臨床技術(shù)操作規(guī)范29889

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范-放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范-放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊2004年5月由人民軍醫(yī)出版社出版主編燕樹林主任技師首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院副主編賈紹田副主任技師北京煤炭部總醫(yī)院王鳴鵬副主任技師上海華東醫(yī)院章偉敏副主任技師浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院余建明副主任技師華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）秦維昌主任技師山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所)石明國教授解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)編委（按姓氏筆畫排列）王鳴鵬副主任技師上海華東醫(yī)院尹保全主任技師天津肺科醫(yī)院石明國教授解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院白樺副主任技師中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院劉晶主任技師中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院孫璐主管技師北京煤炭部總醫(yī)

2、院李萌高級講師山東省衛(wèi)生學(xué)校余建明副主任技師華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院宋學(xué)堃副主任技師解放軍總醫(yī)院苗英副主任技師浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院柴春華主管技師浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院章偉敏副主任技師浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院秦維昌主任技師山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所賈紹田副主任技師北京煤炭部總醫(yī)院黃齊好副主任技師廣州市第一人民醫(yī)院黃林副主任技師四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心彭振軍副主任技師華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院彭萱副主任技師廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燕樹林主任技師首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院內(nèi)容提要放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊是衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織編寫的臨床技術(shù)操作規(guī)范的一個分冊。本書共分七章，系統(tǒng)地闡述了X

3、線攝影檢查技術(shù)、X線造影檢查技術(shù)、X線特殊攝影檢查技術(shù)、血管造影檢查技術(shù)、CT檢查技術(shù)、MR檢查技術(shù)等六項放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的操作規(guī)范以及具有共性的總論部分。全書突出了放射醫(yī)學(xué)檢查的常規(guī)性以及全國可操作性的特點，并力求科學(xué)、謹(jǐn)嚴(yán)，具有指導(dǎo)性。作為全國臨床技術(shù)操作規(guī)范的一部分，放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊是全國放射醫(yī)學(xué)技術(shù)人員規(guī)范技術(shù)操作的重要依據(jù)和執(zhí)行手冊，同時也是放射與臨床醫(yī)師、醫(yī)學(xué)行政管理人員以及廣大就醫(yī)人員的參考讀本。前言中華醫(yī)學(xué)會受衛(wèi)生部的委托組織編寫臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范，其中臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊由中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)學(xué)分會承擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)學(xué)分會組成以常委委員為主

4、的編輯委員會，同時吸納了具有不同專業(yè)特長的專家。編輯委員會充分意識到這一工作的重要性，在編寫臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊過程中，力求貫徹中華醫(yī)學(xué)會的指導(dǎo)精神，強(qiáng)調(diào)其權(quán)威性、全國性、指令性和時限性。力爭以責(zé)任感、使命感和謹(jǐn)嚴(yán)的科學(xué)態(tài)度貫徹始終。臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊共分為七章，函蓋了常規(guī)放射、CT、MRI、DSA等技術(shù)操作規(guī)范。由于這是第一部國家級的放射醫(yī)學(xué)技術(shù)操作規(guī)范，在編寫中我們充分考慮了規(guī)范具有的謹(jǐn)嚴(yán)性和科學(xué)性，力求概念清晰、內(nèi)容簡潔、程序明確。同時，我們也考慮到了地區(qū)的差異性，希望能達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一規(guī)范，以提高醫(yī)療水平和服務(wù)水平。但是，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)的發(fā)展日新月異

5、，設(shè)備不斷更新，臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊難以同步。且各地區(qū)醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和醫(yī)療水平參差不齊，可以想象短時間內(nèi)求得全國規(guī)范的統(tǒng)一可能會有一定困難的。因此，臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊尚需在全國實踐中加以驗證，以便再版時修正。中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)學(xué)會主任委員燕樹林200302第一章總論醫(yī)學(xué)影像學(xué)函蓋了影像診斷學(xué)和介入放射學(xué)。影像診斷學(xué)是闡明利用影像表現(xiàn)的特點為臨床提供診斷的一門學(xué)科。影像診斷是通過臨床選擇的一種或一系列影像學(xué)檢查來完成的。臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊涉及的是影像診斷學(xué)中的X線攝影檢查技術(shù)、X線造影檢查技術(shù)、X線特殊檢查技術(shù)、CT檢查技術(shù)、磁共振檢查技術(shù)等。而

6、影像診斷檢查中的超聲成像技術(shù)、核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)則另辟分冊論述。第一節(jié)X線檢查一X線檢查的特點與臨床應(yīng)用1X線檢查的特點X線檢查是一種臨床廣泛應(yīng)用的、無創(chuàng)傷的了解人體內(nèi)部器官、病變的診斷方法。它具有以下特點：（1）可直視人體內(nèi)組織器官和病灶。X線檢查不僅可以看到諸如心、肺、骨骼、消化道等體內(nèi)組織器官，還可以看到病變形態(tài)特點、位置、大小、形狀、毗鄰關(guān)系等。（2）無創(chuàng)傷的觀察活體器官的功能。X線檢查能在不改變或破壞機(jī)體完整的情況下，對活體器官的形態(tài)與功能進(jìn)行觀察，對其解剖和臨床生理進(jìn)行研究。如心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)等的X線造影檢查。近年來，CT、CR、DR等數(shù)字X線檢查的發(fā)展，更加

7、拓展了X線檢查的臨床意義。X線檢查影像的全面數(shù)字化，將為醫(yī)院的醫(yī)學(xué)信息進(jìn)入PACS系統(tǒng)(圖像管理與通訊傳輸系統(tǒng))及遠(yuǎn)程會診的實現(xiàn)做出貢獻(xiàn)。（3）X線檢查同時是一種有輻射損傷的檢查方法。因此，X線檢查必須遵循放射實踐的正當(dāng)化和輻射防護(hù)的最優(yōu)化。2X線檢查的應(yīng)用范圍X線檢查可以應(yīng)用于人體的各個系統(tǒng)。但其選擇應(yīng)考慮以下原則：（1）受檢查部位應(yīng)具有對比條件。（2）檢查必須安全，不危及病人生命，不發(fā)生嚴(yán)重后果。（3）根據(jù)病情、臨床需要及適應(yīng)癥選擇最恰當(dāng)?shù)臋z查方法，采取最優(yōu)首選檢查制。3X線檢查的限度（1）病變密度的限制。如膿胸、血胸在X線檢查中無法定性鑒別，密度一致。（2）病變反應(yīng)時間的限制。某些疾病癥

8、狀早于X線征象的出現(xiàn)。如大葉肺炎、急性骨髓炎等。（3）病變部位的限制。多數(shù)位于體表部位或一般視診所及的部位，如皮膚、外耳等，臨床檢查優(yōu)于X線檢查。（4）發(fā)育方面的限制。人體某些部位的檢查與年齡發(fā)育有關(guān)。如副鼻竇在新生兒尚未發(fā)育，無X線檢查價值。4X線檢查方法X線檢查方法分三大類，普通X線檢查(透視與攝影)、X線造影檢查和X線特殊檢查。（1）X線透視檢查優(yōu)點：可轉(zhuǎn)動病人體位，改變方向觀察；了解器官的動態(tài)變化；設(shè)備簡單，操作方便，費用低；可立即得出結(jié)論。缺點：影像對比度、清晰度差，難以分辨密度或厚度差異較小的器官，以及密度或厚度較大的部位；缺乏客觀記錄也是重要缺點。同時，透視檢查的輻射劑量遠(yuǎn)大于同

