中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及審核標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)分解

1、 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能1第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施1第二章隊(duì)伍建設(shè)2第三章科室建設(shè)3第四章中藥藥事管理6第五章護(hù)理管理9第六章文化建設(shè)10第七章預(yù)防保健11 HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 第二部分綜合服務(wù)能力13第一章基本要求與醫(yī)院服務(wù)13第二章患者安全16第三章醫(yī)療質(zhì)量18第四章醫(yī)院管理30第五章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)34（三）定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、 抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為Q（四）對(duì)患

2、者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。第五章護(hù)理管理一、執(zhí)行中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）。（一）制定落實(shí)指南的計(jì)劃與具體措施。（二）制定中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的 培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。（三）病區(qū)實(shí)有床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例不低于1： 0.4o（四）開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。（五）有主動(dòng)報(bào)告中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與中藥應(yīng)用的不良事件與隱患信 息的制度，建立防范措施落實(shí)到位。（六）建立突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論 制度。（七）明確相關(guān)部門(mén)的職責(zé)任務(wù)，落實(shí)中醫(yī)護(hù)理工作。二、執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程。（一）制定并完善專(zhuān)科（專(zhuān)病）的辨證施

3、護(hù)措施，開(kāi)展中醫(yī)特色 護(hù)理。（二）每個(gè)病區(qū)有專(zhuān)科（專(zhuān)?。┑闹嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)不少于3個(gè)，中醫(yī) 護(hù)理技術(shù)和操作項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。三、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作， 能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（一）護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。（二）護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理基本操作。（三）運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（四）按照中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。第六章文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)（一）貫徹執(zhí)行關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn) 及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南等相關(guān)文件要求。（二）制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中

4、醫(yī)藥文化構(gòu)建以醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)I、院歌、院徽、發(fā)展戰(zhàn)略等組成的醫(yī)院價(jià) 值觀念體系，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、醫(yī)院行為規(guī)范體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化（一）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色 的服務(wù)文化和管理文化。（二）醫(yī)院?jiǎn)T工診療行為體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，言語(yǔ)儀表規(guī)范，10 體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的核心價(jià)值，醫(yī)院管理體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，符合中醫(yī)醫(yī) 院特點(diǎn)。（三）具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀，制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn) 的員工手冊(cè)并開(kāi)展培訓(xùn)。四、醫(yī)院環(huán)境形象體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化（一）醫(yī)院建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、形象識(shí)別等方面的 中醫(yī)藥文化環(huán)境形象建設(shè)應(yīng)展示中醫(yī)藥文化特色。（二）醫(yī)院門(mén)診部大廳、走廊、候診區(qū)、診

5、室、候藥區(qū)，住院部 大廳、走廊、病房等區(qū)域通過(guò)包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營(yíng) 造氛圍、傳播理念、宣傳知識(shí)、彰顯特色。第七章預(yù)防保健一、為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐（一）醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中應(yīng)有發(fā)展中醫(yī)預(yù) 防保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。（二）醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措 施，并組織實(shí)施。二、合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺(tái)（一）醫(yī)院設(shè)置中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)科室，按照中醫(yī)預(yù)防保健服 務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范（試行）加強(qiáng)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。11.工作人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要。.設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。（二）遵照國(guó)家中醫(yī)藥管理

6、局關(guān)于積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù) 的實(shí)施意見(jiàn)等有關(guān)要求，建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作 規(guī)范。三、規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)（一）建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。（二）開(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和評(píng)估。（三）提供中醫(yī)預(yù)防保健的干預(yù)服務(wù)。（四）開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)效果評(píng)估。四、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)（一）積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，如膏方、針刺、灸法、火罐、 推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮瘀等。（二）實(shí)際應(yīng)用的各項(xiàng)中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。12第二部分綜合服務(wù)能力第一章基本要求與醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)

7、模適宜，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，以 提供高水平中醫(yī)藥服務(wù)為主，并能承擔(dān)高等中醫(yī)藥院校臨床教學(xué)和科研任務(wù)。（三）醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)能力和服務(wù)水 平符合省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門(mén)相關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)專(zhuān)科技術(shù)水平、中醫(yī)特色與服務(wù)質(zhì)量處于本省（直轄市、 自治區(qū)）先進(jìn)水平。（四）醫(yī)院承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥、疑難疾病診療服務(wù)及院前急救任務(wù)，有相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、人員隊(duì) 伍。13二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范（一）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)合理。有明確的崗位設(shè)置和職責(zé)要求，有規(guī)范的內(nèi)部評(píng)估、考核和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（二）醫(yī)院人力資源配備合理，形成年齡、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、職稱結(jié)構(gòu)良好

