休克病人的護(hù)理三月課件

1、休 克 病 人 的 護(hù) 理休克即機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流不足、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。一、休克定義休克的病因很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)（病理生理過(guò)程）：有效循環(huán)血量銳減。二、休克病因與分類感染性休克（又稱中毒性休克）由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。過(guò)敏性休

2、克某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。三、病理生理 雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)展過(guò)程也不太一樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化通常分為三個(gè)階段：微循環(huán)收縮期（痙攣）微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期休克因素有效循環(huán)血量交感、腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺微血管痙攣外阻力AV短路開(kāi)放回心血量保證重要器官血運(yùn)微循 環(huán)缺血組織細(xì)胞缺血缺氧代謝產(chǎn)物酸積蓄痙攣期衰竭期血濃縮血液粘滯度血流緩慢纖維蛋白沉、積血小板凝集DIC 血栓形成消耗大量凝血因 子自發(fā)性纖溶廣泛性出血組織細(xì)胞缺血壞死四、臨床表現(xiàn)神志 皮膚粘膜 血壓 脈搏 呼吸 尿量 休克早期 清楚 伴煩躁激動(dòng) 開(kāi)始蒼白發(fā)

3、涼 變化不大脈壓縮小 稍快100有力 深快 正常 休克期 尚清楚 表情淡漠 蒼白，發(fā)冷肢端厥冷 收90-70脈壓小 100120細(xì)弱 急促 尿少 休克晚期 模糊 甚至昏迷 顯著蒼白肢端青紫厥冷到膝肘 收20mmHg或測(cè)不到速而細(xì)弱、摸不清 急促尿少或無(wú)尿六、護(hù)理要點(diǎn)(一)一般措施：體位平臥或“”型位保持呼吸道通暢 吸氧保持正常體溫(二）補(bǔ)充血容量：（最基本措施） 原則：失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少建立良好通路，根據(jù)CVP、BP、尿量等指標(biāo)（三）積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧┑脱萘啃匝a(bǔ)液、輸血、止血感染性抗生素、激素、切除病灶及引流病灶創(chuàng)傷性鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過(guò)敏性停藥注射腎上腺素及抗過(guò)

4、敏藥心源性治療和處理心臟疾病、抗心衰（四）糾正酸中毒 首選蘇打水 緊急下先用5蘇打水150-250ml補(bǔ)給，以后根據(jù)CO2CP計(jì)算補(bǔ)給(先補(bǔ)一半)(五）應(yīng)用血管活性藥物1、收縮劑能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍60mmHg者。常用藥：間羥胺、 去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等2、擴(kuò)張劑解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量，但須在擴(kuò)容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用，常用藥物：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪鹼、硝普鈉等3、強(qiáng)心藥增強(qiáng)心肌收縮和增加心搏量。常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等 （六）其他藥物1、改善微循環(huán)應(yīng)用低分子右旋糖酐 DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次 晚期纖溶時(shí)用

5、止血?jiǎng)?、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)激素的作用：擴(kuò)張血管改善微循環(huán)；保護(hù)溶酶體；增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排力；增進(jìn)線粒體功能；促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒。（短期大量應(yīng)用） 七、護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況 意識(shí)表情（清醒昏迷，昏迷清醒） 皮膚色澤及溫度（紅潤(rùn)、蒼白、紫紺） 血壓與脈壓 脈搏（休克指數(shù)/收縮壓） 呼吸 體溫 尿量及尿比重3、心理和社會(huì)支持狀況九、護(hù)理措施（一）病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化，判斷病人有沒(méi)有好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準(zhǔn)確記出入量。對(duì)生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測(cè)量一次。 尿量是反映腎臟灌流情況的指標(biāo)。是休克最為敏感的指標(biāo)。因此休克病人應(yīng)

6、常規(guī)放置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量及出入量。休克時(shí)尿量減少是必然表現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補(bǔ)充血容量。當(dāng)尿量30mlh，表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(20mlh)或無(wú)尿，表示病情加重。（二）護(hù)理1、一般護(hù)理a安全護(hù)理：b保持呼吸道通暢： 應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)。C病房環(huán)境安靜，必須避免過(guò)多搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。2、休克體位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)3、吸氧 予間斷吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。（五）對(duì)癥護(hù)理a高熱病人應(yīng)給予物理降溫，因體溫每升高1，身體代謝增加70%。b昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔以預(yù)防感染，注意保暖，保持呼吸道通暢。c止痛劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張，血壓下降，加重休克；此外，疼痛也是病人煩躁的原因之一，因此，外傷或術(shù)后的休克