人衛(wèi)版第八版神經(jīng)病學(xué)應(yīng)激相關(guān)障礙課件

1、第十四章 應(yīng)激相關(guān)障礙第一節(jié) 概述第二節(jié) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第三節(jié) 延長哀傷障礙第四節(jié) 適應(yīng)障礙第五節(jié) 兒童期應(yīng)激相關(guān)障礙重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、延長哀傷障礙的診斷要點(diǎn)與處理原則；適應(yīng)障礙和兒童期應(yīng)激相關(guān)障礙的臨床特點(diǎn)與處理原則。應(yīng)激相關(guān)障礙的易感因素和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機(jī)制。常見的應(yīng)激源。概述第一節(jié)1. 外部環(huán)境小至交通擁擠，大至自然災(zāi)害或認(rèn)為災(zāi)害等，以及其他理化、生物環(huán)境等。2. 個(gè)體內(nèi)環(huán)境內(nèi)穩(wěn)態(tài)的紊亂，如疾病、營養(yǎng)缺乏、水電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌紊亂等。精神病學(xué)（第8版）一、應(yīng)激源3.社會心理環(huán)境工作學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，節(jié)奏過快或難度過大；人際關(guān)系處理困難；家庭環(huán)境的變故等。地震多數(shù)

2、調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%以上的女性和60%以上的男性一生中會經(jīng)歷一次嚴(yán)重的精神應(yīng)激性事件。但經(jīng)歷應(yīng)激性事件后，應(yīng)激障礙的發(fā)生率存在很大差異。國外研究顯示，經(jīng)歷過應(yīng)激性事件的個(gè)體，多數(shù)會出現(xiàn)明顯的心理反應(yīng)，約6%33%的個(gè)體會出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)障礙。精神病學(xué)（第8版）二、流行病學(xué)精神病學(xué)（第8版）三、易感因素1. 創(chuàng)傷前變量焦慮或抑郁個(gè)人史、家族史，既往創(chuàng)傷史，女性，平均水平以下智商，神經(jīng)質(zhì)等。2. 圍創(chuàng)傷期變量創(chuàng)傷后個(gè)體的精神和軀體反應(yīng)情況，個(gè)體的認(rèn)知和社會支持程度等。3. 創(chuàng)傷后變量事后干預(yù)的及時(shí)性和有效性、創(chuàng)傷后遭受的其他負(fù)性生活事件等。精神病學(xué)（第8版）四、病因和病理機(jī)制1. 遺傳 遺傳易感性。2.

3、神經(jīng)生化 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）；炎癥系統(tǒng)。3. 腦結(jié)構(gòu)和功能改變 藍(lán)斑-去甲腎上腺素/自主神經(jīng)系統(tǒng)激活；杏仁核/海馬復(fù)合體和中腦皮層以及中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)激活；慢性應(yīng)激引起海馬、前額葉、前眶額葉皮質(zhì)等結(jié)構(gòu)改變，杏仁核等功能改變。個(gè)體的認(rèn)知評價(jià)、心理防御機(jī)制的應(yīng)用和應(yīng)對方式、個(gè)體的經(jīng)歷與適應(yīng)性、社會支持系統(tǒng)、社會環(huán)境等。（一）生物學(xué)因素（二）社會心理因素精神病學(xué)（第8版）五、預(yù)后長期的預(yù)后與疾病本身的特點(diǎn)密切相關(guān)。多數(shù)情況，隨時(shí)間的推移及應(yīng)激源的消退而逐漸恢復(fù)。部分發(fā)生于兒童時(shí)期的應(yīng)激相關(guān)障礙患者，癥狀可持續(xù)整個(gè)青春期。PTSD預(yù)后最差，部分患者遷延不愈，或癥狀殘留，慢性化甚至終身

4、不愈。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第二節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder, PTSD），是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。有報(bào)道稱PTSD終生患病率為1%14%，高危人群研究發(fā)現(xiàn)PTSD的患病率為3%58%，女性約為男性的2倍。精神病學(xué)（第8版）一、概述（一）概念（二）流行病學(xué)（一）病因1.直接病因 異乎尋常的創(chuàng)傷性事件，創(chuàng)傷性體驗(yàn)具備兩個(gè)特點(diǎn)：對未來的情緒體驗(yàn)具有創(chuàng)傷性影響；對軀體或生命產(chǎn)生極大的傷害或威脅。2.危險(xiǎn)因素 存在精神障礙的既往史與家族史；兒童期創(chuàng)傷；性格內(nèi)向；創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件；家境貧寒；軀體健

