超聲檢查報告書寫質(zhì)量評估表模板

1、超聲檢查報告書寫質(zhì)量評估表資料內(nèi)容僅供參考，如有不當或者侵權(quán)，請聯(lián)系本人改正或者刪除。超聲檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 姓名1.252、 性別1.253、 年齡1.254、 科別、 病區(qū)、 床號1.255、 住院號或/和門診號1.256、 超聲號1.257、 檢查日期1.258、 報告日期1.25報告單正文1、 超聲圖象清晰: a、 對正常臟器, 圖象能清晰顯示其切面形態(tài); b、 對病灶, 圖象能清晰顯示病所在臟器部位、 病灶的超聲特征。202、 超聲所見: 完整描述, 使用?？菩g(shù)語規(guī)范、 詳細; 對陰性病例描述其檢

2、查臟器的影像學(xué)特征; 對陽性病例必須就其影像學(xué)特征進行準確詳細描述, 包括: 部位、 數(shù)量、 形態(tài)、 大小、 內(nèi)部回聲、 邊界、 后方及/或側(cè)邊回聲的聲像特征; 對治療后復(fù)查的病例, 應(yīng)與治療前檢查對比并做出評價。303、 超聲提示或診斷: 明確提示物理學(xué)診斷除十分明確的病例外, 不做病理學(xué)診斷, 能夠提示數(shù)種需鑒別的診斷。30檢查醫(yī)師簽名和工號醫(yī)師簽名和工號完整5總 分100X線檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 姓名1.252、 性別1.253、 年齡1.254、 科別、 病區(qū)、 床號1.255、 住院號或/和門診號1

3、.256、 X光號1.257、 檢查日期1.258、 報告日期1.25報告單正文1、 使用專科規(guī)范術(shù)語, 描述準確、 完整、 詳細; 10檢查方法5檢查部位52、 對陽性病灶, 必須包括: 病灶部位、 數(shù)量、 形態(tài)、 邊界、 邊緣、 內(nèi)部密度、 大小或范圍及病灶周圍改變。若是消化系統(tǒng)的疾病, 還應(yīng)描述臟器的蠕動功能( 治療后復(fù)查者要詳細描述前后兩次檢查的對比變化情況) 。403、 對陰性病例, 描述檢查部位的正常X線表現(xiàn)。104、 印象或意見: 包括明確性意見或討論性意見, 應(yīng)科學(xué)、 合理。10檢查醫(yī)師簽名和工號醫(yī)師簽名和工號完整5總 分100心電圖檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容

4、分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 姓名1.252、 性別1.253、 年齡1.254、 科別、 病區(qū)、 床號1.255、 住院號或/和門診號1.256、 心電圖號1.257、 檢查日期1.258、 報告日期1.25報告單正文1、 心電圖一般記錄: 心房率、 心室率、 心電軸、 P-R間期、 Q-T間期。202、 心電圖特征: 完整描述, 使用?？菩g(shù)語規(guī)范、 詳細。對心房、 心室肥大、 心肌勞損、 心肌缺血及各種心律失常的特征進行準確、 詳細描述。303、 心電圖診斷: 準確、 完整。30檢查醫(yī)師簽名和工號醫(yī)師簽名和工號完整5總 分100ECT、 PET檢查報告書寫

5、質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 姓名1.252、 性別1.253、 年齡1.254、 科別、 病區(qū)、 床號1.255、 住院號或/和門診號; 對于初診病人, 與簡易病歷記錄一致1.256、 ECT、 PET檢查號碼1.257、 檢查日期1.258、 報告日期1.25報告單正文1、 檢查圖象清晰: a、 對正常器官, 影像能清晰顯示其臟器功能及形態(tài); b、 對病灶, 影像能清晰顯示病灶功能、 代謝情況及部位等。202、 ECT、 PET檢查所見: 完整描述, 使用?？菩g(shù)語規(guī)范、 詳細; 對陰性病例描述其臟器相應(yīng)的功能影像學(xué)特征; 對

6、陽性病例, 必須就其功能影像學(xué)特征進行準確、 詳細描述, 包括: 部位、 形態(tài)、 大小或范圍、 放射性分布特征等。353、 ECT、 PET結(jié)論或印象: 應(yīng)具體化、 標準化; 定位準確, 定性具有科學(xué)性、 合理性。25檢查醫(yī)師簽名和工號醫(yī)師簽名和工號完整5總 分100內(nèi)窺鏡檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 姓名1.252、 性別1.253、 年齡1.254、 科別、 病區(qū)、 床號1.255、 住院號或/和門診號; 對于初診病人, 與簡易病歷記錄一致1.256、 內(nèi)鏡檢查號1.257、 臨床診斷及主要癥狀1.258、 檢查

