醫(yī)學(xué)關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等個(gè)技術(shù)文件的通知ppt培訓(xùn)課件

1、關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等個(gè)技術(shù)文件的通知背景 為進(jìn)一步規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素臨床應(yīng)用，我委組織專家研究制定了碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則和替加環(huán)素臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則。持續(xù)提高碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平，科學(xué)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)工作。 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識A碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則B替加環(huán)素臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則C目錄Content碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識01碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識 近年來，我國碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，部分

2、細(xì)菌對其耐藥性呈明顯上升趨勢。經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜叶啻窝芯空撟C，對碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用達(dá)成以下共識。一、碳青霉烯類抗菌藥物在治療感染性疾病中發(fā)揮著重要作用二、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題三、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的專家建議四、加大耐藥菌醫(yī)院感染防控力度，落實(shí)專檔管理要求 碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌具很強(qiáng)抗菌活性。該類藥物的臨床適應(yīng)證廣，在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、重癥感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治療中發(fā)揮著重要作用。 目前我國上市的碳青霉烯類抗菌藥

3、物有5個(gè)品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。 厄他培南抗菌譜相對較窄，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌抗菌作用差；其他4個(gè)品種的藥效學(xué)特性相仿。 亞胺培南、帕尼培南分別與西司他丁及倍他米隆組成合劑，后二者分別為腎脫氫肽酶抑制劑及近端腎小管有機(jī)陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑，并不起到抗菌作用。碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識碳青霉烯類抗菌藥物在治療感染性疾病中發(fā)揮著重要作用碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題多數(shù)類別抗菌藥物包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強(qiáng)度均呈下降趨勢。在部分地區(qū)存在個(gè)別品種應(yīng)用過多或上升過快的現(xiàn)象。碳青霉烯類抗菌藥物使用

4、量增加的主要原因：1.多重耐藥菌感染患者增多。2.免疫缺陷/免疫抑制治療患者增多。3.部分醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用不合理。碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題（一）嚴(yán)格掌握藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證：多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的嚴(yán)重免疫缺陷患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的專家建議1.“重癥感染”是指因感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現(xiàn)的患者

5、。而對于“重癥患者”，則需要認(rèn)真鑒別是否存在感染后，再決定是否需要使用抗菌藥物，特別是碳青霉烯類藥物。2.多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。應(yīng)當(dāng)提倡耐藥菌感染抗菌治療的多樣化，對于一些輕中度的多重耐藥菌感染，宜選擇其他類別的抗菌藥物。3.有用藥適應(yīng)證的患者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷，及時(shí)降階梯治療。在應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送檢標(biāo)本做病原學(xué)檢查，明確病原及藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行病情評估，合理采用降階梯治療。4.按病原菌類別及抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)特性選擇合適的碳青霉烯類品種。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿（最低抑菌濃度接近），對于某些重癥感

6、染及廣泛耐藥菌感染（如CRE感染）則應(yīng)保證足夠的用量，選擇說明書或有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南推薦給藥劑量較大的品種。厄他培南可用于中、重度細(xì)菌性感染，其半衰期長，可以一天一次給藥。5.除厄他培南可用于直結(jié)腸擇期手術(shù)的預(yù)防用藥外，碳青霉烯類抗菌藥物無其他預(yù)防用藥指征，不可作為預(yù)防用藥。6.多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)，不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。（二）規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在兒童患者中的應(yīng)用。近年來，兒童群體碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上升，主要原因：感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少，包括碳青霉烯類在內(nèi)的內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主要選擇。越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了兒科重癥監(jiān)護(hù)室，收治了更多重癥

7、感染患兒。為減輕細(xì)菌耐藥選擇性壓力，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥物在感染患兒中的應(yīng)用。嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用指征，按照規(guī)定會診，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)藥師審核后使用。制定合理的給藥方案。患兒發(fā)生感染時(shí)，及時(shí)正確留取微生物標(biāo)本，依據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇相應(yīng)的給藥方案。強(qiáng)調(diào)通過病原學(xué)診斷盡早實(shí)施目標(biāo)性治療。（三）規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用。 該類藥物主要通過腎臟排泄，腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用；肝功能不全患者使用時(shí)一般無需劑量調(diào)整。 美羅培南與厄他培南為妊娠B類藥物，有明確指征時(shí)可用于孕婦，其

8、他品種為C類。碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的專家建議（一）加大醫(yī)院感染防控力度。 手衛(wèi)生等醫(yī)院感染基礎(chǔ)防控措施適用于所有耐藥菌的防控。 應(yīng)當(dāng)重視CRE感染高危人群的主動篩查，逐步建立醫(yī)院CRE等耐藥菌的篩查制度，對感染及攜帶者需進(jìn)行隔離。 對于CRAB感染，則通過加強(qiáng)環(huán)境消毒、阻斷接觸傳播來加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施。 通過強(qiáng)化醫(yī)院感染防控，遏制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株的播散。（二）落實(shí)專檔管理要求。 作為特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201710號）要求，加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理。碳青霉烯類抗菌