8、的人才梯隊(duì)。制訂并實(shí)施業(yè)務(wù) 隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃。（三）醫(yī)院制訂完善的管理制度，涵蓋行政管理、業(yè)務(wù)管理、后勤管理等各方面，能有效保障正常醫(yī) 療秩序，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提高。三、醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者 診療等候時(shí)間具體措施。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時(shí)救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（四）為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。四、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院中醫(yī)臨床骨干等為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)中14 醫(yī)藥人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培

9、訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān) 傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（三）開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)、健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動(dòng)。承擔(dān)政府分配的婦幼保健、 慢病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)。（四）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。（五）根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息 和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作。五、應(yīng)急管理（-）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中 充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知要求，承擔(dān)突發(fā)

10、公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防 控工作。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案,15 提高快速反應(yīng)能力。（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。第二章患者安全一、*確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）管理。（二）執(zhí)行“查對(duì)制度”，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、IC

11、U、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別制度，健 全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。二、*確立手術(shù)安全核查制度（一）建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。16（二）建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。三、建立臨床“危急值”和醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（一）建立臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。*（二）建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā) 生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程

12、。（三）制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。（四）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。17第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織或機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué) 委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì) 量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科 室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，

13、承擔(dān) 指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管 理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,18第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施一、依據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展 規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，具有明確的發(fā)展目 標(biāo)。二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中 醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施，并按照年度進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的考核和鼓勵(lì)

14、制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)作為重要指標(biāo)。四、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)， 將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院和支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人 負(fù)責(zé)。五、認(rèn)真組織實(shí)施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)建設(shè)相關(guān)項(xiàng)目。符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理 制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、 質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)

15、價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技 術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理.臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。.有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。.由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)贊質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。19.有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員

16、組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、 崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn) 項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。（二）病理質(zhì)量管理.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨 床診療需要。.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與 制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符 合規(guī)定。.及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。.臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)

17、。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。20.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、 崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理.醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診 療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋 制度。.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記

18、錄。.環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、 崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。四、藥事質(zhì)量管理（一）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，建立與完善醫(yī)院藥事管理組織，健全藥事管理體系。21（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（三）加強(qiáng)臨床藥學(xué)建設(shè)，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，提供用藥咨詢，有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào) 告藥物不良反應(yīng)。（四）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（五）建立由科主

19、任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施全面質(zhì)量管理。五、護(hù)理質(zhì)量管理（-）確立護(hù)理管理組織體系.院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。.執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例 的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。.根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全 程的責(zé)任制護(hù)理措施。（二）護(hù)理人力資源管理.護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)22 理人力資源的預(yù)案。.建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核

20、制度，并 將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn).根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。.臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù) 服務(wù)。（四）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有 關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。六、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。23.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)

21、范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和 再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選 擇的診療方法等。.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。.手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。.做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。.科室制定特色病種圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)措施，并定期定評(píng)應(yīng)用效果。.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)

22、隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全 管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（重 點(diǎn)）（二）麻醉治療管理24.實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。.患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。.實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。.有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并 發(fā)癥的措施到位。.建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。.建立麻醉科與

23、輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸 血。.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、 崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改 進(jìn)。.開(kāi)展針刺麻醉。（三）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)25.重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 的基本要求。.重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分.對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求，對(duì) 重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)

24、由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。.對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì) 量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改 進(jìn)。（四）傳染病管理.執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防 工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病 處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。26.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳

25、染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范 接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突 發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組。.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按 照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。.開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好 院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn).落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范 等

26、有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。.設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液 行為。27.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促 進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。.開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范（重點(diǎn)）。.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血 液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。.輸血前向患者及其近家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。.開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。（六）醫(yī)院感

27、染管理.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能 和任務(wù)及臨床工作相匹配。.開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。.按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制 并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。28第二章隊(duì)伍建設(shè)一、人員配備與管理（一）按照關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)人員配備的 通知的要求，醫(yī)院管理人員、技術(shù)人員的配備以中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人 員為主，結(jié)構(gòu)合理，人員配備應(yīng)符合中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)和管理需要。.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室負(fù)責(zé)人、藥劑部門(mén)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、 教育等主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人中中醫(yī)藥

28、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員所占比例達(dá)到要 求Q.每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外）中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師所 占比例達(dá)到要求。.中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例、 中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)人員的比例達(dá)到要求。.護(hù)理人員接受系統(tǒng)的中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間 不少于100學(xué)時(shí)）的比例達(dá)到要求。（二）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管 理制度，有符合國(guó)家規(guī)定的中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考 核、評(píng)價(jià)管理規(guī)范，對(duì)其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的聘用、考核、評(píng)價(jià) 有中醫(yī)藥的內(nèi)容和要求，建有專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。二、人才培養(yǎng)與梯隊(duì)建設(shè)（一）醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃和計(jì)劃中有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)內(nèi)容，有.有多重

