小兒骨折課件

1、兒童骨折特點總論兒童不是成人簡單的成比例縮小，而 有其獨特的解剖，生理特點。同樣，兒童 骨骼在其解剖結(jié)構，生理功能，生物力學 等等方面均有其特點，并且隨 生長發(fā)育而不斷變化。因而圍繞兒童 骨折的諸多方面如： 骨折原因，創(chuàng)傷機制，骨折類型 臨床癥狀，診斷，治療，預后等 等均與成人骨折有所區(qū)別。例如：骨骺和骺板的X線表現(xiàn)常 不規(guī)則，易誤診為骨折。另外，兒童 骨折后骨骼的生長加速期在68個月。 要了解畸形的塑形，骺損傷的影響均 需相當長的時間。目 錄一、損傷原因 六、診斷 二、損傷暴力 七、治療 三、骨折部位 八、骨折愈合特點 四、骨折類型 九、合并癥五、臨床癥狀 十、預后 一、損傷原因 1 、產(chǎn)傷

2、： （1）接生時暴力過大。 （2）由于其它原因需迅速結(jié)束 產(chǎn)程助產(chǎn)力大。 （3）新生兒骨骼本身有病理改 變，輕微外力致骨折，如 成骨不全。 2 、日常生活中造 成的損傷 最常見的損傷原因，如摔 倒、游戲、競技性運動傷等等。 3 、交通事故損傷 呈逐年增多趨勢，特 點：多為高能量損傷，多 發(fā)骨折，粉碎骨折，且合 并臟器損傷。 二、損傷暴力 兒童骨折多由間接暴力造成。 造成骨折的暴力往往并不大。 多發(fā)生青枝骨折或移位較小。兒童股骨頸骨折往往是較 大的暴力造成。當暴力不大而 發(fā)生此部位骨折的，應注意是 否為病理性骨折。前臂旋前、縱向牽拉上肢，易致牽拉肘。復位時不用牽拉，而要于屈伸時外旋，若仍未 復位

3、可內(nèi)旋. 首次損傷時多環(huán)狀韌帶部分撕裂，并滑向肱橈關節(jié)，形成牽拉肘。 肘過伸跌倒，腕、指極度 背伸， 背伸，因攜帶角自然外翻加上屈肌總腱的突然牽拉，造成內(nèi)上髁撕脫骨折。外翻應力可致尺骨近端青枝 骨折，合并橈骨頸或內(nèi)上髁骨折。 肘關節(jié)伸直摔傷，合并外翻應力，可致內(nèi)上髁或橈骨頸骨折。伸肘、肘后直接暴力造成鷹嘴骨折。此時骨折線呈斜形。肘過伸摔傷，橈骨頸骨折.直接暴力使尺骨鷹嘴撞擊內(nèi)髁，造成后者骨折。肘過伸跌倒，韌 帶和肌肉牽拉造成肱骨內(nèi)髁骨折。四、骨折類型 1 、青枝骨折 為一種成角的不完全骨折。 可以有明顯畸形，但異?；顒?度很小。多見于前臂下1/3。 2、骨膜下骨折 完全性骨折，皮質(zhì)斷裂，骨膜

4、管完整。 臨床癥狀輕，無明顯畸形。 竹節(jié)狀骨折： # 為完全性骨折，為垂直擠壓暴 力引起。 # 部位為骨皮質(zhì)與松質(zhì) 交界處。 # 骨皮質(zhì)斷裂，骨小梁 嵌插。 3、骨骺損傷 骨骺分離和骨骺骨折直接損傷骺軟骨細胞。影響骺的血液供應而干擾骨生長。 4、病理性骨折兒童的發(fā)生率遠比成人高。 具有兒童特殊的發(fā)病因素。無明顯的外傷史，或外力很 輕微而致骨折。病理性骨折的診斷病史： 出生后肢體有無畸形及發(fā)展。 多次骨折史。 因其它疾病長時間制動而突然出 現(xiàn)疼痛。家族中有無類似的患者。體檢： 兒童的發(fā)育、營養(yǎng)狀況。全身皮膚存在異常色素沉著。如 “咖 啡色素斑”。（多發(fā)神經(jīng)瘤合并先 天脛骨假關節(jié)） 全身淺表淋巴結(jié)

5、腫大。頭顱形態(tài)，鞏膜顏色，聽力障礙等。 輔助性檢查：化驗：鈣、 磷、堿性磷酸酶變化 X線：對診斷及治療有指導意義 同位素： 病理檢查：穿刺或手術取活檢 病理性骨折的治療原則 首先處理骨折，然后治療病變。 病變需手術治療時，應在骨折愈 合后進行。 臨床癥狀和體征 異常活動及功能障礙在兒童裂紋 骨折骨膜下骨折或無移位骨折中 不一定存在。 不要為證實骨折而檢查骨擦音， 以免加重損傷。六、診 斷 1、局部癥狀明顯，應注意其它部位損傷。 2、骺分離：關節(jié)附近的損傷應考慮骺損 傷但在X光片上要將骺線與骨折相鑒別。 3 、型骺損傷要在發(fā)生骺早閉或出 現(xiàn)畸形時方可確診，此時需注意 損傷機制。（只要有于骺線部壓

