重點(diǎn)科室血液透析診療質(zhì)量評(píng)估細(xì)則

1、重點(diǎn)科室血液透析診療質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分 值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院資質(zhì)及基本要求（一）醫(yī)院級(jí)別二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院查醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等文件不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)（二）血透室規(guī)模1.二級(jí)醫(yī)院不得少于5臺(tái)血透機(jī)；2.三級(jí)醫(yī)院不得少于10臺(tái)血透機(jī)?，F(xiàn)場(chǎng)查看不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)（三）設(shè)有獨(dú)立腎內(nèi)科或內(nèi)科腎臟病組腎內(nèi)科病房或內(nèi)科病房設(shè)置腎臟病專用床10張以上1.現(xiàn)場(chǎng)查床位及病歷；2.查醫(yī)院床位編制證明；3.查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表。不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)（四）有獨(dú)立的腎臟病?？漆t(yī)師隊(duì)伍應(yīng)有腎內(nèi)科主治醫(yī)師及以上職稱的?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師2人以上查職稱證和職稱聘用證書不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)人員配備（一

2、）血透室負(fù)責(zé)人資格1.腎內(nèi)科科主任、副主任應(yīng)直接負(fù)責(zé)血透室工作；或由科室指定常駐并具備腎內(nèi)科主治醫(yī)師以上職稱的?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師作為血透室負(fù)責(zé)人。 2.三級(jí)醫(yī)院血透室必須由副主任醫(yī)師及以上職稱的腎內(nèi)科?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師作為血透室負(fù)責(zé)人。1.0通過(guò)醫(yī)院人事確認(rèn)負(fù)責(zé)人的身份及職稱證書及職稱聘書不符合者扣1.0分。（二）負(fù)責(zé)血透室日常工作的醫(yī)師資格1.上崗醫(yī)師應(yīng)具備腎內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；2.上崗醫(yī)師必須獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證；3.首次從事血液凈化工作的醫(yī)生，上崗前，必須在指定的具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師帶教下經(jīng)過(guò)不少于3個(gè)月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)并通過(guò)考核，且獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證。3.0

3、1.查近半年的醫(yī)師排班表，確認(rèn)相關(guān)醫(yī)師的腎內(nèi)科編制及血液凈化從業(yè)資質(zhì)；2.查每位上崗醫(yī)師的血透室上崗證；3.查近1年內(nèi)首次在血透室上班的醫(yī)師的培訓(xùn)及考核記錄（或進(jìn)修證明）。1.有不具備腎內(nèi)科執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師單獨(dú)上班者扣1.0分；2.上崗醫(yī)師有缺上崗證者扣1.0分；3.有缺相關(guān)醫(yī)師血透培訓(xùn)及考核記錄者扣1.0分人員配備（三）血透室護(hù)士長(zhǎng)1.血透室專職護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理組長(zhǎng)）應(yīng)具有護(hù)師以上職稱； 2.三級(jí)醫(yī)院血透室護(hù)士長(zhǎng)必須具備中級(jí)以上職稱。1.0查醫(yī)院人事部門的任命文件及職稱證書不符合者扣1.0分（四）血透室護(hù)士1.上崗的護(hù)士必須獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證；2.首次從事血液凈化工作的護(hù)士，上崗前

4、必須在指定的具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的資深護(hù)士帶教下經(jīng)過(guò)不少于3個(gè)月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)并通過(guò)考核，且獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證； 3.血透機(jī)臺(tái)數(shù)與護(hù)士人數(shù)比例不得少于1：0.4； 4.每位護(hù)士同時(shí)負(fù)責(zé)不超過(guò)5臺(tái)血透機(jī)的操作和病人觀察。4.01.查每位上崗護(hù)士的血液凈化上崗證；2.查近1年內(nèi)首次在血透室上班的護(hù)士的培訓(xùn)及考核記錄（或進(jìn)修證明）；3.查人事部門的定崗文件及護(hù)士排班表；4.現(xiàn)場(chǎng)查看。1.上崗的護(hù)士有缺上崗證者扣1.0分；2.近1年內(nèi)首次從事血液凈化工作的護(hù)士有未經(jīng)培訓(xùn)及考核者扣1.0分； 3.按現(xiàn)有血透規(guī)模血透機(jī)臺(tái)數(shù)與護(hù)士之比小于1：0.4者扣1.0分； 4.每位護(hù)士同時(shí)負(fù)責(zé)超過(guò)