5、康狀態(tài)欠佳；社會支持缺乏等。精神病學(xué)（第8版）二、病因和病理機(jī)制（二）病理機(jī)制精神病學(xué)（第8版）1. 遺傳特征 多基因作用。2. 神經(jīng)內(nèi)分泌特征 HPA軸功能失調(diào)。3. 神經(jīng)影像學(xué)特征 多個(gè)腦區(qū)腦結(jié)構(gòu)和功能改變。4. 神經(jīng)電生理特征 P300波幅下降。腎上腺AVPACTH皮質(zhì)醇CRHPTSD與HPA軸二、病因和病理機(jī)制（一）侵入性癥狀群對與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取主動回避的態(tài)度?；乇軆?nèi)容包括創(chuàng)傷性事件或與其高度相關(guān)的痛苦記憶、思想或感覺以及能喚起這些痛苦的情景、人、對話、地點(diǎn)、活動、物體等。重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，各種形式的反復(fù)發(fā)生的侵入性創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)。1.反復(fù)出現(xiàn)的以錯(cuò)覺、幻覺構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重

6、新體驗(yàn)，即“閃回”。2.內(nèi)容清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢境（夢魘）。3.接觸與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)或相似的事件或場景時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（二）持續(xù)性回避精神病學(xué)（第8版）1. 認(rèn)知的負(fù)性改變（1）無法記住創(chuàng)傷性事件的某個(gè)重要方面（2）對創(chuàng)傷原因或結(jié)果出現(xiàn)持續(xù)認(rèn)知歪曲2. 持續(xù)負(fù)性情緒狀態(tài)1. 過度警覺，驚跳反應(yīng)增強(qiáng)2. 注意力不集中3. 激惹4. 自我毀滅行為5. 睡眠障礙（三）認(rèn)知和心境的負(fù)性改變（四）警覺性增高三、臨床表現(xiàn)（一）診斷要點(diǎn)1. 遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）。2. 反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性）。3. 對與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)的人

7、或事選擇性遺忘，對未來失去希望和信心，內(nèi)疚自責(zé)，疏遠(yuǎn)他人，興趣減少，持續(xù)體驗(yàn)不到正性情緒。4. 持續(xù)的警覺性增高，如失眠、易激惹、注意集中困難、過分擔(dān)驚受怕。5. 對與刺激相似或有關(guān)的場景的回避。6. 在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1. 抑郁癥 無特征性的侵入性癥狀或持續(xù)性回避，且病情發(fā)展常明顯超出生活事件本身，還存在一些晨重暮輕、消極悲觀、食欲減退等特征性癥狀。2. 其他應(yīng)激相關(guān)障礙 延長哀傷障礙：創(chuàng)傷性事件一般限定于關(guān)系親密的人離世，侵入癥狀為死者的形象，一般是積極的，而PTSD侵入癥狀一般是痛苦的，時(shí)刻回避創(chuàng)傷記憶及相

8、關(guān)線索。適應(yīng)障礙：應(yīng)激源主要是生活環(huán)境或社會地位的改變，主要癥狀是抑郁、焦慮、害怕等。PTSD的應(yīng)激源幾乎對每個(gè)人來說是嚴(yán)重的、異乎尋常的，癥狀是四大核心癥狀。3. 焦慮與恐懼相關(guān)障礙 在生活事件的強(qiáng)度、癥狀表現(xiàn)等方面與PTSD存在較大區(qū)別。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）藥物治療1.抗抑郁劑 SSRIs類，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等；SNRIs類。2.抗焦慮劑 非苯二氮類，如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮等；苯二氮類，有爭議。3.抗腎上腺素能藥物 改善警覺性過高、分離癥狀。4.心境穩(wěn)定劑 控制攻擊性和激惹行為。5.非典型抗精神病藥物 改善伴隨的精神病性癥狀。精神病學(xué)（第8版）五、治療精神病學(xué)

