經(jīng)皮冠脈內血栓清除技術

1、關于經(jīng)皮冠脈內血栓清除技術第一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 1977年9月， Gruentzig進行了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術，開創(chuàng)了介入心臟病學的新紀元。 1983年Hartzler等首次報道對急性心肌梗死病人實施直接PTCA獲得良好結果。 目前急診PCI已得到普遍公認和廣泛應用，從根本上改變了急性心肌梗死的治療理念和結果，改善了眾多急性心肌梗死患者的臨床進程。第二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月然而，隨著急診PCI在AMI中的逐步應用，越來越多的臨床觀察顯示冠脈內血栓性病變是介入治療中最危險和最難以處理的難題，同時也是影響冠脈介入治療效果的重要因素。因此，

2、如何處理冠脈內血栓性病變，減少無復流現(xiàn)象是一個棘手的問題！第三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月有實驗表明*，在冠脈造影時呈現(xiàn)“慢血流”或“無復流”，與術后心功能恢復及預后成正相關。PCI術中微血栓或小斑塊的脫落至遠端栓塞是導致此現(xiàn)象的至關重要的原因。 *Eeckhout EKern MJThe coronary noreflow phenomenon：a review ofinechanisms and therapiesEur Heart J，2001，22(9)：729739第四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，有學者設想，若在支架置入前清除血栓，可能會進一步提高支

3、架置入術治療AMI的療效。遠端血管保護裝置血栓抽吸裝置第五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月遠端血管保護裝置遠端血管保護裝置分類:(1)球囊堵塞抽吸系統(tǒng)，以美敦力公司生產的Guardwire（Percusurge）為代表。(2)導管連接的濾網(wǎng)， 以Cordis公司生產的Angioguard，及波士頓公司生產的Filterwire為代表。 第六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月球囊堵塞抽吸系統(tǒng)Guardwire系統(tǒng) 由AVE Medtronic公司生產，該系統(tǒng)由一頭端帶有球囊的空心導絲、Ez充盈器、MicrosealTM接合器和抽吸導管組成。 第七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于20

4、22年6月Guardwire系統(tǒng)操作步驟 (1)首先將一頭端帶有球囊的空心導絲送至靶病變的遠端，連接MicrosealTM接合器，根據(jù)遠端血管的管徑充盈球囊； (2)注射少量造影劑確定血管被完全堵塞，該球囊的理想位置應距病變2cm處； (3)再用PTCA球囊或支架進行介入治療； (4)送入抽吸導管進行抽吸。 第八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月濾網(wǎng)系統(tǒng) 1Filter Wire系統(tǒng) 由波士頓公司生產，該系統(tǒng)由0014英寸導引鋼絲、卵圓性的套圈和濾網(wǎng)（80m）以及輸送導管組成，導引鋼絲在輸送導管內可以隨意轉動。將該系統(tǒng)通過病變至遠端，后撤輸送導管濾網(wǎng)張開。球囊擴張和置入支架完成后，通過

5、輸送導管回收濾網(wǎng)。2. Angiogard XP 由Cordis公司生產，一根300cm長的0.014英寸導引鋼絲、帶孔的網(wǎng)籃（100um）以及輸送導管組成。網(wǎng)籃的直徑為4mm、5mm、6mm、7mm、8mm，需要8F導引導管。操作同上。第九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月兩類遠端保護裝置基本特點的比較 球囊阻塞保護裝置濾網(wǎng)保護裝置血管內的血流需要暫阻斷濾網(wǎng)張開時保持血流灌注介入干預過程中栓子和斑塊碎片仍然在血管內當濾網(wǎng)受緊可以將栓子和斑塊碎片抽出需要一個吸引導管將栓子碎片吸出在回抽過程中，小的碎片仍然可能穿過濾網(wǎng)或經(jīng)濾網(wǎng)周圍的碎片第十一

6、張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月遠端血管保護裝置局限性(1)無法保護近端分支血管和治療已發(fā)生的遠端血栓(2)遠端血管保護裝置阻塞前向血流，部分患者可能不能耐受球囊臨時阻塞所造成的遠端缺血；(3)球囊充盈時難以進行造影，不利于評價球囊擴張和支架置入后的效果第十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓抽吸裝置 血栓抽吸裝置是用于冠狀動脈介入治療過程中直接將冠狀動脈內的血栓成份通過特殊的導管抽出體外的方法。第十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓抽吸裝置及器械的種類 單純負壓血栓抽吸導管：使血栓通過抽吸導管抽吸到血管外的血栓抽吸導管;(Zeek血栓抽吸管,Diver C

