中國2型糖尿病防治指南Part2

1、Part 2糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病教育和管理醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動治療戒煙 糖尿病防治中的三級預(yù)防 2010版三級預(yù)防概念一級預(yù)防策略二級預(yù)防策略三級預(yù)防策略一、三級預(yù)防的概念一級預(yù)防預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級預(yù)防預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量二. 一級預(yù)防的策略2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊

2、娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境高危人群的篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)）條件允許時(shí)可針對高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡45歲3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史7. 高血壓（血壓140/90mmHg）或正接

3、受降壓治療8. 血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9. 心腦血管疾病患者10. 有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12. 嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13. 靜坐生活方式高危人群的定義篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對危險(xiǎn)度降低（%）DPS522IGT

4、, BMI255558DPP2161IGT, BMI24FPG5.35158大慶577IGT4541干預(yù)措施飲食控制和運(yùn)動定期檢查血糖密切關(guān)注心血管病危險(xiǎn)因素并適當(dāng)治療吸煙高血壓血脂紊亂其他干預(yù)目標(biāo)使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10%至少減少每日飲食總熱量400-500大卡（kcal）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病研究例數(shù)人群藥物相對危險(xiǎn)度降低（%）DPP2151IGT, BMI24FPG5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS33

5、05FPG5.6奧利司他360mg37DREAM5269年齡30, IGT和/或IFG羅格列酮8mg60尚無充分的藥物干預(yù)長期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù)藥物干預(yù)尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦鑒于目前我國的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病 本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)三. 二級預(yù)防的策略本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生四. 三

6、級預(yù)防的策略 本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略血糖控制2. 血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生糖尿病教育和管理基本原則目標(biāo)和形式教育管理的落實(shí)教育的內(nèi)容初診和隨診方案血糖監(jiān)測其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測糖尿病是一種終身性疾病糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理一、基本原則

7、近期目標(biāo)通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命二. 糖尿病教育的目標(biāo)和形式目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo)三. 教育管理的落實(shí)每個(gè)糖尿病管理單位一名糖尿病教育護(hù)士定期開設(shè)教育課程糖尿病管理團(tuán)隊(duì)主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪和評估系統(tǒng)疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個(gè)體

8、化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)四. 教育的內(nèi)容五. 初診和隨診簡要方案確定個(gè)體化治療目標(biāo)詳細(xì)詢問癥狀及病史確診者做以下檢查體格檢查身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動化驗(yàn)檢查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-

9、C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐初診糖尿病初診評估內(nèi)容（1）病史年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）飲食、運(yùn)動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況是否接受過糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動、血糖檢測結(jié)果DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史糖尿病初診評估內(nèi)容（2）體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細(xì)的足

10、部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）糖尿病初診評估內(nèi)容（3）實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1c：如果沒有23個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測定在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝臟功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值血清肌酐和計(jì)算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡50歲的婦女需測定血清TSH制定初診治療方案確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)隨 診查看患者血糖記錄

11、手冊，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用監(jiān)測項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高BMI血壓空腹/餐后血糖HbA尿常規(guī)膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查臨床監(jiān)測方案六. 血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1C）評價(jià)長

12、期控制血糖的金指標(biāo)（4%6%）治療之初每3個(gè)月檢測1次達(dá)到治療目標(biāo)可每3-6個(gè)月檢查一次自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測適用于無法監(jiān)測血糖的情況任何時(shí)候尿糖均應(yīng)為陰性血糖自我監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)餐前血糖監(jiān)測適用于注射餐時(shí)胰島素和預(yù)混胰島素的患者餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動控制血糖者睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)劇烈運(yùn)動前后當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先監(jiān)測空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的

13、治療血糖自我監(jiān)測方案血糖控制非常差或病情危重者每天監(jiān)測4-7次根據(jù)需要僅采用生活方式干預(yù)者使用口服降糖藥者每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測三天7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）使用胰島素治療者根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量 使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者七. 其他心血管病危險(xiǎn)因子的監(jiān)測血壓每次就診時(shí)

14、自我監(jiān)測并定期記錄血脂每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、三酰甘油及HDL-C）用調(diào)脂藥者定期評估2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療總則治療目標(biāo)營養(yǎng)素一、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重二. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)三. 營養(yǎng)素脂肪供能不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)