高血壓服務(wù)管理規(guī)范課件

1、 高血壓病健康管理規(guī)范 老城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：汪卓高血壓管理的基本框架高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范效果指標(biāo)血壓控制率高血壓隨訪表年度體檢表篩查流程隨訪流程管理指標(biāo)管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理轉(zhuǎn)診指征血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)度分層基礎(chǔ)知識(shí)服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程考核指標(biāo)附 件轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊吒哐獕翰〉幕A(chǔ)知識(shí)1.高血壓病基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓病。 NCCD

2、高血壓“三率”水平高血壓控制狀況美國NHANES I1976-80美國NHANES II1988-91中國高血壓調(diào)查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29% 3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。 內(nèi)部資料。中國高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7% 6.1%高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高中國的高血壓患病率我國不同地區(qū)高血壓患病率(1991)15%10%14.9%10%河南青

3、海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣就醫(yī)分布圖社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素 年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 血脂紊亂 缺乏體力活動(dòng) 長期精神緊張 按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年基層版指南）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或BP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12

4、個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害 并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層分層 低危中危高危 高血壓1級(jí) RF=0分層 項(xiàng)目要點(diǎn) 高血壓2 級(jí) 或 高血壓 1 級(jí) 伴 RF 1-2個(gè) 高血壓 3 級(jí) 或 高血壓1 級(jí)或 2級(jí) 伴RF3個(gè) 或 （3）靶器官損害 或 （4）臨床疾患 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層 高血壓分級(jí) 危險(xiǎn)因素項(xiàng)目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害 臨床疾患 1級(jí)：140-159 / 年齡55歲分層 90-99 吸煙 項(xiàng)目 2級(jí)：160-179 / 血脂異常內(nèi)容 100-109 早發(fā)心血管家族史 3級(jí)

5、：180/ 肥胖 110 缺乏體力活動(dòng) 左室肥厚 腦血管病 頸動(dòng)脈增厚 心臟病 腎功能受損 腎臟病 周圍血管病 視網(wǎng)膜病變 糖尿病高血壓預(yù)防 一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防對(duì)象公眾易患人群初診患者高血壓患者內(nèi)容針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素，開展健康教育、創(chuàng)造支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習(xí)慣高危對(duì)象常規(guī)測(cè)量血壓積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險(xiǎn)因素，防止高血壓發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。努力使血壓達(dá)標(biāo)，減緩靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。 高危人群的識(shí)別與干預(yù) 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：收縮壓介于120139mmHg之間和/或舒張壓介于8089

6、mmHg之間；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm， 女性80cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）；長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。年齡55歲服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。需要排除繼發(fā)性高血壓病。繼發(fā)性高血壓分類 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）血壓升高伴肌無力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗(嗜鉻）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏

7、動(dòng)減弱或不能觸及（大動(dòng)脈疾?。┙祲盒Ч睿灰卓刂婆懦^發(fā)性高血壓 服務(wù)內(nèi)容一、高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。篩查流程途徑機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)中通過血

8、壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高的血壓患；重點(diǎn)人群篩查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測(cè)壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查時(shí)檢出高血壓患者。居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。處理總則未患高血壓居民 定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民 建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院； 已確診的高血壓患者 進(jìn)行分類管理，填寫高血壓專案首頁。（見下頁）高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容 項(xiàng)目 一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立

9、即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍140/90 即開始可隨訪1個(gè)月后仍140/90 即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3 周 一次2 周 一次2 周 一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI 、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)高血壓管理級(jí)別與調(diào)整根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。伴心腦血管病，糖尿病高危3級(jí)管理：長期不變伴靶器官損害 高危3級(jí)管理：一般不變僅據(jù)血壓水平 高危3級(jí)管理：可調(diào)整 或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危2級(jí)管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；

10、血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別 對(duì)新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理社區(qū)高血壓病例管理流程圖 隨訪內(nèi)容測(cè)量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）

11、。了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行分類處理。血壓控制滿意收縮壓140mmHg 且 舒張壓90mmHg 無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)-則繼續(xù)原方案治療，按時(shí)隨訪。 有藥物副作用-調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次 出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重-向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn) 診，并在2周內(nèi)隨訪血壓控制不滿意收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmH無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)-分析用藥情況，調(diào)整治療方案。有藥物副作用-觀察藥物副作用，調(diào)整治療方案出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重-向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診， 并在2周內(nèi)隨訪對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，

12、2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)下列異常異常時(shí)應(yīng)立即復(fù)診。 - 頭暈頭痛 惡心嘔吐 心悸胸悶 心前區(qū)疼痛 視物模糊、眼痛 四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行隨訪管理要求：按照危險(xiǎn)分層，分別進(jìn)行一、二、三級(jí)管理隨訪管理形式：門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理。條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等

13、形式開展患者群體管理。一）高血壓非藥物治療1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡 非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周35次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1

14、ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動(dòng)脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）三、收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 無明顯合并癥安靜、吸氧判斷-有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）-病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)

15、是否良好檢查-心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖-檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定 10mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時(shí)， 如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測(cè)血壓。三、轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率中國高血壓防治指南(09版)指出，高血壓病的高發(fā)病率、致殘率、致死率對(duì)人們健康與生活質(zhì)量的影響巨大，對(duì)衛(wèi)生資源的