9、一部位的攝影檢查。（2）X線攝影檢查優(yōu)點：成像清晰，對比度良好；密度、厚度差異較大或密度、厚度差異較小的部位能得到顯示；有客觀記錄。缺點：每一幅照片只是一幅相對的影像，要建立立體概念需要相互垂直的兩個方法攝影；對功能觀察不及透視；費用高。（3）X線造影檢查人體組織有相當(dāng)部分只依靠自身的密度、厚度、原子序數(shù)的差異不能在普通攝影檢查中顯示。此時，可將原子序數(shù)高于或低于該組織結(jié)構(gòu)的物質(zhì)引入器官或周圍間隙，使之產(chǎn)生對比影像，此即造影檢查。引入的物質(zhì)稱為對比劑。造影檢查方式有直接引入和間接引入兩種方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。間接引入法有吸收法(如淋巴管造影)與排泄性(靜脈腎盂造影)兩

10、種。（4）X線特殊檢查在普通檢查的基礎(chǔ)上，利用特殊的檢查裝置，使受檢部位顯示出普通檢查不能獲得的影像，此稱特殊檢查。由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系統(tǒng)的開發(fā)，特殊檢查的應(yīng)用在減少。目前仍使用的特殊檢查方法有體層攝影、鉬靶軟組織攝影、放大攝影等。二X線檢查技術(shù)操作規(guī)范的一般原則1X線攝影體位（1）體位與X線影像X線影像是X線診斷的依據(jù)。然而，X線影像是人體三維立體結(jié)構(gòu)的平面顯示，它們相互重疊、干擾。為了對被照體形態(tài)的變化及其性質(zhì)有一個較全面的認(rèn)識，建立一個立體的概念，在X線攝影中就必須采取不同的體位和變換不同的特殊方向。體位選擇的價值在于被檢部位或病變的顯示。病變的發(fā)現(xiàn)與顯示取決于兩點

11、：具有使病變顯示出來的對比度。具有顯示病變的適當(dāng)體位。什么是顯示病變的最佳體位?遵循X線攝影的常規(guī)體位，中心角度和投射方向。這些是最標(biāo)準(zhǔn)、最易發(fā)現(xiàn)和顯示病變的體位。大多數(shù)情況下，這種常規(guī)體位能使病變充分顯示出來。當(dāng)病變部位與常規(guī)體位不一致時，可利用熒光透視轉(zhuǎn)動不同體位，找出其病變顯示的特異征象。對處于邊緣部位的病變，只有采取切線位才能顯示。（2）X線攝影體位與方向解剖學(xué)的基準(zhǔn)線垂直線：與人體水平線垂直的線。水平線：人體直立下，與地面平行的線。正中線(或正中矢狀線)：將人體左右等分的線。矢狀線：與水平線相交，與正中線平行的線。前額線(冠狀線)：與矢狀面垂直相交，將人體前后分開的線。X線攝影學(xué)的基

12、準(zhǔn)線人類學(xué)的基準(zhǔn)線(ABL)：眶下緣與外耳孔上緣的連線，也即聽眶線。聽眥線(OMBL)：外耳孔中點與外眥連線。聽鼻線：鼻前棘與外耳孔中點連線。聽眉線(SML)：外耳孔中點與眶上緣(或眉間)連線。耳垂直線(ARL)通過外耳孔中點與聽眥線垂直的線。眼窩中央線(眶間線)(IPL)：從正面看左右眼窩中點的連線。眼窩下緣線(眶下線)(IOL)：從正面看左右眼眶下緣連線。攝影體位立位：人體直立姿勢。坐位：人體坐立姿勢。半坐位：在坐位下，背后傾斜45姿勢。仰臥位：背部向下的臥位姿勢。俯臥位：腹部向下的臥位姿勢。左側(cè)臥位：人體左側(cè)向下的臥位姿勢。右側(cè)臥位：人體右側(cè)向下的臥位姿勢。右前斜位(RAO第一斜位)：人

13、體右側(cè)面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢。左前斜位(LAO第二斜位)：人體左側(cè)面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢。左后斜位(LPO第三斜位)：人體左側(cè)背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢。右后斜位(RPO第四斜位)：人體右側(cè)背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢。外展位(ABD)：手或足沿冠狀面運動，遠(yuǎn)離體軸向外側(cè)(左或右)展開的肢體位。內(nèi)收位(ADD)：手或足沿冠狀面向體軸方向移動的肢體位。外旋位：以手或足的縱軸(中軸)為中心，向外旋轉(zhuǎn)的肢體位。內(nèi)旋位：以手或足的縱軸(中軸)為軸心，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的肢體位。屈曲位：形成關(guān)節(jié)的兩塊骨骼之間，作減小角度的屈曲運動的肢體位。伸展位：形成關(guān)節(jié)的兩塊骨骼之間，作增大角度的伸展運動的肢體位

14、。攝影方向矢狀方向：前后向(AP)、后前向(PA)、腹背向(VD)、背腹向(DV)側(cè)方向：左右向(LR)、右左向(RL)斜方向：背腹第一斜方向(DV：RAO)、背腹第二斜方向(DV：LAO)腹腹第一斜方向(VD：LPO)、腹背第二斜方向(VD：RPO)頸部攝影方向：枕額向(PA)、額枕向(AP)、頜頂向、頂頜向、枕頜向四肢部攝影方向：脛腓向(從脛骨向腓骨)、腓脛向(從腓骨向脛骨)橈尺向(從橈骨向尺骨)、尺橈向(從尺骨向橈骨)2體表定位（1）頸部頸部的邊界：頸部上方以下頜下緣、乳突至枕外粗隆連線與頭面部分界。下方自胸骨上窩、鎖骨、肩峰向后到第七頸椎棘突為界。以上與胸部、上肢、背部分界。頸部體表標(biāo)

15、志：頸部體表標(biāo)志因年齡、性別和個體而異，兒童和婦女呈圓形，成人男性骨性標(biāo)志突出。舌骨：位于頸中線最上方，相當(dāng)?shù)谒念i椎水平。甲狀軟骨：成人男性在上緣處構(gòu)成高突的喉結(jié)，其后方正對第五頸椎。環(huán)狀軟骨：位于甲狀軟骨下方。臨床上常在此處作急救氣官切開或用粗針頭穿入，以解救窒息。它的后方對第六頸椎，它是喉與氣管、咽與食道的分界點。胸骨頸靜脈切跡：相當(dāng)于第二、三頸椎水平；鎖骨上窩位于鎖骨中13分界處上方。（2）胸部邊界：胸部的上界是由胸骨頸靜脈切跡，沿鎖骨到肩鎖關(guān)節(jié)，再從此連線往后到第七頸椎棘突。胸部下界相當(dāng)胸廓的下口，胸部和上肢的界限是三角肌的前緣。形狀：胸部外形與骨骼、肌肉和內(nèi)臟發(fā)育狀況有關(guān)。一般可分為

16、兩種類型，寬短型和狹長型。寬短型胸部特點是胸骨下角較大(最大到120)，肋骨近于水平；胸骨較寬，胸骨上凹不明顯；胸圍較大。狹長型胸部特點是胸骨角較小(90100)，肋骨傾斜角較大；胸骨狹長，胸骨上凹明顯，胸圍較小。不同類型的胸廓，在一定程度上影響著內(nèi)臟器官的形狀。如狹長型胸廓的人，膈穹隆較低，而心臟近于垂直。一般胸廓呈錐形，基底較大，其形狀與年齡及性別有關(guān)。嬰兒胸廓矢狀與橫徑相等。此后橫徑逐漸增長，胸廓橫斷面呈腎形。老年人的骨骼和肌肉萎縮，肋骨傾斜角增大，胸廓相對變長，胸骨下角變小。到性成熟期，男女胸廓有明顯區(qū)別，女性胸廓短而圓。胸廓也因發(fā)育不良造成先天性畸形或病理性變形。如佝僂病可引起胸骨前

