中心靜脈置管的護(hù)理

1、中心靜脈置管的護(hù)理中心靜脈置管術(shù)的定義是通過(guò)上、下腔靜脈的分支，經(jīng)過(guò)各種途徑，插入導(dǎo)管，使導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部。輸液、測(cè)壓、營(yíng)養(yǎng)中心靜脈置管的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。中心靜脈置管的禁忌癥局部破損、感染有出血傾向者中心靜脈導(dǎo)管分類LOGO經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管CVC經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管PICC輸液港PORT隧道式中心靜脈導(dǎo)管CVTC1234CVC （central

2、 venous catheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處。建議使用時(shí)間：714天頸內(nèi)靜脈置管為什么多在右側(cè)穿刺？1、右側(cè)的肺尖及胸膜頂較左側(cè)低，若從中段穿刺不易傷及胸膜；2、右側(cè)較粗大，到達(dá)右心房對(duì)距離較左側(cè)短，從右側(cè)穿刺點(diǎn)到右心房的行徑幾乎呈一直線；3、不會(huì)損傷到胸導(dǎo)管。PICC（peripherally inserted central catheter）定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處X片最佳位置： 前肋3-4肋、后肋

3、6-8肋為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療： 7天1年P(guān)ICC靜脈的選擇首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分 支，靜脈瓣相對(duì)較多導(dǎo)管的固定 更換敷料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出再次洗手，打開(kāi)無(wú)菌換藥包，戴好無(wú)菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏清潔三次貼好新的貼膜 健康教育 置管的上肢勿負(fù)重（舉重，提重物等）。避免游泳、水上作業(yè)等水中運(yùn)動(dòng)，尤其第一個(gè)24小時(shí)。 沖涼時(shí)用薄膜包好，勿弄濕敷料，如有及時(shí)更換。 學(xué)會(huì)自我觀察針口情況，如有紅腫熱痛及時(shí)就診。 每周更換敷料和肝素鎖一次，并用20ML以上生理鹽水做

4、脈沖式?jīng)_管一次。123ACL導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲 Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估 Lock 封管Clean 沖管Assess 導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估輸液速度降低無(wú)法抽取回血沖管封管困難如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松Clean 正確的沖管沖管頻率 在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管 每次輸入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高 粘滯性藥物后 采血后 治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管 在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次 常用沖管液：0.9%NS 10mlClean 正確的沖管沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為

5、脈沖式?jīng)_管。不間斷的沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法Lock 正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：濃度10-100U/ml(成人） 相當(dāng)于一支肝素（1.25萬(wàn)U）稀釋 125-1250ml等滲鹽水中。 最小劑量： PICC封管液= （導(dǎo)管容積+外接器具容積）2Lock 正確的封管封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.51ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長(zhǎng)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。沖管和封管的正確步驟S生理鹽水 A藥物S生理鹽水沖管封管S生理鹽水A藥物S生理鹽

6、水 H肝素液導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求1）置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等異常情況，置管后24-48h更換敷料，以后37天換藥一次。每班認(rèn)真交接班，觀察敷貼有無(wú)松脫或者卷邊并及時(shí)處理。2）觀察導(dǎo)管置入的深度，導(dǎo)管是否通暢，導(dǎo)管有無(wú)滑脫、折斷，穿刺局部有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲血、污染等。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求 3）每24小時(shí)更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。4） 每次輸液前用生理鹽水10 ml沖洗導(dǎo)管，并回抽見(jiàn)回血后方可接輸液管輸液回抽時(shí)如可見(jiàn)小血栓不能推入。保持導(dǎo)管通暢輸液完畢再用生理鹽水20ml做脈沖式推注，注意

7、用正壓封管。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求5）平時(shí)輸液時(shí)，特別是輸注粘度較大的藥物、血制品或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)徹底沖管，并不應(yīng)安排在最后輸入，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。6）注意觀察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時(shí)并發(fā)癥： 損傷動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥： 靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管脫出、血栓形成、穿刺點(diǎn)出血等置管后并發(fā)癥的護(hù)理靜脈炎靜脈炎多為機(jī)械性靜脈炎，其癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無(wú)彈性。輕癥時(shí)休息，

8、抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕敷或者局部喜療妥涂抹可緩解。 重癥一般給予拔管，局部用多功能微波照 射治療57天后癥狀可自行消失。置管后并發(fā)癥的護(hù)理導(dǎo)管堵塞癥狀：給藥時(shí)感覺(jué)有阻力、輸注困難、無(wú)法沖管、無(wú)法抽到回血、輸液速度減慢或停止。處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確。用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出。 （不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）溶栓:非血栓性堵管70%酒精， 血栓性堵管尿激酶。酌情拔管。尿激酶濃度：10萬(wàn)單位的尿激酶加20m水生理鹽水置管后并發(fā)癥的護(hù)理 導(dǎo)管相關(guān)性血源感染表現(xiàn)：發(fā)燒、寒顫、盜汗、胃部不適、精神不適、白細(xì)胞增多、血培養(yǎng)陽(yáng)性、導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性預(yù)防：無(wú)菌操作最少的靜脈操作及侵入監(jiān)測(cè)敷料狀況觀察導(dǎo)管及輸注液體的性質(zhì)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)接頭置管后并發(fā)癥的護(hù)理導(dǎo)管脫出原因分析： 固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯(cuò)誤，穿脫衣褲 或睡眠時(shí)意外拔出，出汗敷貼打濕，粘度降 低，致導(dǎo)管脫出。觀察護(hù)理： 妥善固定，防意外拔出，及時(shí)更