眩暈的診斷課件

1、 眩暈/頭暈的診斷內(nèi)蒙古中醫(yī)院腦病科概念眩暈是一種幻覺是一種發(fā)作性的客觀不存在而主觀堅(jiān)信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)性幻覺半規(guī)管至大腦前庭神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的損傷概念頭暈是一種錯(cuò)覺呈間歇性發(fā)作在行走、坐立、起臥等運(yùn)動(dòng)中或視物中發(fā)生自感身體搖晃和不穩(wěn)感的一種錯(cuò)覺視覺、深感覺、小腦系統(tǒng)等部位的損傷概念暈厥短暫性、自限性意識(shí)喪失伴有自主肌張力喪失起病相對(duì)迅速恢復(fù)是自發(fā)和完全，通常非常迅速大腦皮層低灌注國際分類頭暈及概念眩暈：周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻 覺，主要是前庭系統(tǒng)功能障礙暈厥前：是一過性馬上要失去知覺、要暈倒的感 覺，主要病因類同于暈厥失衡：站立或行走時(shí)不穩(wěn)

2、、失去控制的感覺，與 多種神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)科疾病、精神及疾病有關(guān)頭重腳輕感：有頭或身體浮動(dòng)感，也可為漂浮 感，病因多樣眩暈頭暈頭昏眩暈暈厥前失衡頭重腳輕感國 內(nèi)國 際頭暈頭暈/眩暈的概念及癥候頭暈，頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗(yàn) 頭暈狹義眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運(yùn)動(dòng)幻覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征眩暈的解剖基礎(chǔ)視覺本體覺前庭腦雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 眩暈的解剖基礎(chǔ)骨半規(guī)管長約18.59mm橢圓囊斑和球囊斑：頭部靜止的位

3、置及直線變速運(yùn)動(dòng)膜半規(guī)管壺腹嵴：感受頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)蝸管螺旋膜上的螺旋器：聽覺感受器前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核內(nèi)側(cè)縱束、眼震副神經(jīng)核上頸髓前角頭頸姿勢(shì)反射前庭脊髓束頸髓前角胸髓前角軀干、四肢姿勢(shì)調(diào)節(jié)前庭小腦束小腦維持身體平衡協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)迷走神經(jīng)背核疑核、泌涎核眩暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、心率減慢、流涎丘腦顳上回大腦皮質(zhì)眩暈眩暈/頭暈分類周圍性眩暈無聽力障礙：BPPV、前庭神經(jīng)元炎伴聽力障礙：梅尼埃病、迷路炎中樞性眩暈血管性、腫瘤、感染、多發(fā)性硬化、顱底畸形、藥物源性、偏頭痛性眩暈、癲癇性、頸源性精神疾患：焦慮、抑郁系統(tǒng)性疾?。貉翰?、內(nèi)分泌疾病、心臟病、低血壓、呼吸疾病、脫水、酸堿紊亂、眼科疾

4、病等原因不明疾病譜海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI) 65例(17.7%)偏頭痛性眩暈 31例(8.4%)高血壓病 18例(4.9%)神經(jīng)癥 17例(4.6%) 頸椎病 4例(1.1%)梅尼埃病 4例(1.1%)不明原因 9例（2.5%）眩暈的常見原因 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) 偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥) 精神源性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA40s重復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期臨床

5、特點(diǎn)無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性診斷依據(jù)：Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽性診斷：Dix-Hallpike檢查手法耳石復(fù)位：Semont法( 1) 患者坐于床沿, 雙腳下垂, 頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45, 并在隨后的步驟中均維持此頭位;( 2) 患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥, 此時(shí)后枕部靠床而鼻尖朝上;( 3) 將患者由患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥位, 此時(shí)前額或鼻尖靠床而后枕部朝上;( 4) 緩慢坐起, 頭略前傾。以上4 個(gè)步驟記作一個(gè)循環(huán)。治療過程中, 每個(gè)步驟均應(yīng)停留足夠長時(shí)間, 一般為

6、眼震消失或旋轉(zhuǎn)感消失后再保持1 min, 對(duì)仍有眩暈的患者, 應(yīng)多次復(fù)位, 盡量使患者在每個(gè)步驟均無眩暈出現(xiàn)。偏頭痛性眩暈-偏頭痛等位征女:男=4-5:1,年齡2050歲可有視物模糊等反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、畏聲多持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)偏頭痛性眩暈-偏頭痛等位征或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：頭暈/眩暈-偏頭痛-頭暈/眩暈輔診前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。精神性眩暈或頭暈臨床特點(diǎn)： “眩暈”或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮

7、盡檢查和治療患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。梅尼埃病 臨床表現(xiàn)：“四主征”眩暈：反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作2次以上，常伴惡心、嘔吐、嘔吐、平衡障礙，但無意識(shí)障礙，可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；耳鳴；間歇性或持續(xù)性 ，發(fā)作前后多有變化耳內(nèi)脹滿感。前庭神經(jīng)(元)炎病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元前驅(qū)癥候-發(fā)作前數(shù)天或數(shù)周多有上呼吸道感染或腹瀉史突然發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)24小時(shí)以上，甚數(shù)天，伴惡心、嘔吐、心悸、汗出等自主神經(jīng)癥狀，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候椎-基底動(dòng)脈

8、系統(tǒng)TIA好發(fā)于中老年人，男性多見多有動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素急性起病，癥狀持續(xù)短暫，數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、言語含糊、吞咽困難，復(fù)視、行走不穩(wěn)、口周麻木等多不伴有耳鳴我們目前的診斷椎-基底動(dòng)脈供血不足或腦供血不足梅尼埃病或綜合征頸椎病椎-基底動(dòng)脈供血不足？鎖骨下動(dòng)脈無名動(dòng)脈主動(dòng)脈弓鎖骨下動(dòng)脈頸總動(dòng)脈腦 動(dòng) 脈 系 統(tǒng)腦動(dòng)脈兩大體系頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸外動(dòng)脈腦動(dòng)脈兩大體系腦前后循環(huán)腦動(dòng)脈循環(huán)前循環(huán)后循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)=前循環(huán)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)=后循環(huán)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史50-60年代以生理學(xué)家，Denny-Brown發(fā)現(xiàn)患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞發(fā)生頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或波動(dòng)性小卒中側(cè)

9、枝代償不好，相應(yīng)腦組織處于相對(duì)缺血狀態(tài)-“頸動(dòng)脈供血不足”延伸產(chǎn)生“椎-基底動(dòng)脈供血不足”后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史先有“頸動(dòng)脈供血不足”，后產(chǎn)生“椎-基底動(dòng)脈供血不足”特指頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或波動(dòng)性小卒中病因是大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)性低灌注后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史50-60年代以病理學(xué)家Raymond Adams；Miller Fisher栓塞是前循環(huán)和后循環(huán)卒中的重要機(jī)制1960以后DSA、頸動(dòng)脈超聲、MRA、CTA、DWI、TCD栓子檢測(cè)、心臟檢查、CEA、頸動(dòng)脈病理研究等，證實(shí)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端TIA和腦梗死以栓塞為主所以，70年代以后已經(jīng)取消了：頸動(dòng)脈供血不足后循

10、環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史對(duì)于后循環(huán)的認(rèn)識(shí)要滯后的早期的頭顱CT對(duì)腦干和小腦梗死效果不好，超聲也很少用來檢查椎動(dòng)脈。心源性栓塞被認(rèn)為是后循環(huán)缺血少見的原因。后循環(huán)缺血的病人就被歸類到VBI，而很少做血管和心臟檢查。后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史1985-2000年是技術(shù)革命時(shí)代MRI可以更好地顯示椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶TCD和MRA能夠快速和安全地檢查椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈顱外超聲也用得更加普及，可檢查鎖骨下和顱外椎動(dòng)脈病變超聲心動(dòng)圖的發(fā)展也使得心臟和主動(dòng)脈弓病變的檢出更加可能后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史在1990以后，取消了VBI！椎-基底動(dòng)脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）國際上取消名稱統(tǒng)一名稱后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗

11、死國際VBI定義（50年代90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）2006年中華內(nèi)科雜志刊登中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)號(hào)召不再使用： 椎-基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)國際VBI定義（50年代90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）X多少年來，中國的VBI就不是國際最初定義的VBI（盜用了VBI的名稱，更改了定義）椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈中國VBI定義（60年代

12、-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)X是錯(cuò)誤的概念，而不只是不確切的名稱盜用了VBI的名稱，修改了其定義，這是不應(yīng)該發(fā)生的事情取消概念！重新學(xué)習(xí)外周性精神性中樞性其他系統(tǒng)性如果沒有VBI，那頭暈病人怎么診斷？后循環(huán)缺血（PCI)后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死頸椎病？ 血流速度慢=PCI？TCD頸性眩暈或頸性頭暈X片/CT/MRI骨質(zhì)增生=頸椎病？頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?方法：32例老年的VBI 與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對(duì)照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)K

