中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者并發(fā)感染的規(guī)范診療

1、中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者規(guī)范診療 (2012年中國粒缺伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南解讀)主要內(nèi)容流行病學(xué)和定義1患者檢查和風(fēng)險(xiǎn)評估23抗菌藥物預(yù)防策略4抗菌藥物應(yīng)用原則疾病類型藥物用藥時(shí)間上呼吸道肺部消化道皮膚軟組織血流（10%-25%)無明確感染部位20%-30%實(shí)體瘤：10%-50%血液系統(tǒng)腫瘤：80%發(fā)生率感染部位病原菌流行病學(xué)細(xì)菌G+細(xì)菌感染上升爾后穩(wěn)定ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌上升MRSA和VRE均上升真菌1周念珠菌血癥 2周曲霉菌感染中國粒缺患者感染常見致病菌G+致病菌G致病菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌，包括VRE鏈球菌屬大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假

2、單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌定義 中性粒細(xì)胞缺乏ANC 0.5109/L預(yù)計(jì)48h后 ANC 0.5109/L嚴(yán)重粒缺ANC 0.1109/L“功能性粒缺”Text定義發(fā)熱口腔T38.3 口腔T38 并持續(xù)1h以上避免腋下和直腸測T老年和狀況不良病人可能低體溫臨床表現(xiàn)炎癥癥狀和體征不明顯發(fā)熱常見征象既往及個(gè)人史：合并癥、既往感染及用藥史、HIV和結(jié)核史、旅游、寵物和血制品使用史體檢：注意埋管、皮膚、肺和鼻旁竇、消化道、肛周和陰道周圍。實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血漿肌酐和尿素氮水平電解質(zhì)濃度肝轉(zhuǎn)氨酶濃度總膽紅素濃度每3天重復(fù)一次微生物學(xué)檢測至少兩組血培養(yǎng)中心靜脈插管：分別來自導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈無

3、中心靜脈插管：來自不同穿刺部位中段尿培養(yǎng)糞艱難梭菌培養(yǎng)痰培養(yǎng)BAL培養(yǎng)CSF培養(yǎng)皮膚穿刺活檢中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的評估檢查影像學(xué)檢查和炎癥相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查CT 檢查：有呼吸道癥狀和體征，應(yīng)行胸部CT 以排除肺炎。有臨床指征時(shí)，應(yīng)對其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。炎癥相關(guān)指標(biāo)：CRPIL-6IL-8降鈣素原指導(dǎo)意義仍不明確高危嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC0.1l09/L)或預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)7 d有以下任一種臨床合并癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道黏膜炎，吞咽困難胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新發(fā)的肺部浸潤或低

4、氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值上限)腎功能不全(CCr30ml/min)低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少90mm Hg)5無慢性阻塞性肺疾病4實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡60歲2高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評分21分，應(yīng)入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療低風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評分21分，應(yīng)口服給藥和/或門診經(jīng)驗(yàn)性治療MASCC( Multinational Association for Supportive Care in Cancer) 風(fēng)險(xiǎn)評估高危院內(nèi)感染合并癥或臨床不穩(wěn)定預(yù)期粒細(xì)胞減少7天肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶5倍正

5、常值上限)腎功能不全(CCr30ml/min)原發(fā)病未能控制肺炎或其他復(fù)雜感染3-4度粘膜炎MASCC指數(shù)21低危門診病人無合并癥預(yù)期粒細(xì)胞減少47 d和預(yù)計(jì)ANC缺乏持續(xù)10 d）。明確感染細(xì)菌，根據(jù)藥物敏感報(bào)告來調(diào)整抗菌藥物。低?；颊咦≡涸u估，靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。調(diào)整抗生素調(diào)整抗生素起始抗生素頭孢菌素類亞胺培南美羅培南加用氨基糖苷類藥物環(huán)丙沙星氨曲南萬古霉素真菌耐藥G+球菌碳青霉烯耐藥G-菌頭孢哌酮-舒巴坦抗菌藥物調(diào)整方案病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定感染部位明確繼續(xù)起始抗感染治療持續(xù)發(fā)熱超過4天，經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療考慮ESBL，MRSA等耐藥菌感染加用G-CSF或GM-CSF經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療根據(jù)

