休克與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持進(jìn)展課件

1、休克與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持進(jìn)展 沈蘭英拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南（2008）一 嚴(yán)重膿毒癥的治療 2早期復(fù)蘇 1患者確診感染性休克后第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇 2 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)但對應(yīng)的SCVO2與SVO2未到達(dá)70-65%時(shí)，可輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積大于等于30%，同時(shí)或輸入多巴酚丁胺（最大劑量20微克/kg.Min）來達(dá)到目標(biāo)3液體療法推薦用天然/人工膠體或者晶體液體進(jìn)行液體復(fù)蘇對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開始30分鐘內(nèi)至少要1000ml晶體液或者300-500膠體液，對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給與更快

2、速度更大劑量的液體治療5血管加壓類藥物將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后盡快給藥）（ic）推薦不適用低劑量多巴胺作為腎保護(hù)藥物6糖皮質(zhì)激素對于成人膿毒性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者7重組人類活化蛋白C（rhAPC）對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全，經(jīng)臨床評估為高死亡危險(xiǎn)的成年患者，如果沒有禁忌癥，建議接受rhAPC治療8嚴(yán)重膿毒癥支持治療：機(jī)械通氣:1 對膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/ARDS患者，推薦將機(jī)械通氣VT設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/kg。2 推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣平臺壓，將最初

3、平臺壓高限設(shè)置2.0 MMOL/L 5.0 MMOL/L時(shí)常伴代酸原因 1乳酸生成過多 2乳酸清除不足23高乳酸時(shí)間（Lactime)乳酸大于2mmol/L的持續(xù)時(shí)間。積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度是更好的監(jiān)測指標(biāo)感染性休克血乳酸4mmoL/L,死亡率達(dá)到80%乳酸可以作為評價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一24肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測混合靜脈的血氧飽和度（SVO2 ） 是反映組織攝取氧的良好指標(biāo) 正常值68-77% 不僅反映呼吸功能，氧和狀態(tài)，也反映循環(huán)變化和組織的氧耗，是組織氧利用的一個(gè)綜合標(biāo)志，與CO,SAO2，VO2和HB共四個(gè)因素有關(guān)26為什么測定SV

4、O2是組織氧合受到威脅的一個(gè)有代表性的早期指標(biāo)27SVO260%原因氧運(yùn)輸下降血紅蛋白降低動(dòng)脈氧飽和度降低心排量降低氧消耗增加28如何測定SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）1 經(jīng)血?dú)夥治鰞x2. 用分光光度直接測定SVO23 經(jīng)反射性分光光度測定法連續(xù)監(jiān)測30在以下情況時(shí)可能發(fā)生的重要改變SVO2超出60-80%的范圍SVO2在3到5分鐘內(nèi)變化幅度在10%31中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）SCVO2是感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。反應(yīng)組織器官攝取氧的狀態(tài)SVO2和SCVO2有較好的相關(guān)性 更加具有可操作性嚴(yán)重感染和感染性休克者，SVO27ml/kg或10ml/kg，提示EVLW升高33CVP

5、/PAWP :不能反映肺水腫血管外廢水含量的指標(biāo)變化（EVLW）與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化(ITBVI） 有較好的相關(guān)性與CVP和pawp的變化無明顯相關(guān)預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度，機(jī)械通氣天數(shù)，住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)34感染性休克的液體管理復(fù)蘇體液的選擇原則 時(shí)刻考慮使用液體的目的是缺什么補(bǔ)什么，按需補(bǔ)充通常要兼顧晶體及膠體的需求及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進(jìn)，HES130/0.4在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值顯著提高血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子35晶體還是膠體

6、復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)必須的有效容量白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選HES：是維持膠體滲透壓時(shí)間最長的人工膠體36早期液體復(fù)蘇盡快積極體液復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 1 中心靜壓（CVP）8-12mmHg 2 平均脈動(dòng)壓65mmHg 3 尿量0.5ml/kg/h 4 中心靜脈氧飽和度SCVO270%37若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到8-12mmHg而SCVO2（中心靜脈血氧飽和度）或者SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞比例達(dá)到30%以上,或注射多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)38未控制出血的失血性休克復(fù)蘇常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷,消化道出血,婦產(chǎn)科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重的低血容量休克甚至心跳驟停39限制性液體復(fù)蘇即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給以小容量液體復(fù)蘇。在短期內(nèi)允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要脹器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副作用。40液體治療（08SEPSIS指南）通過密切的監(jiān)測評價(jià)機(jī)體對液體的反應(yīng)性，并防止肺水腫的發(fā)生不同病人所需液體量不同最初24小時(shí)，入量常大于出量，此時(shí)的入量和/出量比率在復(fù)蘇治療過程中沒有指導(dǎo)意義41容量負(fù)荷試驗(yàn)1 CVP52 原則CVP14cmH2O 10min IV 50ml 輸液后觀察CVP變化5CMH2O 不能繼續(xù)補(bǔ)液2-5cmH2O 等10min后再測cvp2cmH2O 停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度42