細胞造血干細胞和造血祖細胞的主要區(qū)別造血干細胞有高度自我更新和自我維持能力，但不能增殖（擴增）， 造血祖細胞有高度增殖（擴增）力，部分以致全部喪失自我更新和自我維持能力造血干細胞有向髓系和淋巴系分化的潛能，造血祖細胞只能單一地向髓系或淋巴系分化。造血干細胞造血干、祖細胞的表面標志精選干細胞和早期祖細胞常用多參數(shù)FCMCD34+CD33-DR-CD34+CD38-Lin-CD34+Thy1-定向分化出現(xiàn)“系特異性抗原”粒系 CD11、13、15、16等單核系 CD14B淋巴系 CD1

6、9、20、21、22等T/NK系 CD2、11、25、7、56等紅系 CD47、59、71等巨核系 CD31、41、42、63、107等骨髓造血微環(huán)境由基質(zhì)細胞、細胞因子、細胞外基質(zhì)組成基質(zhì)細胞：網(wǎng)狀細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、巨噬細胞、脂肪細胞。細胞外基質(zhì)：膠原、蛋白多糖、糖蛋白。骨髓造血微環(huán)境基質(zhì)細胞：生成多種生長因子、黏附分子，在造血祖細胞增殖、系特異分化中起關(guān)鍵作用。細胞外基質(zhì)（ECM）接受和傳遞信息的物質(zhì)基礎(chǔ)造血細胞對ECM的特異性識別是造血細胞增殖分化的第一步，纖維連接蛋白（Fn）、血細胞粘連蛋白（Hn）與粒、紅系關(guān)系密切。近來發(fā)現(xiàn)，造血干祖細胞（HSPC）表面有很多黏附分子的表達

7、，介導細胞與細胞、細胞與細胞外基質(zhì)黏附相互作用。（調(diào)控造血）造血調(diào)節(jié)因子（細胞因子， cytokine，CK）一組調(diào)控細胞生物活性的蛋白。集落刺激因子（CSF），細胞生長因子G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO、白細胞介素（IL）造血負調(diào)控因子IFN、TNF血液系統(tǒng)疾病的診斷方法病史、體格檢查是診斷的重要線索實驗室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)血液系統(tǒng)疾病的診斷方法常見癥狀與體征貧血出血發(fā)熱黃疸骨痛脾大、淋巴結(jié)腫大皮膚改變血液系統(tǒng)疾病的診斷方法實驗室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細胞骨髓穿刺液涂片、 細胞化學染色、骨髓活檢淋巴結(jié)和腫塊穿刺涂片、活檢單克隆抗體檢測細胞表型、染色體檢查分子生

8、物學檢查（融合基因等）凝血試驗、溶血試驗、各種紅細胞酶血清鐵蛋白、血清鐵測定 免疫學檢查：紅細胞血型、免疫蛋白電泳等。其他：骨掃描、骨髓顯像等。血液病學的進展單抗、重組DNA技術(shù)、細胞遺傳學、分子生物學白細胞表面抗原CDMICM綜合診斷法伊馬替尼的應用EPO、G-CSF、GM-CSF、干擾素1986 ATRA， 1992 As2O3、紅細胞的生成造血干細胞階段（自我更新、分化）紅系祖細胞階段（對稱性有絲分裂、EPO反應細胞、 EPO敏感細胞）紅系前體細胞（原紅至晚紅）胞增殖與分化階段、 網(wǎng)紅成熟、釋放階段紅細胞的生成BFU-E（burst forming unit-erthroid）紅系爆式形

9、成單位，早期紅系祖細胞CFU-E（colony forming unit-erthroid）紅系集落形成單位，晚期紅系祖細胞開始表達血型糖蛋白A、Rh抗原、血型抗原等TfR（轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）： CFU-E和紅系前體細胞高表達，網(wǎng)紅階段最低，成熟紅無。 紅細胞的生成的調(diào)節(jié)EPO、雄激素、雌激素、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素等、紅系分化因子（EDF）、紅系分化去核因子（EDDF）、環(huán)腺苷酸（c-AMP）雄激素：刺激EPO產(chǎn)生、增加EPO敏感細胞、促使G0期的細胞進入DNA合成期，增加紅系祖細胞的數(shù)量、直接刺激骨髓促進紅細胞生成。紅細胞的生理成熟紅細胞是一種高度分化的無核細胞。血紅蛋白是紅細胞的