9、（第8版）（二）心理治療1.認(rèn)知行為治療 對急性和慢性PTSD患者的核心癥狀有確切的療效，包括正常的應(yīng)激反應(yīng)的教育，焦慮處理訓(xùn)練，對病理信念的認(rèn)知治療，對創(chuàng)傷事件的想象和情境暴露，以及復(fù)發(fā)的預(yù)防。其治療核心是暴露療法。2.眼動脫敏再處理 讓患者想象一個(gè)創(chuàng)傷場景，同時(shí)眼睛追蹤治療師快速移動的手指，然后集中調(diào)解其認(rèn)知和警覺反應(yīng)。3.團(tuán)體心理治療 患者在相互理解的基礎(chǔ)上建立人際關(guān)系，在小組中學(xué)習(xí)處理負(fù)性情緒，有助于患者建立自尊和信心。五、治療 是臨床癥狀最嚴(yán)重的，預(yù)后最差的應(yīng)激相關(guān)障礙。 精神病學(xué)（第8版）六、預(yù)后1. 至少1/3的患者因疾病慢性化而終身不愈，喪失勞動能力。2. 一半以上的患者常伴有

10、物質(zhì)濫用、抑郁、各種焦慮相關(guān)障礙以及其他精神障礙。3. 自殺率高，是普通人群的6倍。延長哀傷障礙第三節(jié)延長哀傷障礙（ PGD ）是指喪失親人之后持續(xù)的哀傷反應(yīng)，往往超過6個(gè)月， 難以隨著時(shí)間的推移得到緩解，又稱為病理性哀傷，創(chuàng)傷性哀傷或復(fù)雜性哀傷。PGD的高危患病群體包括女性、老年人、文化程度低及家庭收入低下者。目前，國內(nèi)缺乏PGD相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，而國外報(bào)道的PGD發(fā)病率不盡相同，約為4%13%。精神病學(xué)（第8版）一、概述（一）概念（二）流行病學(xué)1. PGD相關(guān)的臨床癥狀緊密圍繞喪親事件，表現(xiàn)為持續(xù)性的、極度的痛苦體驗(yàn)。2. 通常而言，PGD患者找不到生活中的自我定位，也不愿意接受生活中新

11、的角色，難以再次相信他人。3. 患者還會有情感麻木、孤獨(dú)的感受，對未來的生活不抱有希望，個(gè)人的社會功能受到顯著影響，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。4. PGD患者出現(xiàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，也更容易出現(xiàn)高血壓、心血管事件、腫瘤、免疫功能異常等疾病。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1. 親近關(guān)系的人的離世。（一）診斷要點(diǎn)2. 每天都想念逝者，或是達(dá)到了病態(tài)的程度。（1）自我定位的混亂，或是自我感知的下降。（2）難以接受親人離世的事實(shí)。（3）避免接觸能夠讓人想起逝者的事物。（4）在親人離世后難以再信任他人。（5）對親人的離世感到痛苦或是憤怒。（6）自己的生活難以步入正軌（比如，結(jié)交新的朋友，培養(yǎng)興趣愛好等）。 （7）

12、在親人離世后變得情感麻木。（8）在親人離世后覺得生活不如人意、空虛或是沒有意義。（9）對親人的離世感到驚慌失措、茫然或是震驚。精神病學(xué)（第8版）三、診斷與鑒別診斷3. 每天都有5個(gè)及更多的下述癥狀，或是癥狀的程度達(dá)到了病態(tài)。 （一）診斷要點(diǎn)精神病學(xué)（第8版）4. 癥狀持續(xù)的時(shí)間至少在親人離世后的6個(gè)月以上。5. 上述癥狀導(dǎo)致了有臨床意義的社交、職業(yè)或是其他重要領(lǐng)域的功能受損。6. 上述癥狀無法用重性抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙或是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等疾 病來解釋。三、診斷與鑒別診斷1. 正常的哀傷反應(yīng)哀傷反應(yīng)是親人離世之后的正常反應(yīng)，但通常會在半年之內(nèi)逐漸減輕，而PGD要求癥狀持續(xù)存在超過半年，癥狀的