5、5臺(tái)血透機(jī)者扣1.0分。 （五）工程技術(shù)人員1.有專職或兼職的工程技術(shù)人員； 2.20臺(tái)血透機(jī)以上規(guī)模的血透室必須配備至少1名專職工程技術(shù)人員，負(fù)責(zé)血透相關(guān)設(shè)備的日常維護(hù)并保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。1.0查人事部門對(duì)技師或工程師定崗文件1.不符合者扣0.5分；2.無(wú)技師或工程師者扣1.0分。血透室的布局 （一）通道設(shè)置1.工作人員通道和病人通道必須分開； 2.應(yīng)有專用的污物通道（或有符合院感規(guī)范的污物處理措施）。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。（二）候診室不擁擠，布局合理0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)候診室者扣0.5分（三）患者更衣室1.男女更衣室分開； 2.每位患者有單獨(dú)的更衣柜。

6、0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（四）接診區(qū)設(shè)在患者通道上0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)接診區(qū)（室）者扣0.5分，設(shè)置不合理扣0.25分。（五）透析準(zhǔn)備室（治療室）1.具備藥物及消毒物品儲(chǔ)存?zhèn)溆霉δ埽?2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求0.25分（六）深靜脈留置導(dǎo)管置管室1.手術(shù)操作臺(tái)，吸氧裝置； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（七）水處理間1.面積不應(yīng)小于水處理設(shè)備占地面積的1.5倍； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分；

7、2.不符合要求扣0.25分。（八）透析耗材庫(kù)房1.透析器、管路、穿刺針等耗材分類存放，標(biāo)示清晰； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（九）污物間銳器、醫(yī)療廢棄品和生活垃圾分開存放，分別處理；0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查不符合要求0.5分；（十）濃縮透析液配制或儲(chǔ)藏間1.存放有序，標(biāo)記清晰； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（十一）復(fù)用間透析器復(fù)用的單位應(yīng)設(shè)專用復(fù)用間0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)專用復(fù)用間扣0.5分（十二）醫(yī)護(hù)人員辦公室1.醫(yī)生辦公室； 2.護(hù)士站。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.無(wú)醫(yī)生辦公室扣

8、0.25分； 2.無(wú)護(hù)士站扣0.25分。（十三）工作人員生活用房1.就餐室及專用衛(wèi)生間； 2.值班室。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。血透室的布局（十四）透析間的基本要求1.一臺(tái)透析機(jī)和一張床（或椅）構(gòu)成的透析單元面積至少3.2平方米； 2.除電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口（濃縮液中央供液系統(tǒng)的透析液接口）外，每個(gè)透析單元還應(yīng)配備（1）供氧裝置、（2）中心負(fù)壓接口、（3）呼叫裝置、（4）音視頻耳機(jī)等； 3.配備（1）治療車和（2）搶救車、（3）心電監(jiān)護(hù)儀、（4）除顫儀、（5）簡(jiǎn)易呼吸機(jī)等搶救設(shè)備。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求者扣0.1分；

9、2.不符合評(píng)價(jià)要素第二條中的（1）、（2）條者分別扣0.15分；不符合（3）、（4）條者分別扣 0.05分； 3.不符合評(píng)價(jià)要素第三條中的（1）、（2）、（3）、（4）、（5）條者分別扣0.1分。（十五）隔離透析間或隔離區(qū)1.乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性、丙肝抗體陽(yáng)性患者應(yīng)在隔離間分室（分區(qū)）、分機(jī)接受治療； 2.梅毒患者及HIV感染患者應(yīng)在隔離間（區(qū)）專機(jī)治療； 3.隔離間（區(qū)）應(yīng)有專用的治療車。2.0現(xiàn)場(chǎng)檢查布局、患者機(jī)位安排1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.5分。 設(shè)備及透析相關(guān)材料要求（一）透析機(jī)1.使用中的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)工作正

