ICU專家 膿毒癥經(jīng)驗談?wù)n件

1、膿毒癥肺二科周二講課付亮20120417提綱膿毒癥相關(guān)定義、機制治療總程序治療原則血管活性藥物抗生素治療膿毒癥相關(guān)定義、機制全身炎癥反應(yīng)綜合癥（T，HR，R，WBC）（SIRS） +感染 =全身性感染 （Sepsis） +器官功能不全 =嚴(yán)重全身性感染（Severe sepsis） +嚴(yán)重低血壓 =感染性休克 （Septic shock）血壓下降、少尿、乳酸升高Hot Tip創(chuàng)傷、感染、炎癥-原發(fā)性損傷-機體防御、代償-代償失調(diào)、急性器官功能不全（1）損傷、炎癥持續(xù)存在（2）HAP、VLI、細(xì)菌移位-二次損傷（三次、四次損傷）-多器官功能不全、衰竭-高分解代謝狀態(tài)-生理儲備減少、神經(jīng)內(nèi)分泌消耗

2、殆盡（-）治療總程序A-氣道。B-呼吸。（強調(diào)氧和、通氣，必要時插管）C-循環(huán)。（補充血容量，必要時升壓藥物）D-診斷和病因判斷。E-經(jīng)驗性治療。（抗生素，活化蛋白C）F-發(fā)現(xiàn)感染源。G-胃腸道營養(yǎng)。（防止萎縮，防止細(xì)菌移位）H-血流動力學(xué)。（評估復(fù)蘇效果，防止MOF）I- 避免iatrogenic injury。（支持性治療：鎮(zhèn)靜、止痛）J-判斷治療是否合適。KL重新評估：感染狀況MN-代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌因素。（血糖，腎上腺功能，腎替代治療）附注：活化蛋白C，是纖維蛋白溶解藥1.本品經(jīng)凝血酶活化后使活化凝血因子Va和Va選擇性滅活，具有抗凝作用。2.本品除去枸櫞酸鈉后，可抑制凝血酶產(chǎn)生，抑制血

3、小板聚集；除去人血清白蛋白后，能濃度依賴性地延長APTT。3.本品還具有纖溶促進(jìn)作用，可抑制纖溶酶原激活物，從而維持組織型纖溶酶原激活物的活性。適應(yīng)證 ：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性靜脈炎(深部靜脈血栓)，及急性肺血栓栓塞癥。 本品使用所附注射用水溶化，一般以本品200300U加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射劑5001000ml中于24h內(nèi)緩慢輸注。如使用6天癥狀未見改善，即應(yīng)考慮停藥。（二）治療原則迅速穩(wěn)定病情保持氣道開放，保證氧和、通氣。 機械通氣的指證：不能保護(hù)氣道、不能有效呼吸 麻醉藥（丙泊酚）可擴張血管，加重低血壓 PEEP可減少胸腔內(nèi)經(jīng)脈回流，加重低血壓大量補液 等張晶體

4、液，也可合并使用膠體液 此時心率快是代償機制，不要干涉心率（三）血管活性藥物保證器官灌注：腦、心，腎、肝、胃腸粘膜多巴胺：+（小劑量，+（大劑量正性肌力），血管收縮）。可轉(zhuǎn)化為NAd、Ad多巴酚丁胺：1+心肌收縮，血管擴張；內(nèi)臟灌注。?？膳cNAd合用去甲腎上腺素： 1+， 1+在器官灌注、氧供方面比多巴胺更加優(yōu)越；Ad無內(nèi)臟灌注作用，而NAd有此作用。與多巴胺合用， +，可增加心肌排血量、血壓。與多巴酚丁胺合用， 主要是腎上腺素能活性腎上腺素： 1+， 2+， 1+血管加壓，治療休克很好！不明原因的休克，可用NAd和Ad作為最后手段。缺點：1、增加心肌氧需2、增加乳酸3、不利內(nèi)臟灌注*內(nèi)臟器官