17、突(雞胸)，肋骨與肋軟骨相連處形成珠狀突起(串珠胸)。脊柱的病理性彎曲，如脊柱側(cè)突也可造成胸部變形，胸椎結(jié)核可形成駝背，胸膜或肺內(nèi)病變可使胸廓變形，嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓扁平，肺氣腫胸廓呈圓桶狀，慢性膿胸、胸膜滲出病變致使胸廓運動受限呈扁平狀。這些體表外形的變化，在X線攝影的體位設(shè)計、攝影條件選擇時，是常要考慮的因素。體表標(biāo)志：胸骨柄與胸骨體處形成向前突的胸骨角，兩側(cè)連接著第二肋骨，可作為計數(shù)肋骨的標(biāo)志。胸骨角相當(dāng)于第四、五胸椎水平，后方對著氣管分叉處。胸骨柄中分處相當(dāng)于主動脈弓的最高點。劍胸關(guān)節(jié)相當(dāng)于第九胸椎水平，劍胸關(guān)節(jié)可表示胸膜正中線的分界，也可作為心下緣膈肌和肝上面的前分界線。鎖骨外13處下方

18、為鎖骨上窩，窩內(nèi)可觸及喙尖。肩關(guān)節(jié)做曲伸運動時，可感到喙突在移動。鎖骨下方自第二肋骨開始可摸到各肋。由胸鎖關(guān)節(jié)到第十肋軟骨角稍后劃一線，即可標(biāo)出肋骨與肋軟骨的交點。第二、三肋骨呈水平，往下各肋骨逐漸斜行，第二前肋間最寬，第五、六肋骨最狹。肋骨的最低點相當(dāng)于第三腰椎水平。男性乳頭對第四肋骨，相當(dāng)?shù)谄?、八胸椎水平。女性乳頭位置低，個體差異較大，不宜做體表定位點。在左側(cè)第五肋骨間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約2cm處，可見心尖搏動點。當(dāng)左側(cè)臥位時，心尖位置移往左側(cè)，仰臥位心尖搏動點可升高一肋。肩胛骨根部對第三胸椎棘突，下角對第七胸椎。有關(guān)胸部的徑線：前正中線：通過胸骨兩外側(cè)緣中點的垂線；肋骨線：通過胸骨兩側(cè)最寬處的

19、兩條垂線；鎖骨中線：通過鎖骨中點的垂線；腋前線：通過腋窩前緣的垂線；腋中線：通過腋窩中點的垂線；腋后線：通過腋窩后緣的垂線；肩胛線：當(dāng)兩臂下垂，通過肩胛下角的垂線；脊柱旁線：相當(dāng)于各椎體橫突尖端的連線；后正中線：相當(dāng)于各棘突的連線。（3）腹部邊界：腹部包括腹壁、腹腔及其內(nèi)臟器官。上界從前向后為胸骨劍突、肋弓、第十一肋前端與第十二胸椎。下界從前向后為恥骨聯(lián)合下緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴與第五腰椎下緣。腹壁在后方為脊柱的腰部。前外側(cè)壁均為扁平肌構(gòu)成。個體差異：腹部外形與腹腔器官的位置，隨年齡、體型、性別以及肌肉、脂肪發(fā)育程度而異。矮胖型的人，腹部上寬下狹。膈、肝、盲腸與闌尾等位置較高。胃趨于橫

20、位、瘦長型的人則與此相反。小兒因各系統(tǒng)發(fā)育不平衡，膈位置較高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例較成人大。老年人因肌肉乏力，韌帶松馳，故內(nèi)臟下垂，位置低下，下腹部呈明顯隆凸?fàn)睢ｓw位改變對腹腔器官位置的影響也很明顯。臥位器官上移、膈上升。直立時，則相反。體表標(biāo)志：骨性標(biāo)志有，劍突、肋弓、第十一肋前端。在下方有恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂嵴。臍的位置不恒定，約相當(dāng)?shù)谌⑺难抵g。三X線攝影檢查的技術(shù)要點在這里，我們只把作為X線攝影檢查的最主要項目的四肢X線攝影、胸部X線攝影的攝影原則、攝影條件選擇、攝影體位選擇重點加以介紹。其它部位只介紹攝影體位選擇。另外，可以說X線攝影

21、檢查的基本上沒有禁忌征。所以，我們在的第二章中除特別交待外，將不再列出禁忌征。1四肢X線攝影（1）四肢X線攝影原則病人體位要舒適。骨外傷攝影，要注意輕動病人的受傷肢體，避免產(chǎn)生新的創(chuàng)傷；常規(guī)為正側(cè)位，放于同張照片上，便于比較；長骨攝影，至少包括一個關(guān)節(jié)，便于診斷與整復(fù)中參考。并使正、側(cè)位關(guān)節(jié)顯示在同一水平面上。指、趾骨攝影，應(yīng)包括鄰近指(趾)骨，便于在診斷時比較，或在技術(shù)上左右肢體的鑒別審定。骨折后如欲觀察骨痂形成情況，應(yīng)盡量取掉夾板或石膏后攝影；骨病攝影，膠片使用面積應(yīng)適當(dāng)加大，以包括病變的全部區(qū)域；對于兒童的骨關(guān)節(jié)攝影，一般需要兩側(cè)同時攝影，以便于鑒別診斷。如髖關(guān)節(jié)；異物攝影，應(yīng)將被照部位

22、皮膚表面包括在照片內(nèi)，以便確定異物深度的定位診斷，為出異取物提供依據(jù)；四肢攝影一般不用濾線器；骨腫瘤、慢性骨髓炎要使用濾線器。股骨上端因部位較厚，一般也使用濾線器攝影；攝影距離無特殊規(guī)定，一般100厘米。（2）骨骼X線攝影條件的選擇對于骨骼系統(tǒng)來說，攝影條件選擇必須保證影像的銳利度，能辨認(rèn)骨紋理細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化。為此，應(yīng)注意以下幾點：選用小焦點，以求得最小的幾何模糊。盡可能使攝影部位密著膠片。同一部位不同厚度，采用固定管電流量(mAs)和攝影距離100cm，而調(diào)整管電壓的方法。厚度超過10cm，散射線對照片影像質(zhì)量的影響就不能忽視了，應(yīng)使用濾線柵，特別是頭顱、脊椎、髖關(guān)節(jié)等厚部位，必須選用柵比6

23、或8的濾線柵。骨結(jié)核、老年骨稀疏，攝影條件應(yīng)減少20%25%mAs；慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等骨質(zhì)增生病變，應(yīng)增加管電壓；濕石膏固定照片應(yīng)增加管電壓58kV。骨萎縮較正常條件要減少。單純骨折后短期復(fù)查可做小幅度調(diào)整。6個月以上治愈后，照射量減少15%；多發(fā)骨折、重度骨折、骨手術(shù)后，3個月以上者應(yīng)減少25%30%照射量。脊髓損傷，下肢截癱者的下肢骨關(guān)節(jié)拍片，應(yīng)視脊髓損傷水平的高低與負(fù)傷時間的長短而減少。骨骼系統(tǒng)中，脊椎的攝影條件選擇難度較大。一方面要考慮不同管電壓下，應(yīng)選擇的管電流量；另一方面還要考慮濾線柵的使用，以及高感度的屏膠組合，采用小焦點是必要的。（3）四肢X線攝影的體位選擇我們在這里

