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1、第三十八章 麻醉后監(jiān)測(cè)治療室教學(xué)目的1、了解麻醉恢復(fù)室的性質(zhì)、任務(wù)、應(yīng)具備的條件、主要工作內(nèi)容。 2、熟悉麻醉恢復(fù)期常見(jiàn)生理紊亂及防治。主要任務(wù) 收治當(dāng)日全麻病人術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者,或神經(jīng)功能未恢復(fù)者;保障病人在麻醉恢復(fù)期間的安全,監(jiān)護(hù)和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂。當(dāng)病人蘇醒或恢復(fù)達(dá)到一定程度后,如無(wú)異常情況即可送回病房,門診病人可在陪伴人護(hù)送下回家。如病人病情危重,需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療,則轉(zhuǎn)入或由手術(shù)室直接進(jìn)入重癥監(jiān)測(cè)治療病室(ICU)。各種急救設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備、藥物等并處于備用狀態(tài)。主要設(shè)備有氧氣、吸引器、生命體征監(jiān)測(cè)儀、通氣機(jī)(呼吸機(jī))、除顫器;必備的藥

2、物包括血管活性藥物、呼吸興奮藥、各種麻醉藥及肌松藥的拮抗藥、抗心律失常藥、強(qiáng)心藥等。第一節(jié) 麻醉蘇醒期 四個(gè)時(shí)相: 麻醉深度的減淺,感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的逐步 恢復(fù); 出現(xiàn)自主呼吸,并能逐漸自行調(diào)控; 呼吸道反射恢復(fù); 清醒。第二節(jié) 恢復(fù)室的監(jiān)測(cè)和治療 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 體溫監(jiān)測(cè) 神志觀察 一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和治療呼吸系統(tǒng)主要監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量、血氧飽和度,血?dú)夥治龊秃粑耐〞吵潭?、病人皮膚粘膜顏色等。(一)呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 舌后墜:除呼吸道梗阻的表現(xiàn)外,還有典型的癥狀“打鼾”,可托起下頜或放置口咽通氣管。 上呼吸道分泌物聚積:可聽(tīng)到病人喉頭痰鳴音增多,處理以抽吸分泌物為主

3、。喉頭水腫:其所致上呼吸道梗阻主要見(jiàn)于小兒病人,特別是低齡小兒又行咽喉部手術(shù)時(shí)較易發(fā)生。對(duì)此類病人應(yīng)采取預(yù)防措施,術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,并適當(dāng)延長(zhǎng)氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間。對(duì)發(fā)生喉頭水腫的病人應(yīng)迅速診斷治療。常用的治療方法是霧化吸入腎上腺素,同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松0.15mg/kg或較大劑量也有一定的療效。嚴(yán)重時(shí)則需行氣管造口。支氣管痙攣也引起下呼吸道梗阻。常因炎癥、分泌物等刺激引起,聽(tīng)診絕大多數(shù)可聞及哮鳴音。處理:去除誘因,解除痙攣。(二)通氣不足在麻醉恢復(fù)期發(fā)生通氣不足,表現(xiàn)多為呼吸頻率慢,潮氣量低,或呼吸淺快,血氧飽和度低于正常,PaCO245mmHg,最大吸氣負(fù)壓20mmHg。 其常見(jiàn)原因?yàn)?/p>

4、麻醉藥和肌松藥的殘余作用,胸部活動(dòng)受限,疼痛,呼吸道的部分阻塞,或病人原有阻塞性肺疾病。治療主要是查明造成通氣不足的病因予以處理,并積極予以呼吸支持。支持方式有輔助呼吸和控制呼吸,對(duì)麻醉藥和肌松藥殘余作用所致者,可適當(dāng)使用相應(yīng)拮抗藥。(三)低氧血癥臨床表現(xiàn)可有皮膚粘膜紫紺、SpO2下降,診斷主要依據(jù)血?dú)夥治?,PaO260mmHg,SpO2下降。其機(jī)制可歸納為通氣和換氣功能不全,通氣/血流比值(VA/Q)失調(diào)。 主要原因 反射性氣道關(guān)閉; 肺泡表面活性物質(zhì)缺乏和失活; 肺儲(chǔ)備減少。二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和處理常規(guī)監(jiān)測(cè)病人的血壓和ECG,必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓和心功能。 常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥

5、 低血壓 高血壓 心律失常對(duì)低血壓主要針對(duì)原因進(jìn)行處理,低血容量者以積極輸血輸液為主。心功能不全所致者,適當(dāng)予以心臟支持,常用藥物有小劑量多巴胺或多巴酚丁胺等。對(duì)嚴(yán)重低血壓者可適當(dāng)使用血管活性藥物,如間羥胺等。(二)高血壓其原因有:隨著麻醉作用的消失而致傷口疼痛,病人不能耐受氣管導(dǎo)管,術(shù)中術(shù)后輸液過(guò)多,低氧、二氧化碳蓄積,術(shù)前病人有高血壓等。對(duì)過(guò)高的血壓如果不及時(shí)處理,可致心臟血管意外。(三)心律失常蘇醒過(guò)程中最常見(jiàn)的心律失常是快速型的心律失常,原因有疼痛、蘇醒期躁動(dòng)、低血容量、低氧血癥等。心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于體溫下降、低氧血癥、藥物的作用等。室性心律失常則主要因低氧血癥、心肌缺血、電解質(zhì)異常、呼吸

6、性酸中毒,或心臟本身的原發(fā)疾病所致。對(duì)影響循環(huán)功能的心律失常應(yīng)及時(shí)治療,首先應(yīng)盡可能去除原因。低氧應(yīng)積極氧療,竇性心動(dòng)過(guò)速者可選用-受體阻滯藥或維拉帕米心動(dòng)過(guò)緩者可使用阿托品,室性心律失常者常使用利多卡因治療。此外,室顫應(yīng)立即除顫并進(jìn)行復(fù)蘇處理。 三、體溫監(jiān)測(cè) 手術(shù)中,病人自身的體溫調(diào)控能力受到抑制,易受環(huán)境溫度的影響;術(shù)中大量輸血輸液、病人術(shù)前體溫狀況、有否感染等因素都可使病人體溫上升或下降。監(jiān)測(cè)病人恢復(fù)期體溫有利于指導(dǎo)治療和病情判斷。低體溫可使全身麻醉病人蘇醒延遲,宜適當(dāng)復(fù)溫保暖,防止體溫升高過(guò)程中的寒戰(zhàn)與燙傷。第三節(jié) 離開(kāi)恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)小部分病人生理功能較長(zhǎng)時(shí)間不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)轉(zhuǎn)

7、入ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療; 門診中、小型手術(shù)病人情況已完全穩(wěn)定,神志已清楚,無(wú)嘔吐誤吸的危險(xiǎn),則由家屬陪伴返家,離室前由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具離室后醫(yī)囑和治療用藥處方,護(hù)士向家屬詳細(xì)交待回家后注意事項(xiàng)。大部分病人回原病房,由原病房的醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)完成術(shù)后治療。 離室標(biāo)準(zhǔn) 呼吸方面 病人回病房或回家前咳嗽、吞咽反射應(yīng)已恢復(fù),病人自主呼吸能保持呼吸道通暢,能自行旋轉(zhuǎn)頭位,有清除嘔吐物和吐出痰液的能力,呼吸平靜而無(wú)困難,呼吸空氣時(shí)氧飽和度在95%以上,皮膚粘膜色澤紅潤(rùn)。 離室標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病室。門診病人能起立、行走,無(wú)體位性低血壓者可回家。若病人循環(huán)不穩(wěn)定,仍需血管活性藥物維持者,應(yīng)在不

8、中斷監(jiān)測(cè)和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。 離室標(biāo)準(zhǔn)神志狀態(tài) 病人神志完全恢復(fù),能直立行走無(wú)眩暈可在家屬陪同下回家。病人已清醒,能正確定向,可回原病室。病人經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間觀察仍處于深或淺睡眠狀態(tài),或術(shù)中有過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓或低氧過(guò)程,或體溫低估計(jì)需較長(zhǎng)時(shí)間才能蘇醒者,或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和并發(fā)癥者,應(yīng)送ICU繼續(xù)加強(qiáng)治療。離室標(biāo)準(zhǔn)局部麻醉 局部麻醉病人特別是椎管內(nèi)麻醉的病人待循環(huán)呼吸穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回原病室。門診病人則待運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺(jué)恢復(fù),循環(huán)、呼吸穩(wěn)定才可回家。Steward 蘇醒評(píng)分表 病人狀況 分 值 清醒程度 完全清醒 2 對(duì)刺激有反應(yīng) 1 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) 0 呼吸通暢程度 可按醫(yī)師吩咐咳嗽 2 可自主