9、藥物臨床應(yīng)用專家共識加大耐藥菌醫(yī)院感染防控力度，落實(shí)專檔管理要求碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則02 本評價(jià)細(xì)則是為評價(jià)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性提供參考，供專檔管理和督導(dǎo)檢查時(shí)使用。所指碳青霉烯類抗菌藥物包括以下品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。評價(jià)表中權(quán)重分?jǐn)?shù)高的部分僅代表管理側(cè)重點(diǎn)，并不代表在臨床應(yīng)用中權(quán)重分?jǐn)?shù)低的部分不重要。評價(jià)表分為5部分：適應(yīng)證、品種選擇、給藥方案、病原學(xué)及療效評估、會診權(quán)限。每張表針對1個(gè)病例進(jìn)行評價(jià)，如病例中使用1個(gè)以上碳青霉烯類抗菌藥物時(shí)，進(jìn)行總體評價(jià)。根據(jù)不合理情況，予以扣分。評價(jià)表共100分，實(shí)行扣分制，扣完為止，最低0分。碳

10、青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第一部分：適應(yīng)證評分說明分?jǐn)?shù)多重耐藥但對該類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腹腔感染等；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；粒缺伴發(fā)熱等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療；耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)感染1。不符合，扣100分。碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第二部分：品種選擇評價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用美羅培南和帕尼培南，如考慮耐藥革蘭陰性桿菌所致應(yīng)選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南；CRE感染及重癥感染應(yīng)選用推薦劑量較大的亞胺培南和

11、美羅培南；銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌的感染不應(yīng)選用厄他培南；妊娠患者不推薦選用亞胺培南、帕尼培南和比阿培南；兒童不推薦選用比阿培南。違反中任意一條，每條扣10分。碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第三部分：用法、用量及配伍用法錯(cuò)誤；用量錯(cuò)誤2 ；腎功能不全患者，給藥方案根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整2；宜單瓶輸注，不與任何藥物配伍；厄他培南不得使用含葡萄糖的液體作為溶媒；本類藥物均應(yīng)避免與丙戊酸聯(lián)合使用；亞胺培南應(yīng)避免與更昔洛韋聯(lián)合使用。違反中任意一條，每條扣10分。碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第四部分：病原學(xué)及療效評估使用抗菌藥物前有相應(yīng)病原學(xué)送檢，指細(xì)菌培養(yǎng)（含院

12、外有效病原學(xué)證據(jù)）；治療中應(yīng)有對療效進(jìn)行評估的動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)等。不符合扣20分；不符合扣10分碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第五部分：特殊使用級抗菌藥物處方與會診3處方由具有高級職稱的醫(yī)生開具，須有信息化支持；及時(shí)請?jiān)簝?nèi)或院外特殊使用級抗菌藥物會診專家進(jìn)行會診，并有會診記錄；越級使用僅限24小時(shí)內(nèi)，并有相應(yīng)病程記錄；按照“國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201710號”文件規(guī)定進(jìn)行專檔登記管理；對授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師有定期培訓(xùn)及考核并有記錄。不符合，每條扣10分碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明替加環(huán)素臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則03 本評價(jià)細(xì)則是為評價(jià)替

13、加環(huán)素臨床應(yīng)用合理性提供參考，供專檔管理和督導(dǎo)檢查時(shí)使用。評價(jià)表中權(quán)重分?jǐn)?shù)高的部分僅代表管理側(cè)重點(diǎn)，并不代表在臨床應(yīng)用中權(quán)重分?jǐn)?shù)低的部分不重要。評價(jià)表分為4部分：適應(yīng)證、給藥方案、病原學(xué)及療效評估、特殊使用級抗菌藥物處方與會診。每張表針對1個(gè)病例進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)不合理情況，予以扣分。評價(jià)表共100分，實(shí)行扣分制，扣完為止，最低0分。替加環(huán)素臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第一部分：適應(yīng)證評分說明分?jǐn)?shù)復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜性皮膚和軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎的重癥患者;多重耐藥鮑曼不動桿菌感染（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和尿路感染）；碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和尿路感染）。不符合-，扣10

14、0分。替加環(huán)素臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第二部分：給藥方案治療廣泛耐藥革蘭陰性菌感染不宜單藥治療；首劑負(fù)荷量100mg，維持量50mg q12h；8歲兒童：8-11歲，每12小時(shí)1.2mg/kg，最大劑量為每12小時(shí)輸注50mg；12-17歲，每12小時(shí)50mg；肝功能不全：輕中度肝功能不全患者（Child Pugh分級A和B級）無需調(diào)整劑量；重度肝功能損害者（Child Pugh分級C級）劑量應(yīng)調(diào)整為首劑100mg，然后每12小時(shí)25mg；治療HAP或VAP時(shí)，可增加劑量，維持劑量可達(dá)100mg q12h；治療考慮是CRE、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)引起的重癥感染可考慮劑量加倍。違反-中任意一條，每條扣15分替加環(huán)素臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則評價(jià)細(xì)則說明第三部分：病原學(xué)及療效評估使用抗菌藥物前有相應(yīng)病原學(xué)送檢，指細(xì)菌培養(yǎng)（含院外有效病原學(xué)證據(jù)）；治療中應(yīng)有對療效進(jìn)行評估的動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、降鈣素原及細(xì)菌