13、R Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動(dòng)脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)

14、僅有5例(無1例為頭暈/眩暈，2例跌倒，3例視物模糊)； 108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對(duì)4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會(huì)影響椎動(dòng)脈，也不引起暈的癥狀Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847TCD檢測(cè)血流速度慢=PCI？TCD檢測(cè)的是血流速度，而非血流量TCD無法檢測(cè)血管的橫截面積，因而無法計(jì)算血流量血管狹窄的患者植入支架后血流速度是減慢的側(cè)枝循環(huán)可以代償狹窄血管的

15、供血，該動(dòng)脈供血區(qū)域的腦血流量也未必下降TCD檢測(cè)到某條動(dòng)脈血流速度減慢，既不能診斷該動(dòng)脈供血不足（比如診斷椎基底動(dòng)脈），更不能診斷腦供血不足。TCD檢測(cè)血流速度快=頸椎病=PCI？頻譜形態(tài)、血流速度、頻窗、血流方向、血流聲音血流速度增快常見于：動(dòng)脈狹窄、代償增快、動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}、血管痙攣能直觀地看到頸椎和椎動(dòng)脈關(guān)系的檢查是CTA橫突孔變窄擠壓椎動(dòng)脈是一少見現(xiàn)象不能根據(jù)血流速度快就臆測(cè)是頸椎病或后循環(huán)缺血眩暈/頭暈的診斷詳細(xì)完整的病史詢問 可以鑒別90%眩暈與頭暈，70%80%可以明確眩暈的原因全面細(xì)致的體格檢查必要的理化檢查縝密的分析判斷起病形式突然起?。呵巴ブ車圆∽兟曰騺喖毙云鸩?/p>

16、：前庭中樞性病變癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀前庭周圍性病變：眩暈程度重，多伴明顯的惡心、嘔吐前庭中樞性病變：眩暈程度輕，伴輕微的惡心、嘔吐或無發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)秒或不超過1分鐘：BPPV、頸性眩暈、癲癇性眩暈、暈厥前等數(shù)分鐘：TIA、癲癇性眩暈等20分鐘以上：梅尼埃病、偏頭痛性眩暈等數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)元炎、偏頭痛性眩暈等數(shù)周甚數(shù)月：精神障礙性疾病伴隨癥狀伴耳鳴或耳悶或耳痛：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退：迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏；伴頭痛:偏頭痛、聽神經(jīng)瘤；伴面癱：聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡：腦卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)炎；伴畏光畏聲：偏頭痛；伴局灶性神經(jīng)體征：卒中、腫瘤、多發(fā)

17、性硬化眩暈發(fā)作頻度單次嚴(yán)重眩暈：前庭神經(jīng)元炎、后循環(huán)缺血反復(fù)發(fā)作性眩暈：梅尼埃病、偏頭痛反復(fù)發(fā)作眩暈伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)：TIA反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈：BPPV誘發(fā)或緩解因素頭位變化:BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、多發(fā)性硬化上呼吸道感染：前庭神經(jīng)元炎應(yīng)激;精神性疾患、偏頭痛耳壓、外傷、或持續(xù)用力后：周圍淋巴漏體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、耳科檢查所有的眩暈患者都要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查所有的眩暈患者都要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經(jīng)元炎、其他陽性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（

18、必須）眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無有耳科檢查頭部外傷無發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他有無CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，其他2009頭暈診斷流程建議2009頭暈診斷流程建議有脫水、血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩(wěn)定高血壓等是心電圖（必須）是非眩暈性頭暈異常生命體征無胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史無站立時(shí)頭暈無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物無神經(jīng)功能缺陷無精神障礙，甲狀腺疾病，其他體位性低血壓，氧飽和度，血紅蛋白是藥源性因素，測(cè)定血藥濃度是CT和（或）MRI檢查 神經(jīng)系統(tǒng)疾病頭暈/眩暈癥候意識(shí)喪失頭暈狹義周圍性眩暈心源性,血管抑制性,反射性,腦源性PCI,偏頭痛眩暈眩暈伴中樞受累癥候暈厥癲癇老年人中青年人原發(fā),繼發(fā)顱內(nèi)病變偏頭痛頭暈,高血病,精神性頭暈同中青年,老年失衡,