急診胸痛的診療路徑課件

1、急性胸痛的診療路徑寧波市第一醫(yī)院心臟中心王勝煌主任醫(yī)師一、胸痛的定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的、潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸（張力性）。二、胸痛的病因-（不同學者的統(tǒng)計資料）病因 Klinkman(n=396) Lamberts(n=1875) Svavarsdo ttir(n=190) 精神源性 8115心源性162218胸壁/肌肉源性364549胃腸道源性1924呼吸道/肺源性536

2、肺栓塞2其他/無診斷 161716三、胸痛發(fā)生機制-連鎖反應炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物刺激、化學刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質和前列腺素等化學物質刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。 四、胸痛表現(xiàn)形式-牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應體表的疼痛感覺。 肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維各種化學或物理因素 刺激心

3、臟或主動脈感覺纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維。膈神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應體表的疼痛感覺-牽涉痛（放射痛）。五、胸痛診斷-病史及癥狀學提示（1）患病年齡青壯年：結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40歲以上的患者：心絞痛、心肌梗死、肺癌 癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛肋骨骨折、肋軟骨炎 局部紅、腫、熱表現(xiàn)炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難食管及縱隔病變 五、胸痛診斷-病史及癥狀學提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后胸痛持續(xù)不緩解-急

4、性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉移至腹部、腰部及兩側腹股溝或下肢-主動脈夾層一側胸痛-自發(fā)性氣胸、肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎七、胸痛患者查體重要的陽性體征發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)的心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶

5、狀皰疹 八、胸痛診斷輔助檢查（有鑒別價值）心電圖檢查（接診后10分鐘）、心肌酶學檢查、血氣分析、凝血、D-二聚體檢測、血常規(guī)、腎功能、電解質。心臟超聲、胸部CT平掃（或增強）、上腹部CT平掃、320CTA（胸痛綜合征一站式檢查，冠脈、肺動脈、主動脈在不同時相顯影）。 急診冠脈造影檢查。九、完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌特殊：神經(jīng)官能癥、

6、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞中華醫(yī)學會心血管分會聯(lián)合急診醫(yī)學分會發(fā)布的胸痛中心建立共識，其中的胸痛急診救治路徑十、我國胸痛診療存在的問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。 安全、有效、經(jīng)濟的治療路徑勢在必行：目的：準確的篩選出可能危及生命的高?；颊?；剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用。十一、胸痛中心和綠色通道建立的必要性 多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷與處理 避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診 減少或防范不良事件發(fā)生CPC（危險分層，分流患者，早期處理）導管室CCU 手術室 十二、高危急性胸痛

7、疾病分類急性心源性胸痛：急性冠脈綜合征 （急性ST抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛）急性非心源性胸痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸十二：（一）急性冠脈綜合征（ACS）的診療路徑我國ACS治療現(xiàn)狀：當前在我國以胸痛就診的患者中， ACS發(fā)病率高、致死和致殘率高，早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預后，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應用不合理；延誤治療現(xiàn)象普遍，未樹立“時間就是心肌”的治療理念。心臟監(jiān)護病房的建立和早期再灌注治療極大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治療已處于心肌缺血的終末環(huán)節(jié)，很多心肌梗死患者最

8、終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常。NSTEMI和UA診療路徑2007ACC/AHA guidelines for the management of patients with NSTEMI and UA. circulation. 2007;116;603-677 NSTEMI危險分層臨床因素年齡原有基礎的左室功能冠脈解剖糖尿病及腎肺功能異常等其它合并病心絞痛的病史特點 心電圖或動態(tài)心電圖 心肌缺血的表現(xiàn) ST段和T波改變 肌鈣蛋白 反應蛋白 纖維蛋白肽 BNP或NTproBNP對于NSTEMI患者危險分層至關重要，入院后反復對患者進行危險因素評估（包括缺血風險和出血風險），決定患

9、者下一步治療方案的制定，乃至影響患者等預后。NSTEMI患者早期冠脈造影的優(yōu)勢提高預后分層的可靠性：確定治療方案的有效方法： 沒有病變可迅速出院； 罪犯病變適合 PCI 者可立即介入治療加快出院； 左主干病變、復雜病變伴左室功能不全者迅速CABG-發(fā)現(xiàn)高危病人，使患者從早期血管重建術中獲益。STEMI診療路徑2007ACC/AHA guidelines for the management of patients with NSTEMI and UA. circulation. 2007;116;603-677 對于ACS患者的藥物治療、介入治療等不做詳細贅述。針對冠心病患者的二級預防，請遵照

10、指南相關文獻但應做到個體化治療。十二、（二）主動脈夾層的治療路徑主動脈夾層動脈瘤（簡稱主動脈夾層）的病因：主動脈動脈粥樣硬化 主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結核、細菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病外傷性因素-外傷、心導管手術 主動脈夾層-分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型主動脈夾層-病理生理基本病因長期高血壓沖擊囊性擴張形成動脈瘤基本病因長期高血壓沖擊內(nèi)膜撕裂形成假腔主動脈真腔狹窄導致動脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導致冠心病樣癥狀/波及頭頸動脈、髂動脈導致雙側肢體血壓不一主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰

11、瘍-不存在假腔 急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查（胸片及胸部平掃） 心電圖 超聲檢查（心臟及上腹部B超） 多排螺旋增強CT及MRI檢查 血管造影 （慎用）主動脈夾層-影像學資料主動脈夾層診療流程-床旁風險評估首先評估及認知具有主動脈夾層風險的患者：合并胸痛或腹痛癥狀、暈厥發(fā)作、灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血）集中進行床旁檢查前風險評估高危基礎病：Marfan綜合征、結締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內(nèi)操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為

12、中危，兩項或以上為高危，余為低危。主動脈夾層診斷流程-診斷方案評估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進一步動脈影像學檢查，如：重復主動脈全程CTA三維重建。中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進一步排除其他特殊疾病，不能排除時盡快進行動脈影像學檢查，如：重復主動脈全程CTA三維重建。高危：盡快安排心胸外科會診及進行動脈影像學檢查（心臟彩超、CT）如果確診，則進入治療流程（手術或介入治療）。不能確診但無法完全排除，必要時再次復查影像學檢查。主動脈夾層治療流程-啟動確診后立即聯(lián)系外科會診，必要時安排機構間轉診雙

13、上肢血壓評估、血流動力學指標監(jiān)測、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標心率60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍120mmHg則給予靜脈用血管擴張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴密監(jiān)護下盡快安排急診手術主動脈夾層治療流程-手術可選外科手術或介入治療主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理 積極的控制心率血壓及抗動脈粥樣硬化治療 手術處理-存在爭議，術后復發(fā)機會較大發(fā)生破裂機會較少通過血栓機化過程完成自身修復十二：（三）肺動脈栓塞常見病因：制動過度、骨折或骨科手術

14、、心臟疾病、血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、血管因素 來源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動脈栓塞最常見的栓子來源肺動脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側及多部位肺栓塞更多見，其中右側及下肺葉常見 栓塞物理、病理因素急性肺動脈高壓、右心負荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受壓后心室射血減少體循環(huán)衰竭栓塞V/Q失衡、氣道痙攣低氧血癥、呼吸困難 慢性栓塞慢性肺動脈高壓、肺源性心臟病肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動后明顯 胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛 暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血（僅見于不足30的病

15、例） 原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴重時可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克 肺動脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝臟進行性增大 肺動脈栓塞-輔助檢查血氣分析：型呼吸衰竭（持續(xù)、頑固低氧血癥）D-二聚體：敏感性92-100，但特異性較低 心電圖：特征性SQT改變導聯(lián)S波加深，導聯(lián)的Q/q波及T波倒置，新發(fā)束支傳導阻滯X線檢查（雙肺透光度增加） 心臟彩色多普勒：肺動脈高壓表現(xiàn) 放射性核素通氣/灌注掃描 多排CT及MRI檢查 肺動脈CTA肺動脈栓塞-ECG(SIQIIITIII) 肺動脈栓塞-320排CT肺動脈

16、栓塞-指南及流程推薦2008 ESC肺動脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克、暈厥及心臟停搏決定風險評估及后續(xù)處理流程肺動脈栓塞-危險性評估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP90mmHg或血壓15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危；在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標志物陽性（cTnT，NT-proBNP）為中危且二者均為陽性的危險性更大；血流動力學穩(wěn)定且二者均陰性為低危?？梢煞歉呶７蝿用}栓塞診斷流程可疑高危肺動脈栓塞診斷流程肺動脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時呼吸和循環(huán)支持適當擴容多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指

17、數(shù)低、血壓正常的患者合并休克的患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑：有待臨床研究評估肺動脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA 50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬u于30min內(nèi)靜脈點滴，隨后每小時20萬u靜脈點滴12-24h，或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h 溶栓是高危患者的一線治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血風險的前提下可選擇性使用低?；颊卟煌扑]肺動脈栓塞-手術治療肺動脈取栓術：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導管取栓術及碎栓術肺動脈栓塞-抗凝治療目標APTT延長至正常1.5-2.0倍至少應該持續(xù)5d

18、,若連續(xù)2 d INR在2-3則應停用抗凝劑低分子肝素-代替普通肝素，但不推薦用于血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊哌x擇性a因子抑制劑-磺達肝癸鈉 普通肝素Vit K受體拮抗劑-華法令肺動脈栓塞-長期抗凝及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA 治療3個月特發(fā)性PE：VKA治療至少3個月復發(fā)性PE：長期服用VKA靜脈濾網(wǎng)植入術：不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復發(fā)率極高時可使用十二：（四）張力性氣胸張力性氣胸的臨床特點：癥狀：突發(fā)胸痛：多為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運動），呈刀割樣或針刺樣疼痛；進行性呼吸困難：與肺壓縮程度有關，嚴重者紫紺甚至休克； 刺激性干咳：氣體刺激胸膜。體征：患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側，皮下氣腫時有握雪感。并發(fā)癥：膿氣胸、血氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、呼吸衰竭等。輔助檢查：X線檢查最直接有效 肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。張力性氣胸的治療原則：盡早排氣、使肺復張氣胸針穿刺抽氣法、胸腔閉式引流術緊急時將消毒針頭從患側肋間隙插入胸膜腔，使高度