意識(shí)障礙與暈厥課件

1、意識(shí)障礙與暈厥姚 平意 識(shí) 障 礙定 義意識(shí)（consciousness）是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過(guò)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來(lái)；是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答的能力，減退或消失會(huì)出現(xiàn)不同程度的障礙。 意識(shí)包括：意識(shí)內(nèi)容和意識(shí)水平。意識(shí)障礙病理生理學(xué)基礎(chǔ)幾乎所有的神經(jīng)活動(dòng)都是以反射弧的形式來(lái)完成的，意識(shí)也可以這樣看。在反射弧中，感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器這五部分哪一個(gè)和意識(shí)障礙有關(guān)呢？意識(shí)障礙病理生理學(xué)基礎(chǔ) 從反射弧的五部分來(lái)分析，影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)是腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，其次是中樞整合機(jī)構(gòu)，而感受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器的損害不

2、會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙。 腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射至大腦皮層，使整個(gè)大腦皮層保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。 因此，上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。 為了便于臨床觀察，按意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，意識(shí)范圍的大小、內(nèi)容及腦干反射把意識(shí)障礙分為： 1意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙 2伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙 3特殊類型的意識(shí)障礙 意識(shí)障礙臨床分類和分級(jí)1意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙 （l）嗜睡（somnolent）：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對(duì)答，又進(jìn)人睡眠。見于顱內(nèi)壓

3、增高。 （2）昏睡（sopor）：處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒，作簡(jiǎn)單模糊的回答，旋即熟睡。 （3）昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)應(yīng)答反應(yīng)；可分為淺、中、深昏迷?；杳猿潭鹊呐卸╛程 度 疼痛刺激 無(wú)意識(shí)動(dòng)作 腱反射 光反射 生命體征_淺昏迷 有 可有 存在 存在 無(wú)變化中昏迷 重刺激有 很少 弱或無(wú) 減弱 輕度變化深昏迷 無(wú) 無(wú) 消失 消失 明顯變化_ （2）譫妄狀態(tài)：較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均有障礙，注意力渙散，與外界不能正常接觸；常有錯(cuò)、幻覺，形象而逼真，以至有恐懼外逃或傷人行為。急性譫妄狀態(tài)見于高熱或中毒，如阿托品類中毒；慢性譫妄狀態(tài)多見于慢性酒精中毒。 （2）無(wú)動(dòng)

4、性緘默癥 腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起。對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能動(dòng)，可呈不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，可有無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，可保留睡眠-醒覺周期，也可出現(xiàn)睡眠過(guò)度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁，無(wú)錐體束征。 （3）植物狀態(tài) 大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)。患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。意識(shí)障礙的診斷一，病史采集的重要性和注意事項(xiàng) 病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵。應(yīng)注意

5、發(fā)病的急緩，意識(shí)障礙的過(guò)程和伴隨癥狀等。既往的健康狀況。特別要仔細(xì)詢問(wèn)服藥史。外傷要了解當(dāng)時(shí)的環(huán)境情況。意識(shí)障礙的診斷二，快而正確的檢查體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查宜迅速。重奌放在腦干反射的檢查上：1，呼吸模式； 2，瞳孔變化； 3，眼球運(yùn)動(dòng)；4，肢體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)；意識(shí)障礙的診斷 三，實(shí)驗(yàn)室檢查 1，尿常規(guī)； 2，血常規(guī)； 3，腦脊液檢查； 4，血液化學(xué)檢查； 5，常規(guī)X線檢查； 6，CT檢查； 7，MRI檢查； 8，SPECT和PET檢查； 9，TCD檢查； 10，腦血管造影。表3 從尿糖和酮體考慮可能的病因尿糖 尿酮體 糖尿病史 降血糖藥 可能病因（） （） 無(wú) 無(wú) 可除 外糖尿病酸中毒及 高滲性