6、 痛都要考慮骨骺損傷，有必要制動） 4、 病理性骨折。 5 、肱骨外髁骨折，強調(diào)正確的診斷 和準確的治療。 6 、舟狀骨骨折：好發(fā)于舟狀骨遠2/3處， 經(jīng)治療很少不愈合。7、骨干骺端損傷可以誘發(fā)急性骨髓炎 出血 細胞壞死 骨內(nèi)壓力升 高 缺血 細菌停留 炎癥10 、X光診斷 兒童骨骼在X光片上的投影與其 本身的形態(tài)是不同的。 要正確掌握兒童不同年齡段X 光片上的骨骺形態(tài)，二次骨化 中心出現(xiàn)及閉合時間。 重視骨周圍軟組織和關節(jié)囊 周圍脂肪線的X光表現(xiàn)。 以上三點對兒童骨折， 特別是骺損傷的診斷及治療 均有重要意義。 七、治 療（一）兒童骨折治療原則 1、不能影響骨的生長（勿傷骺板）。 2、盡可能

7、手法整復，勿輕率行切開復位。 3、整復時爭取解剖復位，但接受功能位置。4、整復時不要造成新的損傷。 5、骨折愈合拆除固定物后，無需 特殊的康復治療，禁忌強力被 動活動。 6、確需手術治療的骨折，盡可能 少用內(nèi)固定物。（二）整復時機盡早最理想的整復時間為腫脹發(fā)生之前。 局部極度腫脹時，不應勉強整復，應 采取措施使其腫脹減輕。 最遲整復時間壹周之內(nèi)。 反復多次整復及時間過晚，可引起骨 延遲愈合。 骨折的治療方法 1 、手法整復外固定 無移位，輕度移位可靠固定 移位骨折爭取滿意位置 青枝骨折注意回彈成角 外固定時間應充分2 、牽引治療 雙重作用：逐漸整復復位 復位后的固定 8歲以上兒童可考慮骨牽引，

8、 但牽引針勿傷骨骺。 肱骨髁上骨折 ：Dunlop 牽引 Graham 伸直位牽引 過頭Graham牽引 尺骨鷹嘴骨牽引 骨螺釘牽引 肱骨髁上骨折 不規(guī)范牽引： 腋窩處形成壓迫！3 、手術治療 關節(jié)內(nèi)骨折 開放骨折 合并血管，神經(jīng)損傷 骨折端嵌入軟組織致復位失敗 內(nèi)固定物的選擇原則：盡量少用 材料：光滑的克氏針，斯氏針， 鋼板， 鋼絲，絲線，可吸 收內(nèi)固定物 八、骨愈合的特點 1、愈合能力強，速度快。 2、骨痂豐富。 3、骨折后塑形能力很大。 塑形能力的規(guī)律年齡越小，改造能力越強。骺板越接 近閉合，改造能力越差。 骨折距骨骺越近，塑形能力越強。 成角畸形與鄰近關節(jié)運動方向在同一 平面上的矯正的

9、可能性大。 與骨干生理弧度一致的改造能力強。短縮畸形可通過骨骺生長發(fā)育的速度 得到矯正。 側(cè)方移位依靠骨干本身的發(fā)育和塑形 來矯正。 旋轉(zhuǎn)畸形，矯正能力差。 兒童骨折后在612個月內(nèi)可完成塑形。復位與塑形的關系 復位要高標準，防 止畸形愈合。若發(fā)生畸 形愈合，則要充分估計 其塑形能力，把不必要 的人為干預減少到最低 限度。兒童股骨干骨折可接受的畸形 作者 短縮 成角 旋轉(zhuǎn) Charlie 3cm 15 10-20 Edward 2.5cm 25 0 Irani 2cm 向前30 0 向內(nèi)15 過邦輔 1-2cm 5-10 0 4、骨折后肢體過長現(xiàn)象 原因：骨折 局部血運增加 骨 骺血運亦增加骨

10、骺軟骨細胞 增殖 過長 時限：骨折后68個月最明顯，可持 續(xù)到18個月 以股骨干骨折為例，過度生長 0.5-2.5cm，有作者觀察病人710 年發(fā)現(xiàn)：1、2/3股骨過度生長1cm或更多 2、過度生長多發(fā)生在愈合期3、粉碎，長斜形，重疊骨折促進過 度生長 4、對脛骨生長無影響 5.骨不連接 兒童極少見，常因誤診、誤治造成。 如肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)上髁 骨折； 脛骨骨折不愈合應考慮先天因素。 股骨頸骨折愈合時間長，固定不牢固或固定時間過短可致不愈合。 九、合并癥（一）創(chuàng)傷性休克 兒童對創(chuàng)傷的耐受力強 兒童對損傷反應敏感，一旦發(fā)生 休克則進展迅速，很難逆轉(zhuǎn)。 （二）筋膜間隔綜合征各種原因所致筋膜室內(nèi)

11、壓力異常增加而引起的肌肉急性缺血、壞死， 神經(jīng)失營養(yǎng)麻痹。為肢體創(chuàng)傷后嚴重 的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不論采用何種治 療均可能使肢體留下永久性殘疾。 原因：1、肌肉供血不足 2、動脈痙攣，靜脈回流受阻 3、血管損傷，局部水腫 4、外在過度壓力 缺血時間與功能障礙：神經(jīng)缺血：30分鐘功能異常 1224小時永久性功能喪失 肌肉缺血：24小時功能性改變 超過12小時永久性功能喪失 攣縮發(fā)生 筋膜間隔綜合癥 在兒童多見于下列骨折 ：肱骨髁上骨折 前臂雙骨折 脛腓骨骨折 脛骨近端骺損傷 治 療關鍵在于早期診斷。及時處置，松解全部外固定物。 及時行減壓手術：徹底將筋膜 切開。（三）多發(fā)骨折 高能量損傷逐漸增多，醫(yī) 生切不可滿足于單一骨折的發(fā) 現(xiàn)而倉促就治。應