9、維持呼吸道通暢 1 呼吸道需予以支持 0 肢體能作有意識(shí)的活動(dòng) 2 肢體無(wú)意識(shí)活動(dòng) 1 肢體無(wú)活動(dòng) 0第四節(jié) 恢復(fù)室設(shè)置和管理恢復(fù)室設(shè)置 麻醉恢復(fù)室的位置應(yīng)緊鄰手術(shù)室,恢復(fù)室的床位數(shù)與手術(shù)臺(tái)數(shù)的比約11.52;若按手術(shù)人次計(jì)算,24h內(nèi)每4人次手術(shù)應(yīng)設(shè)恢復(fù)室病床1張。一般一間放置56張床,以3張床為一個(gè)護(hù)理單位; 恢復(fù)室應(yīng)有中心供氧、壓縮空氣和中心吸引等裝置,各種規(guī)格的插座接頭應(yīng)牢固安置于床頭旁的墻壁或相應(yīng)部位。 監(jiān)測(cè)設(shè)備 每張床至少應(yīng)備有三項(xiàng)基本監(jiān)測(cè)手段:無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。恢復(fù)室還應(yīng)配備肌松監(jiān)測(cè)儀、呼末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀或麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀、中心靜脈測(cè)定裝置、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)裝置等。 治

10、療用具 應(yīng)配備相當(dāng)數(shù)量的通氣機(jī)、氣管插管用具、口咽、鼻咽通氣管、面罩等;每床旁應(yīng)配備鼻導(dǎo)管或鼻塞等吸氧裝置、抽痰的無(wú)菌導(dǎo)管及抽吸器;應(yīng)有足夠的各種常用的醫(yī)療消耗材料如注射器、各式導(dǎo)管針和靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、加壓輸血器、引流器,以及輸液和注藥泵,還應(yīng)有各種搶救設(shè)備如除顫器、心臟起搏器等心肺復(fù)蘇裝置 常備藥物各種拮抗藥和呼吸興奮藥 目前主要有納洛酮、氟馬西尼、新斯的明、多沙普侖、尼可剎米、二甲弗林(dimefline)等。 鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松藥 常用的有嗎啡、芬太尼、哌替啶、咪達(dá)唑侖、異丙酚、琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等。血管收縮藥和舒張藥 麻黃堿、間羥胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺

11、素、硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等。 常備藥物強(qiáng)心藥 毛花甙C、地高辛、多巴酚丁胺和米力農(nóng)等。糖皮質(zhì)激素 氫化可的松、地塞米松、甲基潑尼松龍。 抗心律失常藥 利多卡因、普羅帕酮(心律平)、美托洛爾、艾司洛爾、維拉帕米、氯化鉀、硫酸鎂、阿托品。 常備藥物利尿脫水藥 呋塞米、甘露醇等。 抗阻胺藥和解痙藥 苯海拉明、異丙嗪、氨茶堿、2-受體激動(dòng)藥等。 其他 各種常用的靜脈液體,10%葡萄糖酸鈣,10%氯化鈉、子宮收縮藥等。 恢復(fù)室管理恢復(fù)室應(yīng)在麻醉科的領(lǐng)導(dǎo)下,由主管主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)共同管理,恢復(fù)室醫(yī)師可由原麻醉醫(yī)師繼續(xù)擔(dān)任,也可配麻醉科輪流專職的恢復(fù)室醫(yī)師。護(hù)士應(yīng)具有一定護(hù)理經(jīng)驗(yàn),有一定麻醉學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和操作技術(shù)能力,能發(fā)現(xiàn)病人的異常情況。一般每三張床配一名護(hù)士,其他初級(jí)護(hù)理工作由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排。病人離室時(shí)應(yīng)由護(hù)士提出,由原麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室醫(yī)師認(rèn)真檢查后決定?;謴?fù)室可視手術(shù)量大小和醫(yī)護(hù)人員情況

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