市頸肩腰腿痛微創(chuàng)醫(yī)院微創(chuàng)科醫(yī)療管理規(guī)章制度匯編

1、什邡市頸肩腰腿痛微創(chuàng)醫(yī)院 微創(chuàng)科醫(yī)療治理制度一、入、出院工作制度1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。2. 醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，依舊應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3. 每一個病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人軀體狀態(tài)，精神狀況的評價(jià)，向病人進(jìn)行講明，取得理解與同意。4. 醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及方法，各病區(qū)可保持張急診床位。5. 關(guān)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等專門治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬

2、告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。7. 患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提早一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。8. 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任依照病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。9. 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，要緊內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治

3、療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。10. 逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。11. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分講明可能造成的不良后果，如講服無效者應(yīng)報(bào)請科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。二、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、同意與

4、拒絕的權(quán)利。2. 履行患者知情同意可依照操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、托付代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易明白的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5. 對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)刻內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)

5、處，院總值班批準(zhǔn)。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，關(guān)于專門檢查、專門治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。7. 假如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕同意醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕同意處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中講明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。8. 假如病人執(zhí)意不同意同意應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或托付人在知情同意書上簽字。9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意

6、手術(shù)、麻醉的意見。10. 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他專門檢查或治療前必須簽署專門檢查、專門治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知專門檢查、專門治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。三、病歷治理制度1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷治理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、

7、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書寫差不多規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量治理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全治理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5、病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案治理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首

8、頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療治理部門核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，7、有病歷的安全治理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。8、本院醫(yī)師經(jīng)

9、醫(yī)療治理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計(jì)法予以保密。10、 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷治理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷治理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。四、處方制度1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方治理方法，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療治理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

10、3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5. 醫(yī)師應(yīng)依照病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（處方治理方法第十九條），關(guān)于某些慢性病或?qū)ｉT情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6. 處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)不、患者姓名、性不、年齡、門診或住院病歷號，科不或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹袑ｉT要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第

11、一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清晰，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品講明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事

12、項(xiàng)等開具處方。處方治理方法第十四條。9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分不以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)峻應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

13、12. 藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。五、病歷書寫制度1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫差不多規(guī)范（試行）要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3. 門診病歷書寫的差不多要求：3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性不

14、、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2 間隔時(shí)刻過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)刻。3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清晰。3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步印象診斷。3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病

15、員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4. 住院病歷書寫的差不多要求：4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、專門檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷

16、。4.6 病員入院后，必須于小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒不診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行專門處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)刻。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和突然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有打算地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.9 手術(shù)病員的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。4.10

17、凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。時(shí)期小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診打算（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)刻、死亡緣故

18、由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。六、查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2. 對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好預(yù)備工作，如病歷、光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)

19、治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依照情況做必要的檢查和病情分析，并做出確信性的指示。4. 護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，要緊檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5. 查房的內(nèi)容：5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。5.2 主治大夫查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不行的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷

20、并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨專門檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有打算有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。七、醫(yī)囑制度1. 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)

21、醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)刻。3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4. 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)

22、士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分不轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班記錄上注明。7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士能夠針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。8. 通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)刻記錄。八、醫(yī)療質(zhì)量治理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院治理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量治理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程

23、，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量治理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量治理工作。2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量治理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、病案治理委員會、 藥事治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會、輸血治理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量治理提供決策依據(jù)。2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量治理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量治理與改進(jìn)過程；2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能治理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。2.4

24、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作。2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量治理與分析技能。3、院、科二級質(zhì)量治理組織要依照上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量治理方案。3.1 醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面打算，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量治理與質(zhì)量的危機(jī)治理，3.2 質(zhì)量治理方案的要緊內(nèi)容包括：建立質(zhì)量治理目標(biāo)、指標(biāo)、打算、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的治理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：4.1 核心制度包

25、括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對病歷質(zhì)量治理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與治理5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量治理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、差不多知識、差不多技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量治理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量治理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、職員

26、的績效評價(jià)評估。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警治理的運(yùn)行機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量治理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量治理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)覺的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量治理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10、建立與完善目前質(zhì)量治理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。九、會診制度1. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填

27、寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時(shí)刻，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6. 院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)刻。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的

28、集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的預(yù)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療治理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提早與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2. 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如可能途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。3. 較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員

29、只帶病歷摘要。4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)刻轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。十一、病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論1.1 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。1.2 臨床病例（臨床病理）討論會，能夠一科進(jìn)行，也能夠幾科聯(lián)合進(jìn)行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合進(jìn)行時(shí)，稱“臨床病理討論會”。1.3 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時(shí)，必須事先做好預(yù)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘

30、要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言預(yù)備。1.4 開會時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2.出院病例討論2.1 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月次）進(jìn)行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。2.2 出院病例討論會能夠分科進(jìn)行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）進(jìn)行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a.

31、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b.是否按規(guī)律順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。d.是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.疑難病例討論會：3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，3.2 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術(shù)前病例討論會：4.1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療治理部門人員參加。4.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀看事項(xiàng)、護(hù)理要求等。4.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5.死亡病例討論會：5.1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者

32、死后一周內(nèi)召開，專門病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。5.2 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療治理部門人員參加。5.3 討論目的是分析死亡緣故，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。十二、值班、交接班制度醫(yī)師值班與交接班：1.1 各科在非辦公時(shí)刻及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依照科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，同意各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交

33、班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。1.4 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。1.5 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。1.6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向。1.7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)依照情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。1.8 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。十三、手術(shù)治理工作制度手術(shù)室護(hù)士長是本

34、科護(hù)理質(zhì)量與安全治理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價(jià)授權(quán)。2.工作人員治理：2.1 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械治理制度、值班制度等。2.2 進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，專門情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。2.3 進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級治理部門的特