13、嚴(yán)重性遲遲未能緩解。（二）鑒別診斷2. 抑郁癥PGD患者可能共病抑郁癥，但PGD的核心癥狀獨(dú)立于抑郁及焦慮情緒。精神病學(xué)（第8版）三、診斷與鑒別診斷3. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 PGD共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的情況也并不少見，但兩者的情緒特征、闖入性思維和回避等癥狀存在明顯差異。（一）藥物治療精神病學(xué)（第8版）四、治療目前，藥物治療PGD的療效還不明確。一些案例報(bào)道和開放性研究表明，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可能有助于改善PGD癥狀，但有一項(xiàng)隨機(jī)對照研究僅表明三環(huán)類抗抑郁劑能夠減輕喪親者的抑郁癥狀，但對哀傷反應(yīng)本身并無幫助。另一些專家認(rèn)為藥物治療可以作為心理治療的輔助策略，但這同樣需要進(jìn)一步的研究來評價(jià)療

14、效。（二）心理治療基于哀傷的認(rèn)知行為療法 （1）個(gè)體心理療法：有一定的療效，但有脫落率 。內(nèi)容上包括接受親人離世的事實(shí)和重新開始新的生活；形式上可以分為暴露刺激、認(rèn)知重建和行為干預(yù)等。 （2）集體心理療法：有助于減少脫落率。 （3）基于網(wǎng)絡(luò)的心理療法。精神病學(xué)（第8版）四、治療精神病學(xué)（第8版）五、預(yù)后PGD患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，社會功能明顯受損，隨著疾病的慢性化，患者罹患各類軀體疾病及出現(xiàn)自殺行為等風(fēng)險(xiǎn)增高。及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)或許有助于降低PGD的發(fā)病率。心理干預(yù)或藥物干預(yù)可能有助于減輕患者的癥狀，但實(shí)際療效仍不明確。早期識別和早期治療的效果也有待研究予以明確。適應(yīng)障礙第四節(jié)（一）定義適應(yīng)障

15、礙（adjustment disorder）指因?yàn)槊黠@的生活改變或環(huán)境變化而產(chǎn)生的，短期、輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)狀態(tài)，常伴有一定程度的行為變化，通常不出現(xiàn)精神病性癥狀。典型的應(yīng)激性生活事件包括：親人去世、離婚、失業(yè)或轉(zhuǎn)學(xué)等。發(fā)病多在應(yīng)激性生活事件發(fā)生后的13個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。精神病學(xué)（第8版）一、概述精神病學(xué)（第8版）抑郁表現(xiàn) 情緒低落，興趣減退、自責(zé)、失眠等。焦慮表現(xiàn) 緊張多、擔(dān)心害怕、心慌不適等。（一）成人二、臨床表現(xiàn)（二）青少年多以品行障礙為主，表現(xiàn)為逃學(xué)、斗毆、盜竊、說謊、物質(zhì)濫用等。尿床、吸吮手指等退行性行為，以及含糊的軀體癥狀。（三）兒童精神病學(xué)（第8版）有誘因，如應(yīng)激性生活事件。存在

16、易感個(gè)性和人格基礎(chǔ)。以情感性精神障礙的表現(xiàn)（不包括幻覺妄想）為主但不符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。社會功能受損，病程在16個(gè)月之間。（一）診斷要點(diǎn)三、診斷及鑒別診斷1. 抑郁癥2. 人格障礙（二）鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）適應(yīng)障礙的病程一般不超過6個(gè)月，要么自行緩解，要么轉(zhuǎn)化成為更為嚴(yán)重的其他精神障礙。治療以心理治療為主。主要包括：1. 支持性心理療法2. 短程動力療法3. 認(rèn)知行為療法四、治療（一）心理治療（二）藥物治療只用在情緒異常較為明顯的患者。1. 抗焦慮藥2. 抗抑郁劑兒童期應(yīng)激相關(guān)障礙第五節(jié)精神病學(xué)（第8版）依戀安全型焦慮-矛盾型焦慮-逃避型紊亂型反應(yīng)性依戀障礙無依戀行為情緒障礙去抑制型社會

