硝酸酯類(lèi)藥物在AHF中的應(yīng)用

1、病例分享2022/8/251病 史張某某，女，69歲。因“胸悶、呼吸困難、全身汗出5h”由120急診入院。發(fā)病后曾經(jīng)自行含服 “速效救心丸” 無(wú)明顯緩解，余未行任何治療。發(fā)病前1天下午，患者有長(zhǎng)時(shí)間戶(hù)外活動(dòng)史。患者有高血壓病史3年，最高“160/100mmHg”左右，長(zhǎng)期服用“拜心同”治療。有“2型糖尿病”史5年，長(zhǎng)期使用“諾活靈R+諾活靈N”治療。2022/8/252查體： T 36.5,P120次/分,R 25次/分,BP165/90 mmHg。急性病容，呼吸急促，不能平臥。氣管居中， 雙肺呼吸音粗,雙肺中下份濕性羅音，心界叩診向左擴(kuò)大，心率120次/分，心律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期

2、雜音，腹部查體（-），雙下肢不腫。2022/8/253相關(guān)檢查心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T缺血改變 急查生化：結(jié)果無(wú)明顯異常心肌損傷標(biāo)記物:正常，NT-ProBNP:4600血?dú)夥治觯篜H7.35,PO262,PCO232(mmHg)血糖：17.9mmol/L胸片：肺淤血，左心室豐滿(mǎn)；肺紋理增粗。血常規(guī)：WBC13.1，N85.9%2022/8/254診斷思路-2010心力衰竭治療指南2022/8/255入院診斷：1.冠心病 急性左心衰竭2.高血壓病2級(jí)、極高危組3.2型糖尿病4.肺部感染2022/8/256AHF的治療流程-2010心力衰竭治療指南2022/8/257治療和監(jiān)測(cè)方法利尿、擴(kuò)

3、血管、強(qiáng)心、氧療；控制或消除心力衰竭的誘因，如感染等；持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；注意水和電解質(zhì)的平衡；使用胰島素控制血糖，并做好相應(yīng)監(jiān)測(cè)；根據(jù)藥物治療反應(yīng)準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。2022/8/258藥物治療：利尿劑速尿：攀利尿劑，起效迅速，20mgIV推注意監(jiān)測(cè)：尿量、電解質(zhì)2022/8/259藥物治療：血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑可不同程度擴(kuò)張靜/動(dòng)脈，減少回流血量，降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺毛細(xì)血管楔壓；同時(shí)可使外周循環(huán)開(kāi)放，周?chē)茏枇ο陆?，降低后?fù)荷；有利于心臟做功，改善血流動(dòng)力學(xué)變化，緩解癥狀。此外，硝酸酯類(lèi)還能增加冠脈的血流，有益于冠心病的治療。 2022/8/2510藥物治療：血管擴(kuò)張劑

4、硝酸酯類(lèi)藥，如：異舒吉（10mg/10ml）50mg iv 3-4mg/h泵入 ，持續(xù)24-48h。注意：調(diào)整速度，控制血壓在100-110/55-60mmHg之間。2022/8/2511藥 物 治 療：強(qiáng)心藥洋地黃類(lèi)多巴胺，多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)對(duì)壞死心肌無(wú)作用，僅增加正常心肌的收縮力，因而增加心肌收縮的不協(xié)調(diào)性，并增加心肌耗氧量。 Levosimenda（左西孟旦）2022/8/2512其它藥物ACEI：根據(jù)病情加用，與利尿劑合用可增加療效，但應(yīng)注意低血壓的發(fā)生，注意腎功能變化 受體阻斷劑：降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)2022/8/2513治療效果患者入院24小時(shí)后呼吸

5、困難癥狀明顯緩解頭24小時(shí)尿量約3500ml；心電監(jiān)護(hù):HR90-95、BP140/75mmHg、SaO295%（氧濃度3L/min）；雙肺聽(tīng)診濕羅音消失。復(fù)查心肌損傷標(biāo)記物正常，電解質(zhì)正常，NT-ProBNP 18002022/8/2514進(jìn)一步治療改用口服利尿劑（速尿20mg/日、螺內(nèi)酯20mg/日）加用依那普利10mg/日后根據(jù)心臟彩超檢查提示左室舒張功能下降，加用硝苯地平緩釋片10mg/bid24h后停用異舒吉進(jìn)一步控制感染、血糖等誘因2022/8/2515討論：AHF血管擴(kuò)張劑選擇2022/8/2516討論：AHF血管擴(kuò)張劑選擇 靜脈硝酸酯類(lèi)藥物可使松弛血管平滑肌，降低心臟前、后負(fù)荷

6、，迅速降低肺楔嵌壓和左房壓，緩解肺水腫癥狀 劑量不同，產(chǎn)生的效應(yīng)不同： 小劑量：擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量 中劑量：擴(kuò)張傳輸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣， 增加血流量和側(cè)支循環(huán) 大劑量：擴(kuò)張阻力小動(dòng)脈，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷2022/8/2517討論：AHF血管擴(kuò)張劑選擇硝酸酯劑量個(gè)體變異很大，臨床應(yīng)用應(yīng)該以血壓下降為有效作用依據(jù)， - 血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mm Hg - 高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mm Hg - 在靜脈滴注過(guò)程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓 90 mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用2022/8/2518討論：不同血管擴(kuò)張劑的區(qū)別 硝普鈉 異舒吉 擴(kuò)張靜脈+ + 擴(kuò)張動(dòng)脈+ + 冠脈供血可能導(dǎo)致竊血 增加 心梗 早期不利 有利2022/8/2519治療體會(huì)異舒吉是硝酸酯類(lèi)藥物,作用于血管平滑肌，通過(guò)釋放，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加cGMP而使血管擴(kuò)張。低劑量時(shí)擴(kuò)張靜脈為主，降低前負(fù)荷；高劑量可擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷；還可擴(kuò)張冠脈，改善冠脈血流灌注，因此可增加心臟做功的有效性，而不產(chǎn)生“竊血”效應(yīng)；2022/8/2520異舒吉靜脈使用能夠快速緩解AHF的臨床癥狀、改善心功能，對(duì)BP的影響相對(duì)較小，便于臨床根據(jù)血壓調(diào)整劑量，使降血壓維持在一個(gè)合理