10、常； 2.每臺(tái)透析機(jī)應(yīng)有獨(dú)立檔案（含維修記錄）及消毒記錄。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不正常者扣0.2分； 2.無(wú)獨(dú)立檔案及維修記錄者扣0.15分；無(wú)消毒記錄者扣0.15分。（二）透析器、透析管路等相關(guān)材料1.透析器、透析管路及穿刺針等透析相關(guān)耗材必須由具備醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及產(chǎn)品合格證三證齊全的合法銷售商提供；2.一次性使用的透析器、透析管路及穿刺針禁止重復(fù)使用。0.5現(xiàn)場(chǎng)查使用中的透析器、管路及穿刺針；查進(jìn)出庫(kù)記錄1.不符合評(píng)價(jià)要素中的第一條者扣0.25分，責(zé)令停止使用不合格產(chǎn)品； 2.不符合評(píng)價(jià)要素中的第二條者扣0.25分，責(zé)令停止重復(fù)使用一次性耗材。設(shè)備及透析相關(guān)材

11、料要求（三）水處理系統(tǒng)1.水處理系統(tǒng)必須是由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)允許銷售的血液凈化專用品牌； 2.系統(tǒng)至少包括沙濾裝置、活性炭吸附裝置、離子交換裝置和反滲裝置； 3.反滲水供應(yīng)管路不應(yīng)有開放式儲(chǔ)水箱、盲端及死腔，防止二次污染； 4.應(yīng)有完整的水處理系統(tǒng)檔案（包括維修記錄）及消毒、沖洗記錄等。1.5現(xiàn)場(chǎng)檢查；查記錄檔案1.不符合要求者扣0.15分； 2.不符合評(píng)價(jià)要素第二條中四項(xiàng)要求者每項(xiàng)扣0.15分； 3.不符合評(píng)價(jià)要素中的第三條者扣0.25分； 4.無(wú)檔案及維修記錄者扣0.25分； 無(wú)消毒、沖洗記錄者扣0.25分。（四）信息化設(shè)備至少配備1臺(tái)能上網(wǎng)的電腦。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查不符合要求扣0.

12、5分血透室消毒隔離制度（一）基本要求1.每個(gè)治療區(qū)內(nèi)需配手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備； 2.隔離間（區(qū)）使用的病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車等應(yīng)專用、指定地方放置，并有明確標(biāo)識(shí)； 3.當(dāng)班護(hù)理人員不能同時(shí)護(hù)理隔離患者和非傳染性患者。3.0現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合評(píng)價(jià)要素中的第一條者扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分； 3.隔離區(qū)無(wú)專門護(hù)理人員扣1.0分。 （二）相關(guān)人員進(jìn)入血透室的消毒隔離要求患 者1.更換專用病號(hào)服； 2.換消毒鞋； 3.床單、被套、枕套等物品必須一人一用一更換。1.0現(xiàn)場(chǎng)查看1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分； 3

13、.不符合要求扣0.5分。 探視人員1.嚴(yán)格限制探視人員隨意進(jìn)入血透室； 2.在工作人員允許下進(jìn)入血透治療室者必須穿隔離服、戴口罩帽子、換消毒鞋（或鞋套）。1.0現(xiàn)場(chǎng)查看1.無(wú)探視制度且有無(wú)關(guān)人員隨意進(jìn)入血透室者扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 血透室消毒隔離制度（三）工作人員操作消毒隔離要求1.工作人員進(jìn)入血透室必須穿工作服、戴工作帽子、換工作鞋； 2.操作時(shí)必須戴口罩和一次性手套； 3.對(duì)不同患者操作，應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦拭。4.0現(xiàn)場(chǎng)檢查；至少考核一位護(hù)士的操作過(guò)程1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分； 3.未進(jìn)行規(guī)范手衛(wèi)生扣1.0分 （四）環(huán)境消毒衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)透

14、析治療間、透析準(zhǔn)備室、透析液配制室、深靜脈留置導(dǎo)管置管室等區(qū)域應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的類環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 1.物品表面細(xì)菌培養(yǎng)10cfu/cm2； 2.空氣細(xì)菌培養(yǎng)500cfu/m2； 3.醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)10cfu/cm2）； 4.每月監(jiān)測(cè)一次。1.0查看記錄及檢驗(yàn)結(jié)果1.缺一區(qū)或一項(xiàng)扣0.2分2.未按每月一次監(jiān)測(cè)扣0.5分 1.透析治療間應(yīng)在每班患者透析前后開窗通風(fēng)30分鐘； 2.有持續(xù)空氣消毒裝置； 3.透析治療間應(yīng)在每日末班后紫外照射消毒或有效空氣消毒60分鐘。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查；查看記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求0.5分； 3.不符合要