24、列出的四肢攝影的體位選擇盡供參考，不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結(jié)合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來解決診斷需要。手與足的骨折與骨病：常規(guī)取正位和斜位。舟狀骨骨折：取外展正位。鉤狀與頭狀骨關(guān)節(jié)病變：取內(nèi)展正位。豆骨與三角骨骨折：取外旋斜位。大多角骨與舟狀骨關(guān)節(jié)病變：取內(nèi)旋斜位。前臂骨折：取前臂全長功能位。前臂骨?。喝∫欢肃徑P(guān)節(jié)的前臂解剖位。鷹嘴病變或骨折：常規(guī)正側(cè)位外，加肘關(guān)節(jié)軸位。肱骨外科頸骨折：正位，加照穿胸側(cè)位(加濾線柵)。肩周炎：常規(guī)正位。肩胛骨骨折：前后正位和側(cè)位。扁平足：取負(fù)重下的水平側(cè)位，雙側(cè)對照。拇外翻：正位加軸位。第一掌骨或第一蹠骨骨折：取正位及外斜位。副舟骨：取正位

25、加照內(nèi)翻斜位，雙側(cè)對照。髕骨骨折：取側(cè)位及軸位。膝內(nèi)翻、外翻畸形：取正位、雙側(cè)立位對照。膝關(guān)節(jié)上下應(yīng)包括12骨端。膝關(guān)節(jié)副韌帶損傷：取雙膝強(qiáng)力外展位，一次曝光。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎：雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)側(cè)位對照。小兒髖關(guān)節(jié)脫位：取雙髖正位。大骨節(jié)?。喝∈?、踝正側(cè)位。痛風(fēng)：取手、足正位。股骨頸骨折：髖關(guān)節(jié)正位、水平側(cè)位(加靜止濾線柵)2胸部X線攝影（1）胸部X線攝影的難點及質(zhì)量改進(jìn)的焦點胸部X線照片的難點在同一張胸部X線照片，人們希望顯示出密度不同的各組織結(jié)構(gòu)，從相對X線透過率高的含氣肺組織，到X線透過率低的心臟、大血管，直至很難穿透的骨骼組織。這些組織對X線的衰減程有一個極廣泛的范圍。穿透肺組織的射線大于

26、穿透縱隔的幾千倍，在一張胸片中精確地反映存在如此廣泛密度差異的信息量是極其困難的。胸部照片質(zhì)量改進(jìn)的焦點壓縮肺組織與縱隔的X線透過比，使被記錄的組織密度差異減小，而信息量增加。對心后區(qū)、橫膈后的肺組織，以及縱隔，脊柱部都給予恰當(dāng)?shù)娘@示，增加胸片整體的診斷信息；為使細(xì)微病變能被顯示，又需要在肺野內(nèi)保持一個適當(dāng)?shù)膶Ρ榷龋粶p弱肋骨的對比，有助于更加突出顯示與其相重疊的肺野病變。（2）胸部X線攝影的技術(shù)要點取后前立位立位能正確反映胸部臟器的確切形態(tài)；立位能觀察產(chǎn)生氣液面的病理改變；后前向心臟放大率小，肺野相對被遮蓋少；后前向后肋間隙增寬，肺野展現(xiàn)寬廣；后前向肩胛骨易投影于肺野之外。呼吸方式：取腹式深吸

27、氣后屏息攝影。X線中心線：取第六胸推高度。攝影距離：180cm。準(zhǔn)直器：選用多葉復(fù)合式，光野與照射野要保持一致性。管電壓：胸部攝影的管電壓應(yīng)采用高電壓(100125kVp推薦值)，理由是：可以減少縱隔、橫膈與肺組織對X線的吸收差異。8090kVp，其X線透過比率為1:2000以上；120kVp，其X線透過比率為1:400；140kVp，其X線透過比率為1:300。可增加與心臟、縱隔、橫膈重疊的肺組織影像的顯示能力。據(jù)測定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面積重疊于心臟、縱隔和橫膈之后?？梢种评吖桥c肺野的對比，使肺紋理能從肺門到末梢連續(xù)追蹤，突出與肋骨相重疊的肺部病變。有助于均衡于胸部照片中各組

28、織之間的密度差異，在不破壞肺野影像的同時，能“看穿”致密的縱隔、心影、橫膈后的肺紋理信息，呈現(xiàn)一種“概觀攝影”的效果。濾線柵：隨著管電壓的升高，散射線增加，散射角減少，至使一張不使用濾線柵的胸片90%心后區(qū)的X線被散射，甚至在使用12:1濾線柵下，仍有通過肺組織的27%和通過縱隔的68%的X線被散射。因此，在不同X線發(fā)生器類型(單相或三相)下，根據(jù)管電壓數(shù)值選擇適當(dāng)比值的濾線柵，是胸部高電壓攝影應(yīng)用的前題條件。自動曝光控制(AEC)最短響應(yīng)時間的把握：自動曝光控制(AEC)在高電壓攝影使用中，必須建立AEC最短響應(yīng)時間的概念。它被定義為，AEC能做出反應(yīng)的最短時間限制(Minimumrespo

29、nxetime-MRT)。在沒有病人(被照體)的情況下，曝光一張膠片，AEC就會突然切斷X線。那么，這一時間限制即稱AEC的最短響應(yīng)時間。如果，一位瘦小的病人，采用的又是高電壓攝影，在曝光時間最短的情況下，照片依然過黑。此時，即使調(diào)整密度控制旋鈕，仍然不能產(chǎn)生比“最短響應(yīng)時間”更短的曝光，則重復(fù)拍片同樣會產(chǎn)生相同程度的曝光過度。如果，降低管電壓會改變照片影像的整體面貌，對比度增加，肋骨影像突出，肺紋理追蹤受到影響。此時，唯一正確的選擇是降低管電流(mA)值。這一實例說明了AEC最短響應(yīng)時間管理的意義。建議使用大寬容度屏片體系的選擇：選擇大寬容度的，相對感度在400。（3）胸部X線攝影條件的選擇

30、（推薦內(nèi)容）結(jié)合胸部高電攝影的特點，應(yīng)管電壓選擇：在散射線有效的消除下高電壓攝影技術(shù)有其更大的優(yōu)越性。診斷細(xì)節(jié)的可見度增大。攝影條件的寬容度增大，易于掌握。容易連續(xù)追蹤氣管、支氣管影像，以及末梢肺紋理。照射量減少，可使用小焦點，短時間曝光?？商岣哂跋皲J利度，減少病人接受的輻射劑量。當(dāng)然，對于具體醫(yī)院的設(shè)備有可能達(dá)不到120kV的管電壓的要求，可考慮使用90100kV準(zhǔn)高電壓攝影（注意也要使用濾線柵）。攝影距離的選擇：一般取150cm或180cm，以減小放大率。攝影距離前后要保持一致。攝影時間的選擇：因為，胸部組織器官中，心搏動是不隨意運動，攝影時間就要根據(jù)心搏動的幅度與速度來確定。攝影時間選擇

31、0.01sec以下，影像的移動半影才能控制在0.2mm以下。如果，胸部攝影以觀察肺野為重點，攝影時間選擇0.05sec以下是必要的。胸部組織構(gòu)成比率胸型對攝影條件選擇的影響：X線照片影像形成的實質(zhì)，是人體構(gòu)成組織對X線吸收的差異。作為胸部X線吸收差異，隨其構(gòu)成組織皮膚，肌肉和肺組織的比率變化而改變。胸部構(gòu)成比率又隨胸型而異。因此，胸型對胸部攝影條件的選擇是很重要的，人體的胸型大體可分為四型：肥胖型、一般型、筒狀型及小兒型。同等厚度下肥胖型要比一般型吸收X線要多2025%，且對比度低下，筒狀胸要比同厚度下的一般胸型低2030%mAs。小兒胸部構(gòu)成比率與成人不同，不能單純以厚度的減少來推算攝影條件