35、許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。2.4 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并同意手術(shù)室工作人員的治理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。2.5 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。3. 環(huán)境治理： 保持室內(nèi)安靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。4. 手術(shù)部位感染率治理：依照

36、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時(shí)刻）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期治理制度（新增）（一）術(shù)前治理：1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級大夫應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備和必需的檢查。預(yù)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。2. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部

37、門，在病歷詳細(xì)記錄。3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、專門病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級治理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。5. 手術(shù)時(shí)刻安排提早通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及專門器械預(yù)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會診。6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識不用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）

38、手術(shù)當(dāng)日治理：1. 醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性不、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2. 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提早進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。3. 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)覺疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。4. 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5. 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材

39、等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6. 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。7. 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科不、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。8. 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行愛護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的情況。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。（三）術(shù)后治理：1

40、. 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要專門觀看的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2. 麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3. 凡實(shí)施中等以上手術(shù)或同意手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有專門情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記

41、錄。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑治理：1. 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)托付的醫(yī)師開具。2. 對專門治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1. 依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療治理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。2. 醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記、處理制度。3. 報(bào)告可依照事件的情況采納書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

42、4. 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。5. 任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政治理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6. 對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)覺重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。8. 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告：（1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；（2） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院

43、調(diào)解或者判決解決的。十五、醫(yī)療技術(shù)治理制度1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，同時(shí)具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2. 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會阻礙到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)

44、定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤治理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以幸免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5. 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意愛護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。6. 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的專門醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師

45、應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定公布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。十六、臨床檢驗(yàn)危險(xiǎn)值報(bào)告制度“危險(xiǎn)值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床大夫需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救機(jī)會。2. 醫(yī)院要建立危險(xiǎn)試驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危險(xiǎn)界限值，并要對危險(xiǎn)界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中

46、科室的標(biāo)本。3. 建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危險(xiǎn)值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在檢驗(yàn)危險(xiǎn)值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)刻（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。4. 臨床大夫接到危險(xiǎn)界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識不，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。5. 在實(shí)驗(yàn)室操作手冊中應(yīng)包括危險(xiǎn)界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對所有和危險(xiǎn)界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。6. 醫(yī)院醫(yī)療治理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危險(xiǎn)值報(bào)告”的工作，

47、每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危險(xiǎn)值的報(bào)告而有所改善，提出“危險(xiǎn)值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。7. 臨床檢驗(yàn)的“危險(xiǎn)值報(bào)告”作為醫(yī)院治理評價(jià)的重要條件，積極制造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。十七、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級治理制度1. 省級衛(wèi)生行政部門依照本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。2. 分級治理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。3. 三級醫(yī)院能夠?qū)嵤┤壖耙韵碌燃壥中g(shù)；二級醫(yī)院能夠?qū)嵤┒壖耙韵碌燃壥中g(shù)，禁止實(shí)施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實(shí)施一級

48、手術(shù)，禁止實(shí)施二級及以上等級手術(shù)。4. 醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級治理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。5. 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)治理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。6. 醫(yī)院應(yīng)依照外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級不，建立手術(shù)準(zhǔn)入治理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)治理及手術(shù)分類細(xì)則。同時(shí)對重大、疑難、毀容致殘、專門身份病人等專門手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。7. 各級醫(yī)師的授權(quán)

49、必須在遵循中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，依照醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及事實(shí)上際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類不。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療治理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。9. 關(guān)于開展如人體器官移植等類的重大/專門手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的治理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括

50、：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。11.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或托付授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。12.假如手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或托付授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對病人實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或托付授權(quán)人）及其家屬同意。13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等

51、情況，附有必要的圖示講明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。十八、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和病人選擇大夫的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，操縱醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。2. 每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)

52、療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。3. 醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所治理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。4. 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。5. 主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。6. 主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。7. 建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量

53、、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。十九、首診負(fù)責(zé)制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3. 被邀會診的科室醫(yī)師須按時(shí)會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。4. 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并

54、同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。5. 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時(shí)，須分不請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療治理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。6. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分不進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。7. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，

55、因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否能夠轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情同意轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療治理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9. 首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。二十、急危重病人搶救及報(bào)告制度1. 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、專門技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種緣故引起的心臟驟停、昏迷等搶救，專門治療，包括專門化療

56、方案，尤其特不規(guī)、有創(chuàng)、專門治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療治理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。2. 上述診治活動需要外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療治理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。3. 關(guān)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療治理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4. 科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療治理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。5. 上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療治理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，幸免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。6. 如未履行醫(yī)院

57、有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。二十一、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限差不多要求依照衛(wèi)生部病歷書寫差不多規(guī)范（試行）規(guī)定，差不多要求是1.病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。2.入院記錄：2.1 要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。2.2 一般項(xiàng)目填寫齊全。2.3 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)刻；能導(dǎo)出第一診斷。2.4 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒不診斷相關(guān)資料。2.5 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。2.6 體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面

58、、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。2.7 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒不診斷的重點(diǎn)信息。3.病程記錄：3.1 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒不診斷、初始診療打算四部分。3.2 日常病程記錄要求：3.3 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。3.4 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。3.5 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。3.6 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析推斷、處理措施、效果觀看。3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的緣故。3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.9 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.10

59、要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。3.11 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒不診斷分析、診療打算等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：5.1 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5.2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)6.3 中等以上

60、的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成6.4 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，專門情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：7.1 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。7.2 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。7.3 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄7.4 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危險(xiǎn)值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄8.醫(yī)囑單的差不多要求：8.1 字跡清晰、無錯不字自造字，不同意有任何涂改。8.2