15、求扣0.25分。 1.血透室的清潔工作均應(yīng)濕式清掃； 2.物體表面應(yīng)于每班結(jié)束后用至少含500mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒1次。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查，提問(wèn)相關(guān)人員1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求或回答不正確扣0.5分。 血透室消毒隔離制度（五）傳染性疾病的監(jiān)測(cè)措施患者傳染性疾病的監(jiān)測(cè)1.首次在本中心透析及從其它中心轉(zhuǎn)入的透析患者須在第0、3、6月查乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查； 2.接受過(guò)血液制品輸注的患者，須在輸注后的第3.6月檢測(cè)上述指標(biāo)； 4.首次在本中心透析的患者應(yīng)行胸部X光檢查，排查肺結(jié)核； 5.維持性血透的患者須每半年復(fù)查一次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感

16、染的相關(guān)檢查及胸部X光檢查； 6.對(duì)乙肝表面抗原和抗體均陰性者建議接種乙肝疫苗。7.0查病歷及檢驗(yàn)結(jié)果1.漏檢一項(xiàng)次扣0.5分； 2.漏檢一項(xiàng)次扣0.5分； 3.未檢查者扣1.0分； 4.漏檢一項(xiàng)次扣0.5分。 工作人員傳染性疾病的監(jiān)測(cè)1.血透中心的工作人員應(yīng)每年檢查一次乙肝、丙肝、梅毒、HIV感染的相關(guān)檢查及胸部X光檢查； 2.對(duì)乙肝表面抗原和抗體均陰性者應(yīng)注射乙肝疫苗； 3.所有工作人員的上述檢查應(yīng)有詳細(xì)的登記記錄。1.5查驗(yàn)單及相關(guān)記錄1.抽查2人，漏查一項(xiàng)次扣0.5分； 2.抽查2人，一人未注射扣0.5分； 3.記錄不全0.5分。 （六）透析機(jī)透析機(jī)表面的消毒情況1.每班結(jié)束后用含50

17、0mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒1次； 2.如遇血液污染透析機(jī)，應(yīng)立即用含1500mg/L濃度含氯消毒劑的一次性布擦拭去除血跡，再用含500mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒。2.0提問(wèn)或現(xiàn)場(chǎng)檢查兩班之間的消毒處理；查看是否備有不同濃度消毒劑或現(xiàn)場(chǎng)配制方法1.不符合評(píng)價(jià)要素中的第一條者扣1.0分； 2.如未備用不同濃度的消毒劑或?qū)ρ何廴咎幚聿灰?guī)范者扣1.0分。 透析機(jī)內(nèi)部管路消毒1.每班治療結(jié)束后必須消毒透析機(jī)（熱消毒或化學(xué)消毒）； 2.透析機(jī)內(nèi)部采用化學(xué)消毒者，至少每周一次測(cè)定水路中消毒液殘留量，且必須小于允許濃度（余氯0.5mg/L，過(guò)氧乙酸1ppm，甲醛10mg

18、/L）。2.0現(xiàn)場(chǎng)檢查及檢查檢驗(yàn)記錄1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分。 血透室消毒隔離制度（七）水處理系統(tǒng)的消毒、沖洗與透析用水質(zhì)量控制反滲機(jī)的消毒、沖洗及消毒液殘留物濃度測(cè)定1.至少每三個(gè)月消毒一次（0.2%的過(guò)氧乙酸溶液抽吸15-30分鐘，浸泡30分鐘，徹底沖洗60分鐘；或采用隨機(jī)推薦的規(guī)范消毒方式）； 2.如行化學(xué)消毒，必須進(jìn)行消毒液殘留物濃度監(jiān)測(cè)，過(guò)氧乙酸殘留物濃度1ppm； 3.每日監(jiān)測(cè)并記錄反滲水電導(dǎo)度（10us/cm），每天至少記錄一次； 4.反滲膜至少每三年更換一次。2.0現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣0.25分； 3.不符合要求扣