7、E等)血栓切除導管系統(tǒng)：利用導管前端的螺旋切刀將血栓旋割并通過抽吸將血凝塊抽出體外的;(X-Sizer 血栓切除導管系統(tǒng),等)流體溶血栓吸引系統(tǒng)：利用加壓生理鹽水噴射將血栓破碎并通過抽吸將血栓碎塊抽出體外;(Angiojet Rheolytic 取血栓系統(tǒng),等)第十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月由于單純負壓血栓抽吸導管具有系統(tǒng)構造簡單，不需要復雜的機械裝置，臨床操作簡便、快捷、實用等特點，因此被認為最適合用于AMI的介入性再灌注治療?，F(xiàn)在具有代表性的血栓抽吸導管：ZEEK血栓抽吸導管，ZEON Medical公司Diver CE，Invatec公司第十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作

8、于2022年6月ZEEK，DIVER血栓抽吸導管為單軌（monorail）導引型導管。導管前端設計有導絲腔，血栓抽吸導管通過0.014英寸PTCA導絲引導進入冠狀動脈內。血栓抽吸導管的抽吸管腔為單腔導管，后端手柄處接口與抽吸用注射器相連接利用抽吸用注射器所產生的負壓進行冠狀動脈內的血栓抽吸。第十六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月TAPAS研究2008年Euro PCR會議報告的TAPAS研究是第一項證實血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預后較大規(guī)模的臨床隨機對照研究。共入選1071例發(fā)病12小時內的STEMI患者，在行冠狀動脈造影術前隨機分為血栓抽吸組（535例）和單純PC

9、I組（536例）。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸導管）再行PCI。兩組患者基線時的臨床和造影特點無顯著差異。第十七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月TAPAS研究結果顯示 心肌灌注 全因死亡率 心源性死亡率 再梗死率 （心肌Blush分級的 （ST段完全 （隨訪1年） （隨訪1年） （隨訪1年） 0級和1級比例 ） 回落比例）血栓抽吸組 17% 57% 4.7% 3.6% 2.2% （535例）單純PCI組 26% 44% 7.6% 6.7% 4.3%（536例） P值 P0.001 P0.001 P=0.042 P=0.02 P=0.05（與對照組比較） 血栓抽吸組

10、近90%的病例成功完成血栓抽吸，未發(fā)生血栓抽吸相關并發(fā)癥。第十八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月綜上所述，對于急性心肌梗死的患者先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率和再梗死率！因此，2009 ACC/AHA指南將血栓抽吸裝置在STEMI/PCI中的應用列為a級推薦，B類證據(jù)。第十九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓抽吸后直接支架植入術TAPAS研究結果顯示：血栓抽吸組535例患者中，有295例患者采用直接支架植入術，而單純PCI組503例最終完成PCI患者中有497例需要用球囊預擴張。第二十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓抽吸后直接支架植入術

11、 有報道指出*： 68%的AMI患者血栓抽吸后“罪犯病變”狹窄程度小于50%。對此類病變，?？刹捎弥苯又Ъ苤踩胄g，既節(jié)省費用，又避免反復球囊預擴張引起血栓和粥樣斑塊碎屑脫落導致慢血流和無復流風險。 *Burzotta F，Trani C，Romagnoli E et alManual thrombus-aspiration improves myocardialreperfusion：the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization bythrombusaspiratio

12、n in primary and rescue angio#asty(REMEDIA)trialJ Am Coll Cardiol 200546(2)：371-376第二十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，血栓抽吸后，不僅直接降低了無復流的風險，而且還通過減少不必要的球囊擴張所引起的血栓碎片的脫落，間接地降低了無復流現(xiàn)象的發(fā)生！第二十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓抽吸聯(lián)合GP b/a受體拮抗劑 近年相關薈萃分析發(fā)現(xiàn)*，血栓抽吸聯(lián)合GP b/a受體拮抗劑可明顯改善心肌灌注及預后。其中死亡率在血栓抽吸聯(lián)合GP b/a 受體拮抗劑組、單純血栓抽吸組以及單純GP b/

13、a受體拮抗劑組分別為3.3%、4.8%和5.0%。 *Montaleacot G，Borcntain M，Payot L，et al. Early vs late administration of glycoprotein b/a inhibition in primary percutaneous coronary intervention of acute STsegment elevation myocardial infarction：a metaanalysisJJAMA，2008，292(3)：362366第二十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月因此對于AMI血栓負荷較

14、重的患者應用血栓抽吸聯(lián)合GP b/a受體拮抗劑 能有效的改善其預后，且降低患者死亡率！第二十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月應用血栓抽吸導管時需注意的要點 抽吸導管頭端接近閉塞段時就需要開始負壓抽吸；不僅在閉塞段，在其遠段血管也要進行血栓抽吸；血栓抽吸要有足夠耐心，反復認真抽吸，可間斷造影檢驗“罪犯血管”血栓抽吸效果；血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導管，需在負壓狀態(tài)下撤出導管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；回撤抽吸導管時要保持負壓狀態(tài)，避免抽吸導管內血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；撤出抽吸導管后，要回吸導引導管內血液（有時會回吸出小的氣泡或血栓），避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞；血栓抽吸后需向冠狀動脈內注射硝酸甘油，解除血管痙攣。 第二十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月總之，急診PC