10、主要內(nèi)容物，其合成從早幼紅階段開始持續(xù)到網(wǎng)織紅階段。紅細胞的主要生理功能是通過血紅蛋白完成的。攜帶氧的功能。鐵原卟啉 亞鐵血紅素珠蛋白 血紅蛋白紅細胞的生理紅細胞的形狀雙凹園盤狀 ，直徑69微米。Wright染色后呈淡橘紅色，中央有淡染區(qū)，占紅細胞直徑的1/32/5。壽命120天，紅細胞衰老變異被單核吞噬細胞系統(tǒng)破壞，分解成鐵、膽紅素、珠蛋白。貧血定義：是指單位容積循環(huán)血液中的紅細胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白量（Hb）及（或）血細胞比容（Hct）低于參考值的低限。外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。注意血容量的影響。貧血 RBC (1012/L) Hb (g/L) Hct

11、(L/L）成年男性 4.0 5.5 120 160 0.400.50成年女性 3.5 5.0 110 150 0.370.48孕 婦 100國外1972年 WHO標準貧血程度分級按血紅蛋白減低的程度輕度120/110中度90重度60極重度30分類按骨髓紅系增生情況按貧血進展速度按紅細胞形態(tài)按發(fā)病機制和病因分類生理性貧血妊娠中、后期3個月后的嬰幼兒至15歲前的兒童老人分類按發(fā)病機制和病因紅細胞生成減少紅細胞破壞過多紅細胞異常丟失紅細胞生成取決于三大因素造血細胞：干細胞、髓系干/祖細胞、各期紅細胞。造血調(diào)節(jié)：細胞調(diào)節(jié)（骨髓基質(zhì)細胞、 淋巴細胞等） 因子調(diào)節(jié)（干細胞因子、白細胞介素、GM-CSF、G

12、-CSF、EPO、TPO、TGF、TNF、IFN等）造血細胞自我調(diào)節(jié)：凋亡造血原料：蛋白、脂肪、維生素、微量元素分類（按發(fā)病機制和病因）紅細胞生成減少造血干祖細胞異常再生障礙性貧血（AA）純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）先天性、后天性、原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性：EPO或幼紅細胞抗體繼發(fā)性：藥物、感染、自身免疫病等相關(guān)造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。∕DS、白血病、MM等）。分類（按發(fā)病機制和病因）紅細胞生成減少造血調(diào)節(jié)異常骨髓基質(zhì)細胞受損（骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓轉(zhuǎn)移癌、骨髓炎等）淋巴細胞功能亢進（細胞毒T淋巴細胞、B細胞）造血調(diào)節(jié)因子水平異常腎功不全、甲減、肝病 EPO減少腫瘤、感染等誘導產(chǎn)生TNF

13、、IFN等造血負調(diào)控因子造血細胞凋亡亢進 MDS分類（按發(fā)病機制和病因）紅細胞生成減少造血原料不足或利用障礙葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙鐵缺乏或利用障礙分類（按發(fā)病機制和病因）紅細胞破壞過多（溶血）紅細胞內(nèi)在缺陷(遺傳性缺陷)膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白生成異常、PNH紅細胞外來因素(獲得性缺陷)免疫性、機械性、生物、理化因素、脾亢等分類（按發(fā)病機制和病因）紅細胞異常丟失（失血）急性失血：急性失血后貧血慢性失血：慢性失血性貧血分類（形態(tài)學）紅細胞平均參數(shù)平均紅細胞容積（MCV）Hct/RBC fl為單位平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）Hb/RBC單位pg平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）Hb/Hc

14、t g/L貧血的形態(tài)學分類慢性感染、炎癥、肝病、腎病、惡性腫瘤、風濕性疾病等所伴發(fā)的貧血320360 2780單純小細胞性貧血缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細胞性貧血320 2780小細胞低色素貧血巨幼細胞性貧血、部分AA、MDS、部分溶貧、肝病320360 34100大細胞性貧血再生障礙性貧血、急性失血性貧血、溶血性貧血、白血病等320360273480100正常細胞性貧血病 因 MCHC(320360g/L) MCH(2734pg) MCV(80100fl)類型臨床表現(xiàn)5個因素：貧血的病因、攜氧能力下降程度、血容量下降程度、貧血速度、機體代償及耐受能力。一般表現(xiàn)：疲乏、無力。皮膚黏膜：蒼白。皮膚、毛發(fā)、指甲改變。呼吸系統(tǒng)：呼吸加深加快。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短。貧血性心臟病。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、嗜睡、暈厥、老年人神志模糊、精神異常、肢體麻木、感覺障礙等。消化系統(tǒng)：食欲下降、惡心、腹脹、溶血性貧血可出現(xiàn)黃疸、脾大。舌炎、舌乳頭萎縮等。泌尿系統(tǒng)：夜尿增加、輕度蛋白尿等。其他：內(nèi)分泌、生殖、免疫系統(tǒng)改變。診斷貧血的程度、類型貧血的病因詳細病史：癥狀、時間。尿、便、月經(jīng)生育飲食情況（偏食、嗜好、牙齒等）、理化因素（尤藥物）接觸史、既往疾病史（如ACD）等。體格檢查：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、肝脾、毛發(fā)、指甲、舌、胸骨壓痛