6、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗感染藥物加用G-CSF或GM-CSF考慮粒細(xì)胞輸注NCCN-起始治療無效患者的后續(xù)治療感染部位未明確 不明原因發(fā)熱感染引起的發(fā)熱治療終點(diǎn)： ANC0.5x109/L或更長；根據(jù)病原體或感染部位確定治療終點(diǎn)：骨髓功能恢復(fù)，標(biāo)準(zhǔn)為ANC0.5x109/L抗菌藥物治療的療程不同感染部位及病原菌的療程感染部位和病原菌療程深部組織感染4周或至病灶愈合、癥狀消失心內(nèi)膜炎化膿性血栓性靜脈炎血流感染72小時(shí)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染至少需要14 dMRSA血流感染使用糖肽類藥物和達(dá)托霉素等治療至少14 d耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌或腸球菌引起

7、的血流感染體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療57 dNCCN-不同感染部位及病原菌的療程感染部位和病原菌療程皮膚軟組織7-14天血流感染G-或G+細(xì)菌10-14天金葡菌血培養(yǎng)陰性和心臟超聲正常后至少2周酵母菌血培養(yǎng)陰性后至少2周鼻旁竇10-21天細(xì)菌性肺炎10-21天真菌念珠菌血培養(yǎng)陰性后至少2周霉菌至少12周病毒單純皰疹和帶狀皰疹7-10天流感病毒(奧司他韋)免疫功能正常5天免疫功能缺陷10天抗菌藥物預(yù)防給藥的時(shí)機(jī)預(yù)防人群：預(yù)計(jì)ANC0.1109/L或持續(xù)時(shí)間7d預(yù)防用藥：氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星（口腔黏膜炎相關(guān)的侵襲性草綠色鏈球菌感染）環(huán)丙沙星預(yù)防時(shí)間：中性粒細(xì)胞缺乏開始至ANC0.5109/L

8、NCCN-血液腫瘤患者并發(fā)感染的預(yù)防策略感染的危險(xiǎn)度粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率預(yù)防治療中危高,并受下列因素的影響:患者狀態(tài)治療方案如嘌呤擬似物聯(lián)合化療嘌呤擬似物單藥細(xì)菌：喹諾酮類藥物(SMZ)真菌：氟康唑病毒：阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋高危高,并受下列因素的影響:粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間免疫抑制劑原發(fā)病的情況細(xì)菌：喹諾酮類藥物(SMZ)真菌：氟康唑、棘白菌素類等病毒：阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋疾病類型藥物用藥時(shí)間氟康唑、兩性霉素伏立康唑、兩性霉素氟康唑、米卡芬凈氟康唑、米卡芬凈Posaconazole、伏立康唑、棘白菌素、兩性霉素ALLMDS/AMLAuto-HSCTAllo-HSCTGVHD疾病類型藥物用藥時(shí)間真菌感染的預(yù)防粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)移植后75天嚴(yán)重GVHD緩解危險(xiǎn)度疾病/治療類型病毒感染類型預(yù)防藥物預(yù)防持續(xù)時(shí)間中危自體干細(xì)胞移植淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病嘌呤擬似物單純皰疹病毒帶狀皰疹病毒阿昔洛韋伐昔洛韋泛昔洛韋粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)干細(xì)胞移植后30天高危急性白血病誘導(dǎo)化療鞏固化療單純皰疹病毒阿昔洛韋伐昔洛韋泛昔洛韋粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)硼替唑咪帶狀皰疹病毒阿昔洛韋伐昔洛韋泛昔洛韋異基因干細(xì)胞移植至少1年阿侖單抗異基因干細(xì)胞移植單純皰疹病毒帶狀皰疹病毒巨細(xì)胞病