膽道解剖及手術(shù)配合課件

1、膽道解剖及手術(shù)配合解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分.毛細(xì)膽管小葉間膽管-肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝外膽道是指左右肝管的匯合以下至膽總管的末端，包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管幾個(gè)部分。 肝總管直徑直徑0.40.6cm，其下端與膽囊管匯合成膽總管，有時(shí)除左、右肝管外，還有副肝管，膽道手術(shù)時(shí)應(yīng)予注意。副肝管的定義當(dāng)肝臟的某一葉或某一段的膽管與左右肝管的結(jié)合位置較低而在肝外結(jié)合時(shí)，則在肝外部分的葉肝管或段肝管稱副肝管。此種情況多出現(xiàn)在右側(cè)，左側(cè)副肝管很少見(0.5%2.5%) 。副肝管的類型膽總管直徑0.60.8cm分為十二指腸上段，十二指腸后段，胰腺段

2、及十二指腸壁段膽總管在斜穿十二指腸壁時(shí)與胰管匯合，匯合后略呈膨大，形成乏特（Vater)壺腹.開口于十二指腸乳頭，在開口處有奧狄氏（oddi)括約肌環(huán)繞。具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的作用。oddi括約肌的組成膽囊三角解剖及膽囊動(dòng)脈走形膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的分泌：成人每日由肝細(xì)胞、膽管分泌膽汁約800-1200ml。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪、氨基酸、等。生理功能：具有分泌，儲(chǔ)存，濃縮與輸送膽汁的功能。膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。最強(qiáng)的促進(jìn)膽汁分泌的是促胰液素。膽

3、固醇不溶于水而溶于膽汁。當(dāng)膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結(jié)石。 膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎。2.慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。3.膽囊結(jié)石，尤其是小結(jié)石容易造成阻塞者。4.膽囊無(wú)功能，如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。5.膽囊頸部梗阻癥。切口的選擇及顯露順行性膽囊切除術(shù)處理膽囊管暴露和處理膽囊動(dòng)脈逆行性膽囊切除術(shù)分離膽囊顯露結(jié)扎膽囊動(dòng)脈膽總管切開探查術(shù)適應(yīng)癥：1.急性化膿性梗阻性膽管炎。2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。4.梗阻性黃疸并膽管炎者。5.膽道造影

4、示膽總管有較大結(jié)石者。在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時(shí)應(yīng)切開膽總管探查： 膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計(jì)結(jié)石有可能排入膽總管者。膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲或血塊者。有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。胰腺頭部腫大或堅(jiān)硬者。穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、 血液或膿液者。術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲者。切口選擇及顯露膽總管采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右上正中旁切口穿刺辨認(rèn)膽總管切開膽總管探查膽總管沖洗膽道放置T形管，縫合膽總管縫合肝十二指腸韌帶，乳膠管引流逐層關(guān)腹Roux-Y膽管空腸吻合術(shù)適應(yīng)證1.膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)

5、發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級(jí)分支以上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。3.復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。4.慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大者。5.膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。6.膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。7.少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。顯露膽總管，在管壁左右縫兩針牽引線，將膽總管或肝總管單側(cè)狹窄部作縱行剖開，以擴(kuò)大吻合口 在十二指腸上緣切斷膽總管 關(guān)閉膽總管的遠(yuǎn)端 在距十二指腸懸韌帶約15cm處切段空腸，將游離的空腸遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉 在橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切開，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處吻合 空腸近端與空腸遠(yuǎn)段行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔 空腸遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口與膽管吻合 膽管與空腸作間斷外翻縫合 T形管經(jīng)空腸引出 膽管與空腸吻合完畢 膽總管空腸袢式側(cè)側(cè)吻合術(shù)由于近端空腸未被切斷，食糜轉(zhuǎn)流不徹底，不能很好地防止腸內(nèi)容物流入膽道內(nèi)，可能發(fā)生上行性膽道感染皮下盲襻式Poux-y膽管空腸吻合術(shù)便于術(shù)后經(jīng)此通