骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療方法選擇與療效分析

1、骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療方法選擇與療效分析【摘要】目的討論60歲以上骨質(zhì)疏松性髖部骨折的最正確治療選擇及臨床效果。方法回憶性分析1998年2022年261例60歲以上骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療方法及臨床效果。結(jié)果142例得到3個月8年隨防，Harris評分優(yōu)良率84.7%。結(jié)論早期手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折可以減少并發(fā)癥及恢復(fù)功能活動。股骨頸骨折首選人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，穩(wěn)定型粗隆間骨折首選DHS內(nèi)固定，不穩(wěn)定型粗隆間骨折可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松；髖部骨折；治療方法骨質(zhì)疏松性骨折屬脆性骨折，是指在無外傷或較細(xì)微外傷情況下引起的骨折，最常見的骨折部位為椎體、髖部和腕部，其中髖部骨折的致殘

2、致死率最高，但其治療方法學(xué)術(shù)爭議較大。本文通過回憶分析19982022年60歲以上骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療，為制定最正確治療方案提供根據(jù)。1臨床資料1.2術(shù)前準(zhǔn)備入院后給予患肢牽引，盡快完成相關(guān)輔助檢查，經(jīng)濟條件允許者可做三維T，以明確診斷及為手術(shù)方案提供根據(jù)。根據(jù)患者既往病史進(jìn)展相應(yīng)的檢查，評估手術(shù)耐受情況，請相關(guān)科室會診，積極治療合并癥，做圍手術(shù)期準(zhǔn)備，爭取72h內(nèi)擇期手術(shù)。1.3治療方法24例患者行保守治療，股骨頸骨折7例，股骨粗隆間骨折17例；骨牽引16例，皮牽引8例，其療程68；237例患者行手術(shù)治療，股骨頸骨折141例，股骨粗隆間骨折96例，詳細(xì)情況見表1、2。行內(nèi)固定術(shù)患者仰臥于

3、骨科手術(shù)牽引床上，在臂X線機透視下閉合復(fù)位，采用股骨大粗隆下大腿外側(cè)切口顯露股骨大粗隆下極和股骨上段外側(cè)，沿股骨頸中軸偏內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針，在臂X線機透視下觀察導(dǎo)針位置滿意后用空心加壓螺釘內(nèi)固定或解剖鋼板內(nèi)固定或活力髖螺釘DHS內(nèi)固定。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)采用側(cè)臥位后外側(cè)切口常規(guī)操作完成手術(shù)。股骨粗隆間骨折者同時行骨折塊復(fù)位并用鋼絲捆扎固定，或克氏針加鋼絲張力帶固定。注意保存股距或重建股距前提下完成置換術(shù)。表1股骨頸骨折的治療情況表2股骨粗隆間骨折的治療情況住院治療期間有明確并發(fā)癥如褥瘡、深靜脈血栓形成、嚴(yán)重肺部感染、切口感染、人工關(guān)節(jié)脫位、尿路感染等情況見表3。其中深靜脈血栓占9.2%，肺感染占17.2

4、%，尿路感染占24.1%。1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防手術(shù)切口及肺部感染，為防止術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成，禁用止血藥。鼓勵患者咳嗽排痰，術(shù)后患者疼痛減輕后，予指導(dǎo)患肢股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)背屈活動，同時應(yīng)用彈力繃帶外纏患肢，或用靜脈泵治療儀治療，防治深靜脈血栓(DVT)發(fā)生。患肢維持外展中立位，不配合者予行皮牽引。行人工股骨頭或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后23d指導(dǎo)坐起，助行器扶助行走訓(xùn)練，行內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后46根據(jù)患者X線照片情況予指導(dǎo)下床扶拐活動，患肢不負(fù)重，術(shù)后3個月根據(jù)X線照片情況逐漸負(fù)重行走，粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)者延長至術(shù)后23起開場較大幅度功能練習(xí)。2結(jié)果142例得到3個月

5、8年隨訪，非手術(shù)治療11例，空心加壓螺釘內(nèi)固定9例，解剖鋼板內(nèi)固定16例，DHS內(nèi)固定23例，人工股骨頭置換62例，人工全髖關(guān)節(jié)置換21例。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris1評分法，各種療法的Harris評分優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計包括股骨頭無菌性壞死、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、下肢短縮、股骨頭切割、骨折延期愈合或骨不連、對髖再骨折術(shù)后自然死亡者不在統(tǒng)計范圍內(nèi)見表4。表3住院治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥比照表4各種治療方法的Harris評分優(yōu)良率及并發(fā)癥3討論3.1非手術(shù)治療早期由于對骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療認(rèn)識不夠、內(nèi)固定器械短缺等原因?qū)е戮植炕颊哌x擇保守治療。而保守治療長期臥床并發(fā)癥多，致殘致死率高，出

6、現(xiàn)褥瘡、尿路感染及肺部感染等并發(fā)癥最高，嚴(yán)重者死亡，功能恢復(fù)差，出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮及骨折延期愈合的情況也最多。因此為了減少并發(fā)癥及恢復(fù)功能活動，骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者應(yīng)首選手術(shù)治療。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2內(nèi)固定術(shù)治療內(nèi)固定術(shù)治療主要用于股骨粗隆間骨折。我院應(yīng)用的內(nèi)固定術(shù)主要有空心加壓螺釘、解剖鋼板及DHS三種術(shù)式。早期以空心加壓螺釘為主，其優(yōu)點是：創(chuàng)傷孝費用低。但固定不結(jié)實，易松動，骨折復(fù)位不理想，不宜早期活動，且術(shù)后容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮、骨折延期愈合、內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥。已逐漸不予應(yīng)用。隨之解剖鋼板取代空心加壓螺釘內(nèi)固定，股骨近端解剖鋼板由三枚松質(zhì)骨螺釘、根據(jù)股骨近端外側(cè)形狀設(shè)計