29、耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。.消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī) 務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。.醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 結(jié)果。七、病歷（案）、處方質(zhì)量管理（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本 規(guī)范等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

30、（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3）29 對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查 詢系統(tǒng)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷制度。第四章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)。（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)

31、。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。（五）有完整的醫(yī)院管理制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、醫(yī)院信息化建設(shè)（一）醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。30（二）有以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組 織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（三）醫(yī)院信息化建設(shè)符合國(guó)家及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范， 能夠滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)。（四）實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)

32、限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù) 患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（五）醫(yī)院為信息化建設(shè)持續(xù)提供資金和人力資源保障。三、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（一）執(zhí)行會(huì)計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī), 財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中 統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí) 行總會(huì)計(jì)師制。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)31 使用效益。（四）全面落實(shí)價(jià)格公

33、示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理 系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（五）執(zhí)行政府采購(gòu)法、招投標(biāo)法及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格 政策。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn) 行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控。（七）按照預(yù)算法和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí) 行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。（八）建立以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤的內(nèi)部 收入分配機(jī)制。四、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)章、管理辦法、

34、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按 照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。32（二）成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，制定人員崗位職責(zé)和工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、 更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（三）按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、 技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制定。（四）建立醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理和醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定 期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（五）開(kāi)展醫(yī)療儀器設(shè)備操作培訓(xùn)，為臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（六）建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀

35、器設(shè)備要始終保 持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（七）建立醫(yī)用高值耗材（包括植入類(lèi)耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管 理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理制度。（八）成立有科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理組織，建立質(zhì)量與安 全管理制度；制定相關(guān)崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié) 果。33五、院務(wù)公開(kāi)管理（一）按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。（二）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。

36、六、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服 務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體 系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第五章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、資源配置指標(biāo)34（-）實(shí)際開(kāi)放床位、省級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。（二）全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、藥學(xué)人員數(shù)、中 藥人員數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。（三）醫(yī)院醫(yī)用建

37、筑面積。（四）醫(yī)療設(shè)備數(shù)，中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)。（五）中藥飲片品種數(shù)，中成藥品種數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑品種數(shù)。二、工作負(fù)荷指標(biāo)（一）年門(mén)診人次、健康體檢人次、中醫(yī)體檢人次，年急診人次、留觀人次。（二）年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。（三）年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。三、治療質(zhì)量指標(biāo)（一）住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。（二）住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。（三）住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。35（四）急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（五）辨證論治優(yōu)良率。四、工作效率指標(biāo)（一）出院患者平均住院日。（二）平均每張床位工作日。（三）床位使用率機(jī)（四）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。五、患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)（一）每門(mén)診人次費(fèi)用（

38、元），其中藥費(fèi)（元），中藥費(fèi)（元）。（二）每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元），中藥費(fèi)（元（三）平均每張中藥飲片處方費(fèi)用（元）。（四）平均每張中成藥處方費(fèi)用（元）。（五）平均每張西藥處方費(fèi)用（元）。六、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)36（-）流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。（二）醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。（三）業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。（四）資產(chǎn)負(fù)債率。（五）固定資產(chǎn)凈值。（六）醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。七、科研成果指標(biāo)（評(píng)審前五年）（一）國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥研究論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥研究論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā) 布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄中醫(yī)藥研究論文數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。（二）承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)中醫(yī)藥科

39、研課題數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。（三）獲得國(guó)家、省級(jí)中醫(yī)藥科研基金額度/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。八、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）中成藥辨證使用率。（二）中藥處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方。37（三）中藥飲片處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方。（四）中藥飲片處方數(shù)/門(mén)診總?cè)舜?。（五）抗生素處方?shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方。（六）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方。（七）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。（A）中藥（中成藥、飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑）收入占藥費(fèi)收入比重。（九）飲片收入占中藥收入比重。（+）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重。（十一）常用抗菌藥物種類(lèi)與可提供藥敏試驗(yàn)種類(lèi)比例。九、其他指標(biāo)（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員中中醫(yī)藥法規(guī)和中醫(yī)藥政策知曉率。（二）醫(yī)院職能部

40、門(mén)負(fù)責(zé)人相關(guān)管理知識(shí)水平考核合格率。（三）醫(yī)院臨床科室負(fù)責(zé)人配備符合率。（四）中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核合格率。38 中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并認(rèn)真組織 實(shí)施。（二）開(kāi)展師承教育。三、中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)（一）開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（二）開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（三）開(kāi)展中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)和醫(yī)院的中醫(yī)藥新 技術(shù)培訓(xùn)。（四）制定非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施， 從事臨床工作的非中醫(yī)類(lèi)別人員掌握中醫(yī)基本知識(shí)與技能。第三章科室建設(shè)一、臨床科室建設(shè)（一）按照有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合國(guó)家 中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范