6、非糖尿病性混迷 （但腎閾高者除外）（） （） 有 胰島素，磺 低血糖昏迷 脲類（） （） 無(wú) 饑餓性酮癥 （）或 （）或 有 雙胍類 乳酸性酸中毒 （） （） （） （） 有或無(wú) 糖尿病合并其它原因的 昏迷 （） （） 有或無(wú) 高滲性非酮癥性昏迷 弱陽(yáng)性 （） （） 有或無(wú) 糖尿病酮癥酸中毒 一、意志缺乏癥： 見于雙側(cè)額葉病變，患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)。 意識(shí)障礙的鑒別診斷意識(shí)障礙的鑒別診斷二、閉鎖綜合征1、臨床表現(xiàn)：患者幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失（四肢和橋腦及其

7、以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者不能言語(yǔ)、不能吞咽、不能活動(dòng)，但意識(shí)清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動(dòng)與周圍建立聯(lián)系。2、病因：多見于腦血管病等引起的橋腦基底部病變，損害雙側(cè)皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束。意識(shí)障礙的急診處理一，處理原則 1，盡量維持生命體征的穩(wěn)定； 2，必須避免各內(nèi)臟尤其是腦部的進(jìn)一步損害； 3，進(jìn)行周密的檢查來(lái)確定意識(shí)障礙的病因。急診處理二. 具體措施 1，保持氣道通暢； 2，維持循環(huán)血量； 3，輸液治療（依據(jù)患者情況選擇糖或鹽），保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡； 4，對(duì)癥處理。 意識(shí)障礙的預(yù)后 估計(jì)預(yù)后要綜合各種體征來(lái)考慮: 1，眼球運(yùn)動(dòng) 如頭眼反射和前庭眼反射消失為預(yù)后不良的有力證據(jù)； 2，

8、瞳孔對(duì)光反射 如消失也是預(yù)后不良的表現(xiàn)，一般要觀察三天以上； 3，腦電圖檢查 應(yīng)做長(zhǎng)程描記才有意義； 4，昏迷持續(xù)時(shí)間 如超過(guò)2428小時(shí)，預(yù)后不良，但外傷性應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。暈厥的定義 暈厥是一組癥候群，常由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識(shí)喪失。只有在大腦從原來(lái)供氧豐富的情況下突然陷入缺氧狀態(tài)時(shí)才會(huì)發(fā)生。準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過(guò)15秒。 暈厥的病理生理機(jī)制腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬?duì)較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。當(dāng)PO2或 PCO2時(shí)，局部腦組織的代謝和化學(xué)調(diào)控可使腦血管舒張。當(dāng)心率、心肌收縮力和系統(tǒng)血管阻力變化時(shí)，可通過(guò)動(dòng)脈的壓力感受器

9、來(lái)調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，從而保證腦血流的灌注。暈厥的病理生理機(jī)制血容量的調(diào)節(jié)有助于維持中樞血循環(huán)的穩(wěn)定。當(dāng)保護(hù)機(jī)制暫時(shí)喪失或其他干擾因素（如：藥物、出血等）存在時(shí)，可導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時(shí)間段，最終引起暈厥的發(fā)生。暈厥的分類一、反射性暈厥血管迷走性暈厥直立性低血壓性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥排尿性暈厥吞咽性暈厥咳嗽性暈厥舌咽神經(jīng)痛性暈厥暈厥的分類二、心源性暈厥心律失常心瓣膜病冠心病及心肌梗死先天性心臟病原發(fā)性心肌病左房黏液瘤及巨大血栓形成心包填塞肺動(dòng)脈高壓暈厥的分類三、腦源性暈厥嚴(yán)重腦動(dòng)脈閉塞主動(dòng)脈弓綜合征高血壓腦病基底動(dòng)脈型偏頭痛暈厥的分類四、其他性暈厥哭泣性暈厥過(guò)度換氣綜合征低血