19、0.5分； 4.不符合要求扣0.25分。 密閉儲(chǔ)水罐和供水管路的消毒、沖洗及消毒液殘留物濃度監(jiān)測(cè)1.每月消毒一次（0.2%的過(guò)氧乙酸溶液浸泡30分鐘，再用至少5倍儲(chǔ)水罐容積的反滲水徹底沖洗儲(chǔ)水罐體和供水管路；或采用其它規(guī)范的消毒方式）； 2.如行化學(xué)消毒，必須進(jìn)行消毒液殘留物濃度監(jiān)測(cè)，過(guò)氧乙酸殘留物濃度1ppm。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 軟化樹脂罐的維護(hù)1.必須隨時(shí)加鹽達(dá)到飽和狀態(tài)；每半月徹底沖洗鹽罐一次； 2.每周監(jiān)測(cè)一次水硬度（再生后水硬度17ppm）及游離氯（0.5mg/L）并記錄； 3.陽(yáng)離子交換樹脂至少每二年更換一次。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄

20、1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.25分。 活性炭罐的維護(hù)1.每周至少自動(dòng)沖洗2次； 2.每周監(jiān)測(cè)余氯一次（0.5mg/L）； 3.活性炭至少每年更換一次。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.25分。 沙濾罐的維護(hù)1.每日反沖一次； 2.每年更換一次。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 再生裝置每二天再生一次。0.5現(xiàn)場(chǎng)查記錄不符合要求扣0.5分血透室消毒隔離制度（七）水處理系統(tǒng)的消毒、沖洗與透析用水質(zhì)量控制精密過(guò)濾器1.精度：5-10um； 2.每

21、二月更換一次。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 化學(xué)污染物測(cè)定在反滲水進(jìn)入透析機(jī)的位置每年監(jiān)測(cè)一次化學(xué)污染物的濃度（2004年AMMI標(biāo)準(zhǔn)，見附表一）0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄不符合要求扣0.5分反滲水細(xì)菌和內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1.每月在反滲水進(jìn)入透析機(jī)的位置留取標(biāo)本監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)（細(xì)菌菌落200cfu/ml）； 2.每三月在同一部位留取標(biāo)本監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素濃度（內(nèi)毒素2EU/ml）； 3.每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)上述指標(biāo)一次。5.0現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄及問(wèn)答1.不符合要求扣2.0分； 2.不符合要求扣2.0分； 3.不符合要求扣1.0分。 （八）透析廢水的排放透析廢水必須排入醫(yī)院醫(yī)療

22、污水系統(tǒng)0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查不符合評(píng)要求扣0.5分（九）污染物的分類處理1.醫(yī)療廢棄品和生活垃圾分開存放； 2.污染物離開透析中心時(shí)必須規(guī)范分裝。1.0現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 透析液的質(zhì)量控制（一）專人負(fù)責(zé)1.從廠家購(gòu)買透析粉自配濃縮液者必須有專人負(fù)責(zé)； 2.有核查人員（監(jiān)督）簽字登記。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查配制過(guò)程，查登記記錄1.無(wú)專人負(fù)責(zé)配制者扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （二）有專用的濃縮透析液配制室或儲(chǔ)藏間1.有符合類環(huán)境要求專用的濃縮液儲(chǔ)藏室或配制室； 2.儲(chǔ)藏期限：A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)用現(xiàn)配制（24小時(shí)以內(nèi)使用）。2.0現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)施及相關(guān)記

23、錄1.無(wú)專用儲(chǔ)藏室或配制室扣1.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 （三）配液流程（含中央供應(yīng)）1.透析粉必須經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)，并由合格的反滲水配制； 2.有配液流程及配液記錄； 3.有人員核查及簽字登記記錄1.5現(xiàn)場(chǎng)檢查配制流程及檢查登記記錄；使用廠方濃縮液不扣分1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.5分。 透析液的質(zhì)量控制（四）透析液細(xì)菌和內(nèi)毒素的監(jiān)測(cè)1.每月一次，在透析液進(jìn)入透析器入口留取標(biāo)本監(jiān)測(cè)透析液細(xì)菌，入口處細(xì)菌菌落200cfu/ml者合格； 2.每三月一次，在同一部位留取標(biāo)本監(jiān)測(cè)透析液內(nèi)毒素濃度，內(nèi)毒素2EU/ml者合格； 3.