41、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān) 規(guī)定。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)要 求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（三）制定并實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì) 方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院審核標(biāo)準(zhǔn)（機(jī)構(gòu)管理）（五）省級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。?shù)。（六）中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)。（七）中醫(yī)非藥物療法治療人次占治療人次的比例。（A）住院病人中藥飲片使用率。（九）中藥飲片調(diào)劑符合率。（+ ）急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)數(shù)。（十一）危重病人中醫(yī)藥使用率。39審核標(biāo)準(zhǔn)審核辦法分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況得分一、基本情況1,住院床位總數(shù)2079張。2、每床單位設(shè)施

42、齊全(床、床墊、被子、樗子、 被套、床單、枕芯、枕套、床頭柜、暖水瓶、面盆、 痰盂或痰杯、病員服)。3、每床凈使用面積大于4平方米。4、病房設(shè)有護(hù)士辦公室、醫(yī)生辦公室、治療室、 處置室、搶救室。5、建筑面積不少于900平方米。6、有通訊、供電、取暖、上、下流動(dòng)水等基本設(shè) 施。7、醫(yī)院周邊200米無(wú)污染源、低噪聲。8、醫(yī)院干凈整潔，有保潔制度和措施，有專(zhuān)人負(fù) 責(zé)。9、醫(yī)院有相應(yīng)的綠化面積(包括室內(nèi)外花木種植、 立體綠化)，環(huán)境舒適。10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用名稱是否與核準(zhǔn)名稱一致。實(shí)地查看查 建筑面積平面 圖。詢問(wèn)病人。5分(1)床位不 足20張，不 得分。(2) 29 項(xiàng) 不夠標(biāo)準(zhǔn)，每 項(xiàng)視情況扣 3

43、5 分。40二、醫(yī)院管理制定有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度，各類(lèi)人員崗位職責(zé)制， 有國(guó)家制定或認(rèn)可的各類(lèi)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程， 成冊(cè)可用，并上墻。查閱資料 現(xiàn)場(chǎng)查看8分少一項(xiàng)扣 2分，每項(xiàng)中 內(nèi)容不全扣 1-2 分。三、基本設(shè)備心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、呼吸球囊、吸引器、必備手術(shù) 刀包、顯微鏡、離心機(jī)、分光光度計(jì)、中藥煎藥設(shè) 備、各類(lèi)針具、紫外線燈、婦科檢查臺(tái)、給氧設(shè)備、 X光機(jī)、針麻儀、高溫滅菌設(shè)備、電冰箱、蒸僚水 裝置現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備 使用情況及清 潔保養(yǎng)5分設(shè)備少一 項(xiàng)扣1分三、注冊(cè)資金：20萬(wàn)元，有會(huì)計(jì)事務(wù)所或我行出具的資信證明。查閱有關(guān) 證明文件2分不能出具文 件的 不得分41 種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分

44、析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（四）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑。定期 對(duì)臨床路徑實(shí)施情況者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（五）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基 本規(guī)范（試行），中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。（六）嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（七）中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能（含 中醫(yī)診療技術(shù)操作及常用中藥方劑應(yīng)用）。（八）按有關(guān)要求，合理配置應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（九）開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)用非藥物中醫(yī)治療方法。（十）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方 數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的 比例達(dá)到規(guī)

45、定要求。二、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（一）省級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┻_(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、 設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。L專(zhuān)科數(shù)量、床位、設(shè)備、人員達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求。.專(zhuān)科診斷水平和療效水平較高。3,專(zhuān)科服務(wù)量在國(guó)內(nèi)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同專(zhuān)業(yè)科室中領(lǐng)先。（二）制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特 色優(yōu)勢(shì)的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)， 主要研究課題應(yīng)針對(duì)中醫(yī)治療重點(diǎn)病種的難點(diǎn)，研究方向穩(wěn)定。（三）制定并實(shí)施本專(zhuān)科常見(jiàn)病及重點(diǎn)病種的中醫(yī)診療方案，定 期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出 解決難點(diǎn)的思路和措施。L研究制定本專(zhuān)科重點(diǎn)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，突出中 醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。.規(guī)范應(yīng)用本專(zhuān)科中醫(yī)診療方案。.定期對(duì)主要病種和重點(diǎn)病種的診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床 療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估。.分析、提出重點(diǎn)病種的中醫(yī)治療