7、日期1.25報告單正文1、 內(nèi)鏡下所見描述完整, 使用?？菩g(shù)語規(guī)范、 詳細11.7對陽性病灶描述鏡下特點: 部位、 大小、 數(shù)目、 形態(tài)、 潰瘍、 邊界、 表面情況16.7活檢塊數(shù)、 涂片玻片數(shù)16.7對內(nèi)鏡下治療病例還需說明手術(shù)名稱、 手術(shù)部位及范圍, 其過程順利與否11.72、 據(jù)鏡下所見做出內(nèi)鏡下診斷11.63、 內(nèi)鏡下圖象能反映病灶的表象11.6檢查醫(yī)師簽名和工號醫(yī)師簽名和工號完整5總 分100肺功能( 血氣分析) 檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單必須用鋼筆、 簽字筆書寫, 字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 檢查日期1.252、 科別、 病區(qū)、

8、 床號1.253、 姓名1.254、 性別1.255、 年齡1.256、 住院號、 門診號、 肺功能號1.257、 臨床診斷1.258、 報告日期1.25報告單正文1、 完整描述及真實評價肺功能檢測的各項指標( 如靜態(tài)肺容量、 肺活量、 殘氣、 肺總量殘氣/肺總量、 動態(tài)肺容量、 用力肺容量、 最大通氣量、 彌散功能、 核素肺通氣功能) 102、 按肺功能檢測的數(shù)值做出準確的結(jié)論, 根據(jù)檢測數(shù)據(jù), 作出以下功能的正確結(jié)論 通氣功能10 換氣功能10 氣體分布情況103、 除報告單外, 并附具體檢測數(shù)值及圖象報告單一份104、 認真分析血氣檢測的各項指標, 如PH、 PCO2、 PO2、 HCO

9、3105、 按血氣檢測的各項指標分析其之間的相互關(guān)系并做出準確的結(jié)論, 供臨床參考 缺氧情況, 并分為輕度、 中度、 重度低氧血癥5 酸鹼失衡情況( 如酸中毒、 堿中毒、 代償性、 失代償性或混合性) 5 電解質(zhì)情況5 血糖情況5檢查醫(yī)師簽名和工號檢查醫(yī)師簽名及工號書寫完整5總 分100血氣分析檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單必須用鋼筆、 簽字筆書寫, 字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 檢查日期1.252、 科別、 病區(qū)、 床號1.253、 姓名1.254、 性別1.255、 年齡1.256、 臨床診斷1.257、 住院號或門診號1.258、 報告日期

10、1.25報告單正文1、 認真分析血氣檢測的各項指標, 如PH、 PCO2、 PO2、 HCO3202、 按血氣檢測的各項指標分析其之間的相互關(guān)系并做出準確的結(jié)論, 供臨床參考 缺氧情況, 并分為輕度、 中度、 重度低氧血癥15 酸鹼失衡情況( 如酸中毒、 堿中毒、 代償性、 失代償性或混合性) 15 電解質(zhì)情況15 血糖情況15檢查醫(yī)師簽名和工號檢查醫(yī)師簽名及工號書寫完整5總 分100CT、 MR檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 檢查日期1.252、 報告日期1.253、 CT號或MR號1.254、 姓名1.255、 性

11、別1.256、 年齡1.257、 科別、 床號1.258、 病歷號或門診號1.25報告單正文1、 描述完整、 專業(yè)術(shù)語準確102、 檢查部位103、 掃描方法104、 陽性情況須描寫病變的影像學(xué)特征: 部位、 數(shù)目、 大小、 形態(tài)、 密度特征、 信號特征等影像學(xué)特征, 與周邊重要器官及血管的關(guān)系, 治療后的病例如有舊片須與治療前之照片對比 ,描述病變變化情況305、 描述掃描范圍內(nèi)有鑒別意義的陰性所見106、 結(jié)論:(1)即印象、 意見或評論(2)能判斷的病變做出合理的判斷(3)對疑難或不能診斷的病例經(jīng)過分析, 提出合理的意見( 可能性大、 可疑、 不排除) 或鑒別診斷意見 20檢查醫(yī)師簽名和

12、工號醫(yī)師簽名和工號完整5總 分100檢驗單報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 姓名1.422、 性別1.433、 年齡1.434、 科別、 病區(qū)、 床號1.435、 住院號或/和門診號 1.436、 檢查日期1.437、 報告日期1.43報告單正文1、 認真分析各項檢測項目402、 對各項檢驗結(jié)果作出認真審核才發(fā)報告40檢查者簽名有實驗者審核者簽名( 簽章) 5總 分100病理檢查報告書寫質(zhì)量評分標準項 目檢 查 內(nèi) 容分值報告單字跡、 內(nèi)容報告單字跡清晰, 內(nèi)容完整5自然項目1、 姓名1.252、 性別1.253、 年齡1.254、 科別、 病區(qū)、 床號1.255、 住院號或/和門診號1.256、 病理號1.257、 標本接收日期1.258、