32、。乳幼兒胸前后胸壁脂肪多呈圓筒狀，肋骨平行走行，心胸比率大于成人，肺含氣量低，橫膈位置高，淋巴組織旺盛，胸腺發(fā)達(dá)。這些因素均使小兒胸部照片對比度不如成人照片明顯。而且，呼氣位與吸氣位照片密度、對比度相差很大，很容易造成誤診或漏診。因此，在小兒胸部攝影條件選擇上，應(yīng)相對增加照射量，并取吸氣位。厚度的測量：測量胸部厚度用以計算攝影條件時，一定要規(guī)范化，其測量應(yīng)以X線中心線通過的部位厚度為準(zhǔn)(第六胸椎高度)。（4）胸部X線攝影的體位選擇我們在這里列出的胸部X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結(jié)合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來，解決診斷需要。肋骨結(jié)核：常見病，多發(fā)47肋軟

33、骨部，X線攝影難以顯示。肋骨骨折：多發(fā)58肋，常伴有血、氣胸，皮下氣腫。骨折部位不明確時，取全部膈上肋骨的概觀像(胸部后前立位)。后肋骨骨折取前后位，膈下肋骨骨折取仰臥正位加濾線柵，呼氣位。膈上肋骨取立位的吸氣位，腋中線附近肋骨骨折取切線位。一般常見的肺和支氣管病變：取后前立位及側(cè)位。中葉肺不張：取后前位，加前弓位和側(cè)位。下葉不張及盤狀肺不張：應(yīng)透視下旋轉(zhuǎn)體位加照后斜位。胸腔游離積液：正位，加照患側(cè)側(cè)臥水平正位或斜位。包裹性積液：正位，加照切線位。肺下積液：立位、臥位或側(cè)臥水平正位對照。胸膜間皮瘤：常規(guī)正位外，必須在透視下旋轉(zhuǎn)體位找出其特異性征象，并取呼氣吸氣位對照?？v隔氣腫：除常規(guī)正位外，必

34、須照側(cè)位?？v隔腫瘤：正側(cè)位。橫膈麻痹：取立位的呼氣、吸氣位對照。膈膨出：常規(guī)正位，必要時行鋇餐造影檢查。膈下膿腫：除常規(guī)正位外，側(cè)位對鑒別診斷很有意義。采用高電壓技術(shù)，以發(fā)現(xiàn)膈下出現(xiàn)的氣液面。膈疝：取胃腸造影。3脊柱X線攝影的體位選擇我們在這里列出的脊柱X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結(jié)合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來，解決診斷需要。頸椎脫位或骨折：骨折多發(fā)活動范圍較大的椎體(C1，C2，C5，C6)。頸1，2骨折多以樞椎齒突斷裂或脫位為主，取開口位。頸5，6多以壓縮骨折為主，取側(cè)位、正位輔助。骶尾骨骨折：取側(cè)位，必要時再考慮正位。骨盆骨折：取正位。多發(fā)性骨髓

35、瘤：取骨盆正位，胸椎或腰椎正側(cè)位。老年性骨質(zhì)疏松癥：取胸腰椎正側(cè)位，骨盆正位。4顱骨X線攝影的體位選擇我們在這里列出的頭部X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結(jié)合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來，解決診斷需要。蝶鞍病變：取頭顱側(cè)位或蝶鞍側(cè)位，必要時加湯氏位。顱底壓跡：取頭顱側(cè)位，包括上部頸椎。肢端肥大癥：取頭顱側(cè)位，手(含腕骨、尺橈骨遠(yuǎn)端)正位。顱外傷：常規(guī)正側(cè)位，凹陷骨折取切線位，顱底骨折取CT檢查。先天性耳道畸形：除常規(guī)許多、梅氏位外，加斯氏位、顱底位。中耳炎、膽脂瘤：常規(guī)取乳突側(cè)位、軸位。聽神經(jīng)瘤：斯氏位(或湯氏位)，加顱底位。多發(fā)性骨髓瘤：常規(guī)顱側(cè)位。眼球異

36、物：平片取眼眶正側(cè)位，定位取巴爾金氏定位或縫圈定位，或縫圈薄骨定位。顴骨弓骨折：取顱底顴骨正位或切線位。骨性獅面：取副鼻竇互氏位和柯氏位。下頜骨骨折：取患側(cè)下頜骨側(cè)位和雙側(cè)下頜骨正位。四X線造影檢查的技術(shù)要點1X線造影檢查的目的在一般攝影(平片)不能形成X線影像的器官、組織，導(dǎo)入X線吸收差很大的對比劑，以產(chǎn)生強(qiáng)烈的對比影像為目的檢查方法。2對比劑（1）對比劑應(yīng)具備的條件無害、無刺激，在嗅覺、視覺、味覺上無特別感受；能集中檢查目標(biāo)的器官，導(dǎo)入迅速而容易；能在檢查的時間內(nèi)，檢目標(biāo)器官蓄積有充分的濃度；檢查完了能迅速排出體外；使用方便，成本低。（2）對比劑種類與周邊組織相比，X線減弱系數(shù)大的對比劑(

37、X線吸收大)，稱為陽性對比劑。如硫酸鋇、碘劑。與周邊組織相比，X線減弱系數(shù)小的對比劑，稱為陰性對比劑。如空氣、氧氣、二氧化碳、氮氣。硫酸鋇濃度：上消化道用100120%，最近試用了140200%高濃度；下消化道用80100%。碘劑大體分為油酯類和水制劑兩大類。油酯類有碘油和碘苯酯。碘油早年使用于支氣管、子宮輸卵管、膿腔和瘺道造影等。碘苯酯過去主要用于脊髓造影，現(xiàn)多為碘水制劑取代。碘水制劑系含碘的水溶性對比劑，可分為無機(jī)碘和有機(jī)碘。無機(jī)碘以碘化鈉為代表?？捎糜谀嫘心I盂造影、膀胱造影和尿道造影等?，F(xiàn)在也多為有機(jī)碘水溶性對比劑取代。有機(jī)碘水溶性對比劑多使用離子型和非離子型的分類。離子型以泛影葡胺為代

38、表；非離子型以碘苯六醇（歐乃派克）、碘普羅胺（優(yōu)維顯）、碘異肽醇（碘必樂）為代表；非離子型雙聚體對比劑以碘曲侖（伊索顯）為代表。（3）離子型與非離子型對比劑的應(yīng)用離子型對比劑在溶于水后要產(chǎn)生電離，滲透壓高，人體對其產(chǎn)生的副反應(yīng)較常見，與非離子型對比劑相比較嚴(yán)重。非離子型對比劑，由于生物安全性高，人體對其產(chǎn)生的副反應(yīng)發(fā)生率低，且副反應(yīng)較輕。但成本較高，價格貴，使其應(yīng)用受到限制，必要時使用。非離子型對比劑的使用，一般要考慮病人情況和造影的種類。根據(jù)病史與病情，屬于高危因子的病人應(yīng)使用非離子型對比劑。如過敏體質(zhì)、糖尿病、心臟病、嚴(yán)重的肺與支氣管疾病、腎功能衰竭、65歲以上，1歲一下病人。動脈內(nèi)注射、