10、糖性暈厥嚴(yán)重貧血性暈厥暈厥的診斷-詢問(wèn)病史一、關(guān)于暈厥前的具體情況 位置（臥位、坐位或站立位） 活動(dòng)情況（休息、體位改變、活動(dòng)期間或之后、排尿時(shí)或之后、打噴嚏、咳嗽或吞咽） 誘因（如：擁抱或溫暖的地方、長(zhǎng)期站立、進(jìn)食后）和突發(fā)事件（如：恐懼、劇烈疼痛、頸部活動(dòng)）二、關(guān)于暈厥起始時(shí) 惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗、預(yù)感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。三、關(guān)于暈厥發(fā)作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動(dòng)（強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣或輕微肌陣攣、自動(dòng)）及持續(xù)時(shí)間、摔倒起始時(shí)活動(dòng)情況、舌咬傷四、暈厥后 惡心、嘔吐、出汗、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、

11、受傷、胸痛、心悸、大小便失禁。 五、關(guān)于背景資料 猝死家族史、先天性心臟病 既往心臟病史 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（帕金森病、癲癇、發(fā)作性睡眠） 代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋?用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長(zhǎng)藥） 距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時(shí)間及次數(shù)體格檢查1 注意血壓、心率、心律及心贓雜音。 2 有無(wú)貧血，皮膚有無(wú)青紫、水腫、色素沉著 3 神志狀態(tài)，有無(wú)呼吸改變。 4 有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，癱瘓，視乳頭水腫等。實(shí)驗(yàn)室檢查有指征時(shí)可查血電解質(zhì)、血細(xì)胞比容、血糖、腎功能。不必作為暈厥的常規(guī)檢查，因?yàn)榇蠖鄶?shù)暈厥患者實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上，僅靠詢問(wèn)病史和體檢即可識(shí)別45%的暈厥病

12、因。輔助檢查1疑有貧血者，做血紅蛋白檢查。 2疑有心臟病者，可作胸透及心電圖。 3疑有低血糖者，查血糖。 4疑有神經(jīng)疾病者，可考慮作腦電圖、腦CT 、 腦脊液等檢查。所有暈厥病人均應(yīng)接受12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查，注意有無(wú)長(zhǎng)Q-T綜合征、急性心肌缺血、SQT（見于急性肺栓塞）和心律失常等。人工起搏者應(yīng)注意有否起搏或感知失靈。疑為心源性者可作Holter、心臟超聲、導(dǎo)管和造影檢查。若考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者，可作腦電圖（檢出率不到2%）、頭部CT（檢出率為4%），經(jīng)顱或頸動(dòng)脈多普勤、顱腦MRI、腦血管造影和腦脊液檢查均少用。胸片對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷有較大價(jià)值，CT或MRI能確診主動(dòng)脈夾層。暈厥的鑒別診

13、斷眩暈： 主觀感覺自身或周圍物體運(yùn)動(dòng)，而無(wú)意識(shí)障礙，有時(shí)頭部或眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。 可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)日。 血壓無(wú)變化； 發(fā)作后可有乏力、頭昏、不穩(wěn)等表現(xiàn)。癲癇大發(fā)作： 常無(wú)先兆，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)分鐘，伴強(qiáng)直-陣攣性抽搐，可有咬舌、尿失禁，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，病理征陽(yáng)性。 血壓不變或升高。 發(fā)作后頭痛、乏力、嗜睡。癲癇失神發(fā)作： 常無(wú)先兆，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒至半分鐘， 不倒地。 突然中止進(jìn)行著的活動(dòng)，雙目凝視，發(fā)呆。血壓無(wú)變化。 發(fā)作后無(wú)癥狀。昏迷： 意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不易迅速恢復(fù)。有病理反射。休克： 早期意識(shí)清楚或僅表現(xiàn)精神遲鈍， 有明顯且持久的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。癔病發(fā)作： 常發(fā)生于有明顯精神刺激的青年女性，幾乎均在人群面前發(fā)作。 一般昏倒緩慢進(jìn)行，不造成自傷。 發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，