7、的鋼板及多枚普通螺釘構(gòu)成。其優(yōu)點是：1近端呈三角分布的松質(zhì)骨螺釘孔有較強的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓力及抗拉力作用，能在不負(fù)重的條件下早期進(jìn)展關(guān)節(jié)活動；2三枚松質(zhì)骨螺釘?shù)闹萌虢嵌炔皇車?yán)格限制，尤其是粗隆間粉碎骨折時可適當(dāng)調(diào)整角度，同時有多枚拉力螺釘可固定內(nèi)外側(cè)和大轉(zhuǎn)子骨碎塊；3近端的“球窩形構(gòu)造對粉碎的股骨大粗隆能起到一定的包容作用，鋼板安放時在前后位上也較機動2。解剖鋼板雖能提供良好的復(fù)位效果，但它不是堅強內(nèi)固定系統(tǒng)，不宜早期負(fù)重活動，松質(zhì)骨螺釘?shù)目箯潖姸纫草^差，因此術(shù)后髖內(nèi)翻、下肢短縮、骨折延期愈合的發(fā)生率較高。同時手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，因此解剖鋼板應(yīng)用逐漸減少。目前內(nèi)固定主要以DHS為主，DHS是目前釘

8、板系統(tǒng)最經(jīng)典的代表，經(jīng)過五十年的驗證，已成為股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點是：1通過股骨干皮質(zhì)骨股骨距及股骨頭軟骨下骨的3個鞏固著力部位，固定強度大；2順應(yīng)髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線，剪應(yīng)力??；3加強了對股骨外側(cè)張應(yīng)力對抗強度，完全對抗了大轉(zhuǎn)子上移，頭下沉的宏大剪應(yīng)力和折彎應(yīng)力，使固定更加穩(wěn)定2。DHS內(nèi)固定較結(jié)實利于患者早期下床活動，特別適用于穩(wěn)定的和相對穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，可以到達(dá)堅強內(nèi)固定，療效確切。我院的DHS與解剖鋼板內(nèi)固定比照可見，DHS術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比解剖鋼板高，且出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、骨折延期愈合的并發(fā)癥也較低。但手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、失血多，且對不穩(wěn)定性粗隆間骨折難以結(jié)實固定

9、，易出現(xiàn)股骨頭切割、穿出股骨頭等，應(yīng)慎用。隨著醫(yī)療器械的開展，相信將會有更好的內(nèi)固定物取代DHS。我院有2例陳舊性股骨粗隆間骨折患者行DHS內(nèi)固定，1例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染死亡，1例出現(xiàn)切口嚴(yán)重感染。筆者認(rèn)為這主要由于陳舊性骨折復(fù)位困難，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，且患者術(shù)前長時間臥床致肺功能減退等有關(guān)。因此股骨粗隆間陳舊性骨折行DHS內(nèi)固定術(shù)時應(yīng)慎重，注意加強圍手術(shù)期的治療是關(guān)劍3.3人工關(guān)節(jié)置換治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療是股骨頸骨折的重要選擇，適用于相對年輕體健患者，而年高體弱患者那么選用人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后23可下床活動，Harris評分髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最高。本科行人工股骨頭置換術(shù)的時間約4060

10、in，術(shù)中一般不需輸血。筆者認(rèn)為對于高齡和或體弱患者，為減少并發(fā)癥，進(jìn)步生活質(zhì)量及延長生存時間，單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)是一種平安、有效、恰當(dāng)?shù)倪x擇。近幾年來我科對16例高齡不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后不存在骨折愈合過程，允許患者早期下床活動，防止了髖內(nèi)翻、頭頸釘切割及內(nèi)固定術(shù)后因長期臥床引起的并發(fā)癥，改善了老年患者的心肺功能，康復(fù)期明顯縮短，符合使患者盡快恢復(fù)到傷前生活狀態(tài)的理念。目前已見有較多的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的報道35。3.4并發(fā)癥的處理本研究中在骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療過程中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有深靜脈血栓形成、肺部感染、尿路感染。尿路感

11、染出現(xiàn)率最高，主要由于長期臥床及留置導(dǎo)尿有關(guān)，但經(jīng)過積極的對癥治療可以治愈。其次為肺部感染，老年患者多有肺功能減退，骨折后臥床容易出現(xiàn)肺部感染，手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉藥物也可對肺功能產(chǎn)生影響而致肺部感染加重，死亡率最高，應(yīng)注意加強圍手術(shù)期的多科室合作積極治療。深靜脈血栓形成也較常見，我科的患者多在術(shù)后37d后出現(xiàn)，早期由于對髖部骨折后出現(xiàn)深靜脈血栓形成的認(rèn)識不夠，導(dǎo)致1例出現(xiàn)脫落致肺栓塞死亡。筆者認(rèn)為在安裝人工關(guān)節(jié)時或行內(nèi)固定術(shù)時減少髖部軟組織損傷是預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成的關(guān)健，術(shù)后患者早期配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展主動及被動功能鍛煉也很重要。本科隨防的患者中有10例出現(xiàn)對髖再骨折，主要是由于骨折后沒有予長期標(biāo)準(zhǔn)的抗骨質(zhì)疏松治療及老年病人平衡才能差、肢體活動協(xié)調(diào)困難等有關(guān)。綜上所述，為減少并發(fā)癥及恢復(fù)功能活動，減少痛苦、減輕家庭及社會