39、蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)注射均應(yīng)使用非離子型對比劑。（4）對比劑的導(dǎo)入對比劑導(dǎo)入的方法有：內(nèi)服：經(jīng)口法(消化道、膽囊等)。注射：主要用于血管。穿刺：用于經(jīng)皮穿刺等造影。注入：直接注入管腔器官和體腔。上述四種導(dǎo)入方法可歸納成二種導(dǎo)入方式：直接導(dǎo)入(如硫酸鋇對比劑經(jīng)口服直接到消化道，經(jīng)導(dǎo)尿管導(dǎo)入對比劑的逆行腎盂造影等)和生理排泄法(如靜脈腎盂造影、口服膽囊造影等)。3.對比劑反應(yīng)與對策（1）對比劑使用前的注意事項由于對比劑的使用可能會引起對比劑反應(yīng)，因此使用前應(yīng)注意一下事項：了解過敏歷史；必須在造影前進(jìn)行作碘過敏試驗，通過靜脈試驗來確認(rèn)有否過敏反應(yīng)；嚴(yán)格掌握禁忌征。對碘過敏、甲亢、心腎功能代償部足應(yīng)禁忌

40、造影。應(yīng)根據(jù)造影部位、方法的不同，選擇適當(dāng)?shù)膶Ρ葎?，并注意對比劑的濃度。劑量。?）對比劑反應(yīng)與對策對比劑反應(yīng)指的是碘過敏癥(注射用)。對比劑反應(yīng)在臨床上分為四類：一般反應(yīng)：頭疼、惡心、嘔吐、發(fā)燒、癢、麻疹出現(xiàn)。一般為一過性，平臥休息即可恢復(fù)。輕度反應(yīng)：出現(xiàn)噴嚏、結(jié)膜充血、面部紅腫。須臥床休息、吸氧、觀察血壓、脈搏、呼吸。必要時肌肉或靜脈注射地塞米松10mg，或肌肉注射非那根25mg。中度反應(yīng)：面色蒼白、嘔吐、出汗、氣促、胸悶、眩暈、喉干癢。須立即靜脈注射地塞米松20mg或靜脈點滴氫化可的松50mg100mg，同時吸氧。密切觀察血壓、脈搏、呼吸，對癥處理。重度反應(yīng)：呼吸困難、意識不清、休克、心

41、率不齊、心跳驟停。應(yīng)立即測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔對光反應(yīng)，并立即組織有關(guān)科室搶救。此外，放射科應(yīng)事先準(zhǔn)備好必要的急救藥品、氧氣吸入裝置、吸引器、除顫器等。4X線造影檢查方法X線造影檢查方法很多，應(yīng)用廣泛。但是，由于新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，如超聲、CT、MRI、DSA、EPCT等技術(shù)的應(yīng)用廣泛，是一些X線造影檢查方法不再應(yīng)用。因此，在這本分冊X線造影檢查規(guī)范中，我們只列出了最常用的膽系造影、泌尿系統(tǒng)造影。而X線造影檢查技術(shù)中的血管造影檢查技術(shù)將另辟一章敘述。（1）X線膽系造影的技術(shù)要點造影檢查方法：包括口服膽囊膽管造影、靜脈膽道造影、T管造影、術(shù)中膽道造影、靜脈點滴膽道造影(DIC)、經(jīng)皮穿刺膽道造影

42、(PIC)、內(nèi)窺鏡逆行膽道造影(ERCP)。在膽系造影檢查的技術(shù)中，我們建議要在造影檢查前進(jìn)行膽囊平片攝影。膽囊平片攝影臨床意義：膽囊平片攝影檢查，不僅是造影前的初步檢查方法，而且對一些膽囊疾患有特殊的意義。它可以觀察到該區(qū)域的軟組織腫塊，顯示異常的氣體形態(tài)，肝的大小，特別是陽性結(jié)石及鈣化陰影。膽道系統(tǒng)的陽性結(jié)石，約占各種結(jié)石的20%左右。這種含鈣質(zhì)的陽性結(jié)石，在造影片上反而容易漏掉。此外對Oaai氏括約肌松馳癥，膽道結(jié)石穿孔合并腸梗阻等疾患，也有重要的診斷價值。膽囊不顯影的意義：膽囊造影對檢查慢性的膽道系統(tǒng)的疾患，有一定價值，但對急性發(fā)作的病例則意義不大。膽囊不顯影，說明對比劑無法進(jìn)入膽囊或

43、濃度極低，可因下列原因而造成。如技術(shù)上無問題，97%不顯影的病例有膽囊病變。此外，還考慮以下因素：未服藥，劑量不足或服后嘔吐；對比劑未吸收?？梢蛭改c疾患如胃腸炎、腹瀉、營養(yǎng)不良等。此時可改行靜脈造影法；十二指腸病人，膽囊本身正常，因十二指腸內(nèi)酸度增高，而使Oaai氏括約肌松馳，對比劑直接排到腸內(nèi)，膽囊不充盈或充盈不佳；肝功能明顯受損。如肝硬變，萎縮等不能排泄，造影往往失敗。嚴(yán)重的慢性膽囊炎，膽囊壁增厚不能收縮，陳舊膽汁長期淤積不能排出，對比劑無法進(jìn)入；長期素食忌脂肪者，膽囊為膽汁充盈，而對比劑無法進(jìn)入；妊娠，腹壓增高對比劑不易進(jìn)入膽囊，哺乳期對比劑易排入乳汁內(nèi)；膽囊管因結(jié)石或腫瘤阻塞，嚴(yán)重糖尿

44、病，先天無膽囊。（2）X線泌尿系統(tǒng)造影的技術(shù)要點X線檢查的臨床意義與方法：X線檢查已成為泌尿系統(tǒng)疾病的重要檢查方法之一。特別是X線機(jī)設(shè)備及造影技術(shù)的發(fā)展，為泌尿疾病的檢查，開辟了更廣闊的途徑。X線檢查對泌尿系的結(jié)石、結(jié)核、腫瘤及先天畸形的診斷有其特殊的價值。但對于炎性病(如腎盂腎炎)和功能性病變幫助不大。泌尿系的X線檢查分，X線攝影檢查（平片）和造影檢查兩種。X線攝影檢查（平片）簡便易行，病人無痛苦，但因其與周圍組織缺乏對比，更多的診斷還是依靠造影。X線攝影檢查（平片）最大的診斷價值，在于確定有否泌尿系陽性結(jié)石或病理性鈣化。此外，在腸內(nèi)容及積氣排除下，攝影條件掌握很好的立位及臥位對照的平片，還

45、可以診斷腎下垂和先天畸形，這就可以免受造影的痛苦。泌尿系X線檢查方法有：X線攝影檢查(平片)；造影檢查：靜脈腎盂造影、逆行造影、靜脈點滴腎盂造影、腎穿刺造影、腎實質(zhì)造影、腹膜后注氣造影、膀胱造影、尿道造影、腎動脈造影等。本分冊只收集了靜脈腎盂造影、逆行造影和膀胱造影，其中靜脈腎盂造影為技術(shù)規(guī)范的重點。靜脈腎盂造影的技術(shù)選擇肥胖體或下腹部大腫塊，無法施加腹壓者：造影時的體位，可取頭低30。5或8、10拍第一片，或者采用點滴靜脈腎盂造影效果較好。導(dǎo)位腎：在照片質(zhì)量好的平片上，可以做出診斷，明確診斷應(yīng)做造影檢查。造影檢查的第一片，就應(yīng)使用較大面積的膠片包括全尿路，以免漏掉異位的腎。為了與游走腎鑒別，