5、灌注：擴張血管的藥物能保護(hù)內(nèi)臟。耐藥菌G+球菌-葡萄球菌，鏈球菌桿菌-梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌 G-球菌-奈瑟菌球菌樣桿菌-流感嗜血桿菌，巴斯德菌，布魯菌，百日咳桿菌 快速發(fā)酵大腸桿菌，克雷伯桿菌，腸桿菌 慢速發(fā)酵沙雷菌 氧化酶- 志賀菌，沙門菌，變形菌，不動桿菌 氧化酶+假單胞菌 發(fā)酵類G-非發(fā)酵類G-耐藥菌G+球菌-葡萄球菌，鏈球菌（含腸球菌）桿菌-梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌 G+耐藥菌 球菌-MRSA，PRP，VREG-球菌球菌樣桿菌桿菌 G-耐藥菌 桿菌-ESBLs，KPCs，NDM-1新德里金屬內(nèi)酰胺酶1肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶鏈球菌

6、-溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌致病力弱（部分溶血），正常菌群亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，拔牙后菌血癥耐藥菌：PRP（肺炎鏈球菌耐青霉素株） -溶血性鏈球菌釀膿鏈球菌毒力 溶血毒素，紅疹毒素（猩紅熱毒素、致熱外毒素） 侵襲力透明質(zhì)酸酶，鏈激酶分為A B C D，致病的多為A族（化膿性鏈球菌），可引起三類疾?。夯撔匝装Y，中毒性疾?。ㄐ杉t熱），超敏反應(yīng)性疾?。L(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎）-非溶血性鏈球菌消化道鏈球菌，腸球菌通常不致?。o溶血）耐藥菌：VREB-內(nèi)酰胺酶G-桿菌的兩種B-內(nèi)酰胺酶 AmpC酶，如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌。 幾乎對所有B-內(nèi)酰胺酶耐

7、藥，僅對亞胺培南敏感。ESBLs，如大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌。 通常對三代頭孢耐藥，部分對四代頭孢耐藥，但對頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合物、碳青酶烯類敏感。檢測方法 ExtendedSpectyum Lactamase以頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢泊肟、氨曲南為底物，能水解者；且這種水解能被克拉維酸鉀所抑制。大腸桿菌克雷伯桿菌NDM-1染色體介導(dǎo)的耐藥性質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性（四）抗生素治療經(jīng)驗性抗感染的主要依據(jù)：（1）可能的感染部位，革蘭氏染色結(jié)果，已知或懷疑的微生物，醫(yī)院常見的耐藥模式，患者的免疫狀態(tài)，過敏史，腎功能不全，肝功能不全，現(xiàn)有的抗生素，患者的臨床表現(xiàn)（2）有效覆蓋菌譜，劑量，給藥途

8、徑，吸收，滲透，組織水平、細(xì)胞水平選用抗生素正確性的判斷：（1）培養(yǎng)結(jié)果（2）病死率（3）銅綠假單胞菌、MRSA、VRE（四）抗生素治療減少耐藥菌群的辦法：（1）遵循抗生素使用指南例：ICUVAP：12h內(nèi)予萬古霉素+泰能+環(huán)丙沙星，12h-48h進(jìn)行調(diào)整，療程7天（2）抗生素限制減少使用三代頭孢菌素減少使用泰能、克林霉素、萬古霉素鼓勵使用氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦（3）抗生素輪換使用（四）抗生素治療需要外科干預(yù)的情況：（1）異物：靜脈內(nèi)導(dǎo)管（2）假體：關(guān)節(jié)置換假體感染，心瓣膜/體內(nèi)起搏器感染（3）抗生素不能進(jìn)入部位的感染：慢性骨髓炎，膿胸，膿腫（4）壞疽：濕性壞疽（5）正常引流通道阻塞：膽囊炎（四）抗生素治療抗生素 分級使用：（1）非限制抗生素（2）限制使用抗生素（主