17、參與障礙親疏不分情感表達(dá)不真切兒童忽視內(nèi)化外化一、概述（一）定義反應(yīng)性依戀障礙（RAD）是一種罕見但嚴(yán)重的病癥，由于生命早期的被忽視或虐待，嬰兒或幼兒的基本情感需要不能被滿足，使得患兒不能與父母或者照料者建立起健康的依戀關(guān)系。精神病學(xué)（第8版）二、反應(yīng)性依戀障礙（二）流行病學(xué)患病率尚不清楚，臨床中相對罕見。（三）病因及風(fēng)險(xiǎn)因素嚴(yán)重的被忽視是診斷本病的必要條件，也是該障礙的唯一已知風(fēng)險(xiǎn)因素。這種被忽視通常在生命的最初幾個(gè)月或該障礙被診斷之前就已存在。1. 不明原因的退縮、恐懼、悲傷或者煩躁；2. 不去尋求安慰或者對旁人的安慰沒有反應(yīng)；3. 密切關(guān)注他人但不參與社交活動；4. 不會去尋求支持或幫助

18、；5. 基本沒有笑容；6. 在將要被抱起時(shí)不會主動伸手；7. 沒有興趣玩捉迷藏或其他互動游戲。精神病學(xué)（第8版）（四）臨床表現(xiàn)二、反應(yīng)性依戀障礙精神病學(xué)（第8版）對照料者表現(xiàn)出情感退縮式的行為模式。持續(xù)性的社交和情緒障礙，包括以下的兩到三種：對他人很少有社交性的或情感性的回應(yīng)；有限的正性情感；在與照料者的互動中，表現(xiàn)出無法解釋的煩躁、悲傷或恐懼。曾經(jīng)經(jīng)歷過一種極端的不被滿足的照料模式。兒童的異常表現(xiàn)是由于上述照料模式導(dǎo)致的，并且不符合孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程至少持續(xù)12個(gè)月。診斷該病時(shí)兒童的發(fā)育年齡須至少為9個(gè)月，對于5歲以上的兒童是否發(fā)生這種疾病尚不確定，因此5歲以上兒童的診斷需要慎重

19、。（五）診斷要點(diǎn)二、反應(yīng)性依戀障礙精神病學(xué)（第8版）（六）鑒別診斷1. 孤獨(dú)癥譜系障礙 表現(xiàn)特征為興趣局限、重復(fù)性行為、過度遵循儀式和常規(guī)，以及不尋常的感官反應(yīng)等，選擇性社交損害，及與發(fā)育水平相適應(yīng)的依戀行為。鮮有社會忽視病史，而有反應(yīng)性依戀障礙的兒童均經(jīng)歷過嚴(yán)重的社會忽視。2. 智力障礙（精神發(fā)育遲滯） 這類患兒會有與他們智力水平相匹配的社交和情緒管理能力，一般都能表現(xiàn)出選擇性依戀及不會出現(xiàn)正性情感的減少和情緒調(diào)節(jié)困難。3. 抑郁癥 這類患兒會尋求照料者的撫慰，同時(shí)對照料者的安撫也會有所反應(yīng)。二、反應(yīng)性依戀障礙精神病學(xué)（第8版）（七）治療心理治療 一般采取非結(jié)構(gòu)化的方式，使用游戲、語言和身體

20、接觸來促進(jìn)父母和孩子的互動，引導(dǎo)他們學(xué)會處理和轉(zhuǎn)化負(fù)性情緒，幫助解決沖突，教會他們表達(dá)感受。目的是恢復(fù)親子關(guān)系中的安全感、信任感和相互滿足感。藥物治療 對癥處理，目前尚沒有藥物可以增加兒童的依戀行為。二、反應(yīng)性依戀障礙（一）定義去抑制型社會參與障礙（DSED）指的是一種社交行為異常，它常起病于5歲之前，與生命早期的被忽視有關(guān)；其核心表現(xiàn)為一種超出了社會預(yù)期的、親疏不分的社交行為模式。精神病學(xué)（第8版）二、去抑制型社會參與障礙（二）流行病學(xué)患病率尚不清楚，罕見。（三）病因及風(fēng)險(xiǎn)因素嚴(yán)重的社會忽視是診斷去抑制型社會參與障礙的必要條件，也是該障礙的唯一已知風(fēng)險(xiǎn)因素。1. 年幼兒童 表現(xiàn)為親疏不分，對陌生成人過分親近、完全無戒備的社交行為模式，同時(shí)有著不斷尋求關(guān)注的行為。他們可以主動去接近陌生人，可以輕易被領(lǐng)走；完全沒有社交邊界，不知區(qū)分