46、應(yīng)取立位和臥位對照。合并腎：最常見為馬蹄腎。合并腎多有位置變移，其在下腹或骶骨水平。因此造影片的第一張就應(yīng)使用較大面積的膠片。游走腎(腎下垂)：攝影應(yīng)取臥位和立體對照。立體腹壓要解除，以示腎的自然下垂位置。但要注意解除應(yīng)是曝光前全部技術(shù)操作的最后一步，否則對比劑下溢很快，而立位下的腎盂顯影不佳。雙輸尿管雙腎盂畸形：以靜脈腎盂造影最可靠，因逆行造影可因?qū)Ч懿迦肽骋惠斈蚬芑蚰I盂而將另一個漏掉。解除腹壓后的照片要設(shè)法使全尿路顯影。關(guān)鍵是掌握好曝光的時機(jī)，一般以解除腹壓30后曝光為宜。泌尿系結(jié)石：此病是泌尿系的常見病之一，形成結(jié)石的地方主要是腎盂和膀胱。輸尿管和尿道的結(jié)石，是在其上器官形成后，進(jìn)入這兩

47、部分的。90%以上結(jié)石，為可吸收X線的鹽類組成，故X線檢查對泌尿系結(jié)石的診斷具有極其重要價值。95%的陽性結(jié)石可以借平片診斷，它比造影更為有利。造影往往由于對比劑的重疊，而被漏掉。在右上腹出現(xiàn)結(jié)石或鈣化陰影時，可取右側(cè)位或多軸體位攝影，以與膽石鑒別。腎石一般不超出椎體前緣。腎盂、輸尿管積水：尿路下端狹窄阻塞造成上端的積水，積水是癥狀不是病種。其原因可以是結(jié)石、結(jié)核、輸尿管先天狹窄或扭曲瘢痕彎縮等。必須做造影檢查，一般先做靜脈腎盂造影，它可以測定腎功能，還可以與健側(cè)比較。在攝影技術(shù)上，嚴(yán)重的積水可以不加腹壓，因下端狹窄、阻塞本身就起到了壓迫的目的。更重要的是要找出積水的原因。因此，要求輸尿管顯影

48、?？扇「┡P位投照。因輸尿管比腎盂解剖位置靠前，對比劑可以流入輸尿管而顯影，或者采取延遲照片方法，即病人可下床活動，推遲照片時間，以透視密切觀察其顯示情況，當(dāng)阻塞上段的輸尿管充盈時拍片。嚴(yán)重的積水，逆行插管困難，可做腎穿刺造影。腎結(jié)核：平片檢查應(yīng)做為常規(guī)，以觀察有否結(jié)核性鈣化陰影，而且也能顯示不規(guī)則的腎外形及骨骼部分有否結(jié)核病變。腎輪廓內(nèi)的大面積散在鈣化灶，可考慮為腎自截。對腎結(jié)核的造影檢查，以靜脈造影有利，它還可以了解腎功能情況。腎腫瘤：腎的腫瘤多為惡性或轉(zhuǎn)移瘤。腎腫瘤的X線檢查以造影為主。包括腎動脈造影。平片只是觀察腎外形，位置、大小、腰大肌陰影的改變以及有無腫瘤的鈣化陰影。靜脈腎盂造影，可

49、以推斷腎功能，另外對一些腎盂顯影良好的病例，可做出解剖診斷。逆行造影，在分析腎盂腎盞的改變等解剖診斷上，具有決定意義。腎動脈造影，對腎實質(zhì)惡性腫瘤與囊腫有決定意義。攝影體位上可加照側(cè)位、斜位。膀胱腫瘤，必須行膀胱造影。體位取正位及左右斜位對照。腎上腺腫瘤：20%的腎上腺腫瘤有鈣化，因此可在平片上顯示，但不能確診，應(yīng)作CT或MR進(jìn)一步確診。五X線特殊檢查應(yīng)當(dāng)說在CT、MRI檢查技術(shù)出現(xiàn)后，X線特殊檢查技術(shù)的應(yīng)用明顯減少，其中高電壓攝影已成為胸部X線攝影的常規(guī)，體層攝影也只在沒有CT檢查的地區(qū)應(yīng)用。而乳腺攝影卻成為X線特殊檢查技術(shù)的重點內(nèi)容。1體層攝影（1）體層攝影的臨床應(yīng)用普通X線攝影獲取的影像

50、是人體組織結(jié)構(gòu)在X線投影中影像重疊的總和。體層攝影則是通過特殊的影像設(shè)備和操作而獲得人體某一選定層面上組織結(jié)構(gòu)的影像，選定層面以外的組織結(jié)構(gòu)則在投影中被模糊掉。體層攝影多用于了解病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無空洞、破壞或鈣化；顯示氣管、支氣管腔有無狹窄、堵塞或擴(kuò)張；配合造影檢查以觀察選定層面的結(jié)構(gòu)與病變。（2）體層攝影檢查的技術(shù)要點體層攝影檢查的準(zhǔn)備：詳細(xì)閱讀會診單和相關(guān)的X線照片、確定體層部位、體位及中心定位層面、X線體層設(shè)備的準(zhǔn)備、向病人做好必要的解釋爭取配合、做好必要的照片標(biāo)記和體層層面的測量工作；體位的選擇：應(yīng)保持病人體位舒適，一般取仰臥正位。為保證病變最大徑顯示在同一層面上，該層面應(yīng)保持同一水平面

51、上。體層面的選擇：層面的選擇可通過一下方法中的一個：體層攝影檢查前，病人必定有X線攝影的照片（即所謂的平片）。從側(cè)位平片上可測出正位的體層面深度；從正位平片上可測出側(cè)位的體層面深度；直接測量法：某些部位的體層面深度可用直尺在病人身上直接測量，如鼻竇、髖關(guān)節(jié)、內(nèi)耳道等；解剖學(xué)選層法：由人體解剖結(jié)構(gòu)的大體固定位置來選層，如肺的上葉尖段，其體層深度一般距體表69作為體層面深度。體層攝影軌跡與照射角的選擇：體層攝影軌跡與照射角選擇的目的是，最大限度地模糊選定層面以外的組織結(jié)構(gòu)的影像。體層攝影軌跡與照射角選擇的依據(jù)是被照組織結(jié)構(gòu)或病變的形態(tài)和厚度。如中耳、乳突、蝶鞍、椎體等采用多軌跡方式或直線大角度照射

52、；含氣的管腔和較厚的病灶可采用小角度照射。在這里要特別指出的是，X線管軌跡運動方向最好與被照體部位的長軸相垂直或最大角度的交叉。層間距的選擇：為使層面上的病灶或組織結(jié)構(gòu)盡可能全部顯示，應(yīng)根據(jù)病灶大小來選擇層間距。2乳腺X線攝影（1）乳腺X線攝影的臨床應(yīng)用乳腺X線攝影的臨床應(yīng)用主要在于乳腺癌的普查和診斷。近期，我國乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，在女性癌譜中僅次于肺癌列為第二，部分地區(qū)已列為第一。乳腺癌的死亡率列為女性全部惡生腫瘤死亡率的第六位。我們認(rèn)為，要降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率，推廣自查和體檢普查，在體檢中發(fā)現(xiàn)可疑病變時，應(yīng)立即進(jìn)行B超或X線攝影檢查。X線攝影檢查的正確率可達(dá)8197%。年齡較大

53、、大乳房或脂肪性乳房的X線攝影檢查優(yōu)于觸診，可發(fā)現(xiàn)臨床觸診模不到的腫塊。但是，對年齡較輕、小乳房或致密腺體型乳腺，相對較差。以上所述表明，乳腺X線攝影檢查仍是當(dāng)前乳腺癌早期診斷很重要的手段之一。因此，掌握、控制和規(guī)范乳腺攝影的技術(shù)要點，并加以慣性運行的質(zhì)量管理，是提高X線攝影在乳腺檢查利用率的前題條件。（2）乳腺攝影體位選擇統(tǒng)計表明，雙側(cè)乳腺同時對照，取側(cè)斜位也稱內(nèi)、外側(cè)斜位(Medio-LateralOblique-MLO)和軸位也稱頭尾位(Cranio-Caudal-CC)可滿足臨床診斷者占93%，僅7%需要輔加另外體位或放大攝影。因此，MLO位與CC位可做為乳腺攝影的常規(guī)體位選擇，其中M

