醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū) （樣本）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)（填寫(xiě)樣本）設(shè)置單位（人）：樂(lè)清市XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（章） 組建負(fù)責(zé)人：趙XX （需具備執(zhí)業(yè)或執(zhí)助或鄉(xiāng)村醫(yī)生資 格）（章）登記號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期2011年11月15日批準(zhǔn)文號(hào)字（ ）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表5-1-1填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理 辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定填寫(xiě)。3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5-2所有

2、制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表5-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填寫(xiě)其法人的姓名；醫(yī)療機(jī) 構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù) 責(zé)人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“J”方式填報(bào)。8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)級(jí)）的，應(yīng)填報(bào)到所列 二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)級(jí)）的，只填寫(xiě)報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展 門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄明“門診字樣。9、附表5-3 只開(kāi)展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所呼的科目，并在備注欄 注明?？撇?/p>

3、名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、 退休人員，也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技 術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技 術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作

4、的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”之和。附表5-4-1第 一行“其他技術(shù)人員與“行政后勤人員之和應(yīng)大于附表附表5-4-2“管理人員”、“工 程技術(shù)人員、“財(cái)會(huì)人員及“其他人員“之和。14、附表5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員、 “教學(xué)人員中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員包括防疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、 接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15、附表5-4-2管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16、附表5-4其他人員：指

5、原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專 業(yè)現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)， 現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和 傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng)，在1994年9 月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě)。20、附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、 住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非

6、病人 數(shù)。21、附表5-6平均開(kāi)放病床數(shù)：以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或 366天）除所得的商數(shù)。22、附表5-6實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科第日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即 每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院夫數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí) 亦統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)” 一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)一 天，入院及出院人數(shù)各一人。23、附表5-6實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)種開(kāi)放病床數(shù)之總和, 不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、

7、小修理等）暫時(shí)停用的病 床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的的病床。24、附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查 無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院公式26、附表5-6床位周圍次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)28、附表5-6床平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)

8、、檢查治療費(fèi)等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年全年出院總?cè)藬?shù)30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式:平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：樂(lè)清市XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)業(yè)日期2011年11月15日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口口口口口口口口口口口口口口!口周)民（2）集體（3）私人（4）有制制形式（1它0其他 （1.） 轄市（3）直 （5）縣（旗）屬（6） （9 ） 其他（8 ）主管單位名稱：樂(lè)清市衛(wèi)生局 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)

9、+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：樂(lè)清市XX鎮(zhèn)XX路XX號(hào)電話 6*傳真 6*郵政編碼法定代表人姓名：性別口男口女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男口女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式 口門診 口急診 住院 家庭病床 口巡診 其他床位數(shù)無(wú)牙科診椅數(shù)無(wú)備注:（填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及負(fù)責(zé)人的身份證號(hào)碼）附表5-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谇皠潯癑”-代診療科 目A備注-01預(yù)防保健科02全科醫(yī)療科0303.0103.0203.0303.0403.0503.06腎病學(xué)專業(yè)03.0703.0803.

10、0903.W心血1-II -II樣內(nèi)內(nèi).態(tài) 內(nèi)免老科業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè) 去至丫 內(nèi) 斗赳科i科i科hl擔(dān).業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)0404.0104010104010204.01.0304.0204.0304.04泌尿外科專業(yè)外專項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)專?？茦I(yè)管#業(yè)業(yè)04050104.0604.06.01移血移大肺,心植夕,管-M業(yè)#04.08整形外科專業(yè)產(chǎn)專婦科業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表04.10附表5-3-205 05.01在口前劃“J”代碼診療科兒目童康r注no or業(yè)xz vz vz jjy_ .一10眼科11耳鼻-喉科1101耳科喉業(yè)-LX. J .L鼻科專業(yè)FTXJLL-1102-LX.th n 7 Ju-專11.03咽喉

11、12口腔科12.01口腔內(nèi)科專業(yè)12.02口腔額面外科專業(yè)12.03正畸專業(yè)12.04口腔修復(fù)專業(yè)12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)13 13.01皮膚病專業(yè)法外牙膚1414.0114.0214.0314.0415精神科15.01精神病專業(yè)15.02精神衛(wèi)生專業(yè)15.03藥物依賴專業(yè)15.04精神康復(fù)專業(yè)，一15.05社區(qū)防治專業(yè)15.06臨床心理專業(yè)15.07司法精神專主業(yè)附表5-3-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谇皠潯啊边B科業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)313232.0132.0232.0332.0432.0532.0632.07、113診#科業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)病理科32.032.0932.1050中醫(yī)科50.01內(nèi)科專業(yè)50

12、.02外科專業(yè)50.03婦產(chǎn)科專業(yè)無(wú)編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：附表5-4-1人員情況（一）中醫(yī)西醫(yī)醫(yī)師醫(yī)師劑師行政后勤人員數(shù)：tfa左而醫(yī)西醫(yī)口腔J!士醫(yī)士中茹JSIL主師技副主任主管技技師技士無(wú)職稱工程師助理工程師技術(shù)員會(huì)人共他人高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員高級(jí)職稱:中級(jí)職禰:工人 鄉(xiāng)村醫(yī)生:康復(fù)治療人員:村衛(wèi)生員:附表5-5儀器設(shè)備情況名稱（1）伽瑪?shù)稊?shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備（2）核磁共振成像 儀（MRI）（3）全身CT名稱（12）腹腔鏡（手術(shù) 用）（13）碎石機(jī)數(shù)量（4）頭部CT（5）鉆-60治療機(jī)（6）加速器（14）彩色多普勒成 像儀（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）

13、（16）血液透析機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒iii:500mAX 光機(jī)800mAX 光機(jī)1000mAX 光機(jī) (10) r-照相機(jī)設(shè)備PET乂刀超高速CT(UFCT)眼科準(zhǔn)分子激 光治療儀11025053(11)體外循環(huán)機(jī)hi血壓計(jì)體溫計(jì)院診器壓舌板有蓋方盆有蓋污物桶上一年度業(yè)務(wù)工作概況附表普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。收入來(lái)源基匕藥品I檢查費(fèi) 費(fèi)手術(shù)費(fèi)藥品檢查手術(shù)AAA費(fèi)費(fèi)費(fèi)掛號(hào)診療費(fèi)費(fèi)掛號(hào)診療費(fèi) 費(fèi)其他其他支出萬(wàn)元藥品購(gòu)置其他大型儀器折舊維修誨品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置平均每一門診診療人費(fèi)（元）口門診病人管理 住院病人管理 病案首項(xiàng)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理計(jì)算 機(jī)

14、 應(yīng)口后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其他附表5-7申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)一、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)；二、村衛(wèi)生室設(shè)置可行性報(bào)告；三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)；四、法人代表、負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；五、負(fù)責(zé)人醫(yī)師資格證書(shū)復(fù)印件；六、擬執(zhí)業(yè)村衛(wèi)生室平面示意圖；七、照片5張（包括門面正面照1張，制度上墻照1張，內(nèi)部上級(jí)主管 部門簽署 意 見(jiàn)年 月曰（章）附表5-旗、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查人員意見(jiàn)簽字：年月 日市衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日附表5-9核準(zhǔn)登 記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編:法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（