24、每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)上述指標(biāo)一次3.0現(xiàn)場(chǎng)檢查近半年的監(jiān)測(cè)記錄1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分； 3.不符合要求扣1.0分。 （五）碳酸鹽透析液溶質(zhì)濃度監(jiān)測(cè)1.在透析液進(jìn)入透析器入口處取樣監(jiān)測(cè)透析液溶質(zhì)濃度，每月一次（標(biāo)準(zhǔn)見附表二）； 2.每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)上述指標(biāo)一次0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查檢驗(yàn)記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （六）濃縮液配制桶及容器消毒1.配制桶和容器每周至少用消毒劑消毒一次，并測(cè)試確認(rèn)無(wú)殘留消毒液，消毒時(shí)必須掛“消毒中”警示牌； 2.濃縮液配制桶濾芯每周至少更換一次；0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查；使用廠方濃縮液不扣分1.不符合要扣0.25

25、分； 2.不符合要求扣0.25分。 透析器及血濾器重復(fù)使用（一）患者簽署復(fù)用知情同意書1.復(fù)用前應(yīng)向患者及/或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義，并逐條告知可能發(fā)生的不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)； 2.患者及家屬簽署知情同意書。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.未履行告知義務(wù)扣0.25分。2.未簽署知情同意書扣0.25分 （二）使用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)的可重復(fù)使用血液透析器1.使用依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器及血濾器；禁止將一次性透析器和透析管路重復(fù)使用； 2.乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性、丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性、梅毒患者、艾滋病患者或艾滋病病毒攜帶者，以及其它可通過(guò)血液傳播傳染病的患者禁止重復(fù)使用透析器及血濾器。0.

26、5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.使用不符合規(guī)定或非可重復(fù)使用產(chǎn)品扣5.0分，責(zé)令停止重復(fù)使用； 2.給有血源傳播傳染病患者復(fù)用者扣0.5分，責(zé)令停止重復(fù)使用。 （三）透析器及血濾器復(fù)用用水必須使用反滲水。0.25現(xiàn)場(chǎng)檢查不符合要求扣0.25分透析器及血濾器重復(fù)使用（四）復(fù)用消毒液1.復(fù)用常用消毒液有4%的福爾馬林、0.3-0.5%過(guò)氧乙酸、3.5%的Renalin、0.75%的戊二醛，配制時(shí)需雙人核對(duì)并進(jìn)行有效濃度檢測(cè)、簽名。 2.有復(fù)用消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記本。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （五）復(fù)用透析器消毒液殘余濃度測(cè)試1.每次上機(jī)前必須對(duì)復(fù)用透析器消毒液殘余濃度測(cè)

27、試； 2.復(fù)用透析器殘余消毒劑濃度要求：福爾馬林5mg/L、過(guò)氧乙酸1mg/L、Renalin3mg/L、戊二醛1-3mg/L。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （六）復(fù)用次數(shù)1.低通量透析器，不得超過(guò)10次； 2.高通量透析器，不得超過(guò)20次。0.5檢查相關(guān)登記記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （七）復(fù)用透析器儲(chǔ)存1.有專用儲(chǔ)存柜； 2.分開放置，標(biāo)識(shí)清楚。0.25現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.125分； 2.不符合要求扣0.125分。 （八）有完整的復(fù)用登記監(jiān)測(cè)記錄1.患者姓名、性別、病歷號(hào)； 2.透析器型號(hào)、每次復(fù)用的日

28、期和時(shí)間、復(fù)用次數(shù)； 3.透析器整體纖維容積和壓力測(cè)試結(jié)果； 4.復(fù)用工作人員的簽名。0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求0.125分； 2.不符合要求扣0.125分； 3.不符合要求扣0.125分； 4.不符合要求扣0.125分。 （九）透析器復(fù)用工作人員的防護(hù)措施1.操作人員應(yīng)戴手套、口罩、防護(hù)面罩，穿防護(hù)衣； 2.應(yīng)備應(yīng)急沖眼器0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （十）復(fù)用 事件登記本1.患者所復(fù)用透析器失效原因； 2.復(fù)用透析器的副反應(yīng)。0.5查看資料1.未按要求登記扣0.25分； 2.未按要求登記扣0.25分。 （十一）復(fù)用技術(shù)人員培訓(xùn)及考核登記本1.培