54、LO位是最有效的攝影體位，能更清楚地看到乳房上外側(cè)1/4位置內(nèi)的組織，這個部位是乳癌最好發(fā)的位置。（3）乳腺攝影照片的標(biāo)記乳腺攝影照片的標(biāo)記是非常重要的臨床資料。它必須有一個明確、統(tǒng)一、完整、規(guī)范的標(biāo)記。這些標(biāo)記必須能使診斷醫(yī)生清楚的讀到。乳腺攝影照片上的必須標(biāo)記為：每張乳腺攝影照片上應(yīng)有一長久的證明標(biāo)記，其信息包括設(shè)備名稱、病人姓名、病人X線編號、檢查日期，體位英文縮寫、左、右側(cè)標(biāo)志。這些標(biāo)記應(yīng)放置在暗盒的頂部，以便醫(yī)生和技術(shù)人員直接從上面讀取。同時我們建議，乳腺攝影使用的增感屏也應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)明，以便于鑒別、確定增感屏的偽影或缺陷臨床技術(shù)操作規(guī)范-放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊（2）中華醫(yī)學(xué)會影像

55、技術(shù)學(xué)會第3屆委員會第二節(jié)血管造影檢查現(xiàn)行的血管造影大部分是在數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）下的檢查技術(shù)。數(shù)字減影的方式、具體操作技術(shù)等主要是由醫(yī)生來完成。因此，DSA的內(nèi)容將會在臨床診療指南中加以敘述和規(guī)范。本分冊第五章的血管造影檢查技術(shù)僅就放射技術(shù)人員的操作技術(shù)加以規(guī)范，而數(shù)字減影的內(nèi)容則在本章中作一集中介紹。一數(shù)字減影血管造影的概述常規(guī)血管造影因血管與骨骼及其他軟組織重疊，血管顯示不清。而數(shù)字減影血管造影則是利用計算機(jī)處理數(shù)字化的影像信息，將骨骼及其他軟組織減影的一種技術(shù)。目前，在血管造影中數(shù)字減影血管造影技術(shù)已普遍應(yīng)用。數(shù)字減影血

56、管造影作為一種專門顯示血管的技術(shù)包含了兩部分內(nèi)涵，一是數(shù)字化，二是減影。首先將模擬信號轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，以提供給計算機(jī)處理；所謂減影就是通過計算機(jī)將兩幀影像相反的信息相減，消除骨骼及其他軟組織，以保留血管影像。二數(shù)字減影血管造影的成像方式DSA的成像方式分靜脈DSA(IVDSA)和動脈DSA(IADSA)。靜脈DSA又分外周靜脈法和中心靜脈法。動脈DSA又分選擇性動脈DSA和超選擇性動脈DSA。隨介入放射學(xué)的發(fā)展及廣泛的臨床應(yīng)用，以選擇性和超選擇動脈DSA為主。1.靜脈DSA(IVDSA)發(fā)展DSA最初的動機(jī)是希望從靜脈注射方式顯示動脈系統(tǒng)，因此，最早應(yīng)用的DSA是采用外周靜脈(如肘靜脈)注射大

57、量對比劑。但是，靜脈內(nèi)團(tuán)注的對比劑在到達(dá)興趣動脈之前要經(jīng)各心腔與循環(huán)系統(tǒng)稀釋。這就是說，當(dāng)對比劑從外周靜脈到達(dá)動脈系統(tǒng)時，其原來的平均碘濃度已被稀釋為1200。歸納起來，靜脈DSA有以下缺點：靜脈內(nèi)注射的對比劑到達(dá)興趣動脈之前要經(jīng)歷約200倍的稀釋；需要高濃度和大劑量的對比劑；顯影血管像互重疊對小血管顯示不滿意；并非無損傷性，特別是中心靜脈法DSA。2動脈DSA(IADSA)動脈DSA應(yīng)用廣泛，使用的對比劑濃度低，對比劑團(tuán)塊不需長時間的傳輸與涂布，并在注射參數(shù)的選擇上有許多靈活性。同時影像重疊少，圖像清晰，質(zhì)量高，DSA成像受病人的影響減小，對病人的損傷也小。動脈DSA時，對比劑直接洲入興趣動

58、脈或接近興趣動脈處，對比劑稀釋要輕微得多，可明顯改善小血管的顯示。由于DSA對于對比劑的對比信號很敏感，當(dāng)血管內(nèi)對比劑濃度太高時，重疊血管就不易觀察。動脈DSA與血管造影像比，對比劑的用量將降低1314。綜上所述，動脈DSA臨床實踐表明有以下優(yōu)點：對比劑用量少，濃度低；稀釋的對比劑減少了病人不適，從而減少了移動性偽影；血管像互重疊少，明顯改善了小血管的顯示；靈活性大，便于介入治療，無大的損傷。3動態(tài)DSA隨著DSA技術(shù)的發(fā)展，對于運動部位的DSA成像，以及DSA成像過程中球管與檢測器同步運動而得到的系列減影像已成為現(xiàn)實。所以，將DSA成像過程中，球管、人體和檢測器的規(guī)律運動的情況下，而獲得DS

59、A圖像的方式，稱之為動態(tài)DSA。動態(tài)DSA涉及的成像技術(shù)有：數(shù)字電影減影(DCM)、旋轉(zhuǎn)式心血管造影(旋轉(zhuǎn)DSA)、步進(jìn)式血管造影、遙控對比劑跟蹤技術(shù)和自動最佳角度定位系統(tǒng)三各種造影方法的選擇原則1對于主動脈及其主干疾患可首選靜脈DSA。如有必要時，再行非選擇動脈DSA。對于老年人或和心功能低下者，靜脈DSA不能獲得足夠碘濃度的清晰影像，應(yīng)首選非選擇性動脈DSA。2上、下腔靜脈疾患四肢靜脈疾患、右心、肺動脈、肺靜脈的先天性單發(fā)，復(fù)合或復(fù)雜的心血管畸形首選選擇性靜脈DSA。3造影前估計采用靜脈DSA不能清晰顯示主動脈和其主干疾病人。如動脈導(dǎo)管未閉、主肺動脈間隔缺損和腎動脈分支狹窄等，應(yīng)首選非選擇

60、性動脈DSA。對一些老年病人(多有動脈硬化所致血管迂曲)和多次行導(dǎo)管內(nèi)灌注化療腫瘤者(多伴有側(cè)支形成)，先行偵察性非選擇性動脈DSA。往往有助于選擇性動脈DSA的插管，節(jié)時并易獲得成功。4各臟器的疾患和累及左心、冠狀動脈的先天性和后天性疾患，首選為選擇性動脈DSA。5在心臟大血管先天畸形的DSA診斷中，除上述原則外，還應(yīng)注意下列幾點：（1）根據(jù)病人的血液動力學(xué)變化進(jìn)行選擇。如動脈導(dǎo)管未閉，無明顯肺動脈高壓，左向右分流為主時，應(yīng)首選非選擇性動脈DSA；而有明顯肺動脈高壓時，隨右向左分流量不同，選擇性靜脈DSA(右室注射)。（2）某些復(fù)合或復(fù)雜畸形，如動脈導(dǎo)管未閉合并肺動脈缺如，僅選用一種DSA方