兒科醫(yī)學(xué)：化膿性腦膜炎

1、 兒科醫(yī)學(xué)：化膿性腦膜炎（一）病因1.病原菌：2/3以上患兒由腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌及肺炎球菌引起。新生兒和小于2個月嬰兒的常見致病菌為：革蘭陰性細(xì)菌（大腸桿菌、綠膿桿菌）、金黃色葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌。2個月嬰兒12歲兒童以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌為主；大于12歲小兒的常見致病菌則以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌多見。主要經(jīng)呼吸道分泌或飛沫傳播。2.機(jī)體的免疫缺陷：幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善。3.解剖缺陷4.致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：最常見的途徑是通過血流，即菌血癥播散所致。（二）臨床表現(xiàn)：1.起?。?）驟起發(fā)?。何Ｖ乇┌l(fā)型（迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出

2、血點或淤斑、意識障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等），可在24小時內(nèi)死亡；（2）亞急性起?。憾酁榱鞲惺妊獥U菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。2.癥狀與體征：（1）感染中毒癥狀及急性腦功能障礙癥狀（2）顱內(nèi)壓增高（3）驚厥發(fā)作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見；（4）腦膜刺激征：頸抵抗，布氏征及克氏征陽性。4.幾種常見化腦的臨床特點：（1）肺炎鏈球菌腦膜炎：發(fā)病后不久，即易出現(xiàn)昏迷和驚厥；易于多次復(fù)發(fā)或再發(fā)；易并發(fā)硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水；在肺炎流行季節(jié)，或在中耳炎、乳突炎、顱腦外傷、顱底骨折、脾切除之后出現(xiàn)腦膜刺激征時，均應(yīng)考慮有本病可能。（2）肺炎嗜血桿

3、菌腦膜炎：有明顯的前驅(qū)癥狀：咳嗽、流涕等，經(jīng)數(shù)日或12周方出現(xiàn)腦膜刺激征；50106/L，以中性粒細(xì)胞為主；（3）腦室液糖400mg/L；（4）腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。3.腦性低鈉血癥：炎癥累及下丘腦和垂體后可發(fā)生抗利尿激素不適當(dāng)分泌，導(dǎo)致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和血漿滲透壓降低。4.腦積水：為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。（四）診斷：1.嬰兒有不明原因的高熱持續(xù)不退，經(jīng)一般治療無效；2.患兒有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、頭面部膿癤、敗血癥，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；3.有皮膚竇道或腦脊膜膨出、頭顱外傷，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；4.嬰幼兒初次高熱驚厥、但不能以一般

4、高熱驚厥解釋者。對上述可疑病例應(yīng)及時作腦脊液檢查，以明確診斷。典型化腦的腦脊液外觀混濁甚至呈膿樣；壓力明顯增高；白細(xì)胞數(shù)顯著增多達(dá)1000106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主；糖含量顯著降低，常1.1mmol/L，蛋白質(zhì)含量增多，常1000mg/L。腦脊液或血中細(xì)菌培養(yǎng)陽性?；X患兒進(jìn)行腰穿的禁忌證：患兒有顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn)；嚴(yán)重心肺功能不全或休克；腰穿局部皮膚感染。（五）鑒別診斷：1.結(jié)核性腦膜炎：典型腦脊液外觀呈毛玻璃樣；細(xì)胞數(shù)多500106/L，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物同時降低，蛋白增高達(dá)13g/L。2.病毒性腦膜炎：腦脊液多清亮或微混；細(xì)胞數(shù)0數(shù)百個，淋巴細(xì)胞為主；糖、氯化物及蛋白含量多

5、正常。3.腦膜炎雙球菌腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)病，具有流行性，皮膚多有出血點或瘀斑，危重暴發(fā)型可迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克，意識障礙常并發(fā)DIC。4.隱球菌腦膜炎：起病隱匿，病程長，病情可起伏加重。顱壓增高明顯，頭痛劇烈，可出現(xiàn)視力障礙。5.Mollaret腦膜炎：反復(fù)多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。兩次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液中可找到Mollaret細(xì)胞，無陽性細(xì)菌學(xué)結(jié)果，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。（六）治療：1.抗生素治療：（1）用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑；藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度；急性期靜脈給藥；早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥；（3）病原菌明確后（4）抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎靜脈滴注抗生素1014天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。（5）停藥指征：臨床癥狀消失；熱退一周以上：腦脊液細(xì)胞數(shù)20106/L，均為淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為23周左右。3.腎上腺皮質(zhì)激素：除流腦外，目前主張在使用抗