29、訓(xùn)內(nèi)容包括透析器性能及評(píng)價(jià)，消毒劑的理化特性、貯存及使用方法，殘存消毒劑的危害，復(fù)用對(duì)透析器的影響，評(píng)價(jià)透析器能否復(fù)用的標(biāo)準(zhǔn)； 2.有考題及考核登記。0.5查看資料1.不符合要求扣0.25分； 2.無(wú)相關(guān)記錄扣0.25分。 血透室規(guī)章制度（一）工作人員崗位責(zé)任制度各類人員（血透室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士、工程師、護(hù)理員、保潔員等）的崗位責(zé)任制度健全2.0現(xiàn)場(chǎng)檢查及查看資料抽查2項(xiàng)相關(guān)人員的崗位責(zé)任制度，每缺一項(xiàng)扣0.2分，不完善或不落實(shí)扣0.2分，并責(zé)成定期完善（二）醫(yī)療制度1.新近透析患者應(yīng)有首次透析病歷，記錄格式同住院患者的首次病程記錄； 2.每例患者應(yīng)有詳細(xì)的醫(yī)囑記錄； 3.每例患者應(yīng)

30、有詳細(xì)的透析方案及相關(guān)并發(fā)癥的治療方案，并有詳細(xì)記錄； 4.至少每月一次，根據(jù)患者病情作出治療調(diào)整，并有相關(guān)記錄。2.0現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.5分； 4.不符合要求扣0.5分。 （三）護(hù)理制度落實(shí)1.每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)不超過(guò)5臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察； 2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范各種操作流程； 3.透析中嚴(yán)格巡視制度；及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑并認(rèn)真作好透析記錄； 4.認(rèn)真實(shí)施查對(duì)制度。2.0現(xiàn)場(chǎng)檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不按制度及流程每項(xiàng)扣0.5分； 3.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分； 4.不符合要求扣0.5分。 （四）各操作、工作流程1.

31、患者就診流程； 2.血液透析（濾過(guò)）上機(jī)操作流程；3.血液透析（濾過(guò)）下機(jī)操作流程； 4.深靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理操作； 5.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理； 6.更換透析器操作流程； 7.透析機(jī)快速消毒流程； 8.濃縮透析液配置流程。5.0查所列流程文件；現(xiàn)場(chǎng)抽查2名護(hù)士分別考核其對(duì)1個(gè)流程的掌握情況1.每缺所列流程一項(xiàng)或內(nèi)容不規(guī)范、不完整者扣1.0分。 2.被抽查的護(hù)士對(duì)隨機(jī)考核的工作流程操作不規(guī)范或錯(cuò)誤者扣0.5分；不熟悉者扣0.2分。 血透室規(guī)章制度（五）透析相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1.透析器破膜應(yīng)急預(yù)案；2.透析器凝血應(yīng)急預(yù)案；3.透析中血路管破裂應(yīng)急預(yù)案；4.內(nèi)瘺穿刺部位血腫等應(yīng)急預(yù)案；5.內(nèi)瘺血栓形成應(yīng)

32、急預(yù)案；6.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針孔滲血應(yīng)急預(yù)案；7.透析中穿刺針脫落應(yīng)急預(yù)案；8.透析中深靜脈留置導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案；9.深靜脈留置導(dǎo)管感染應(yīng)急預(yù)案；10.動(dòng)靜脈傳感器滲漏應(yīng)急預(yù)案；11.高跨膜壓應(yīng)急預(yù)案；12.高靜脈壓應(yīng)急預(yù)案；13.低靜脈壓應(yīng)急預(yù)案；14.空氣報(bào)警應(yīng)急預(yù)案；15.透析器首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案； 16.失衡綜合征應(yīng)急預(yù)案；17.透析相關(guān)高血壓急預(yù)案；18.透析相關(guān)低血壓急預(yù)案；19.心律失常應(yīng)急預(yù)案；20.透析中腦血管意外應(yīng)急預(yù)案；21.空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案；22.致熱源反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案；23.透析中溶血應(yīng)急預(yù)案；24.透析中肌肉痙攣應(yīng)急預(yù)案；8各應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、處理原則、應(yīng)急流程及預(yù)防措施等；現(xiàn)場(chǎng)抽查1名當(dāng)值醫(yī)生1個(gè)相關(guān)預(yù)案，2名當(dāng)值護(hù)士各1個(gè)相關(guān)預(yù)案，考核其是否熟練掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急能力1.每缺所列應(yīng)急預(yù)案一項(xiàng)或內(nèi)容不規(guī)范、不完整者扣1.0分。 2.被抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案不知曉、不規(guī)范或錯(cuò)誤者扣1.0分；不熟悉或不全面者扣0.5分。 血透室規(guī)章制度（五）透析相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案25.靜脈注射鐵劑過(guò)敏