病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題課件

1、.醫(yī)教科 *病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題1.一、病歷的作用二、病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題三、新的法律對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求四、加強(qiáng)對(duì)病歷的管理2.一、病歷的作用3.病歷新的功能擴(kuò)展1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)理賠保險(xiǎn)的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟公證方舉證的重要證據(jù)5.病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在 醫(yī)療糾紛的時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí) 的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求 不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需 要，更關(guān)鍵的時(shí)病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者 及社會(huì)的挑剔以及法律的要求；因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能，作用 和社會(huì)價(jià)

2、值，樹(shù)立法律觀(guān)念，從法律的高度來(lái)看待， 將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待6.病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管 病歷資料法律依據(jù)： 全國(guó)醫(yī)院工作條例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)院工作制度 中華人民共和國(guó)民事訴訟法嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料7.病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系醫(yī)療鑒定的尷尬 醫(yī)患雙方意見(jiàn)分歧，能夠賴(lài)以進(jìn)行鑒定的材料 有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以 病歷作為鑒定的主要的唯一的依據(jù)醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí) 鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果 病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定 的結(jié)論8.二、病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題10.病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（2）病歷

3、書(shū)寫(xiě)缺乏真實(shí)性和準(zhǔn)確性 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)（尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時(shí)間、藥物劑量等）；醫(yī)師之間互相模仿簽名或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個(gè)別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯(cuò)字、別字、漏字也屢見(jiàn)不鮮，語(yǔ)言文字不嚴(yán)謹(jǐn)，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生分歧，導(dǎo)致糾紛?！皶?shū)法家刀砍女醫(yī)生”案病歷問(wèn)題：主刀醫(yī)生帶簽名、手術(shù)記錄單兩份不一致，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，司法程序進(jìn)行不下去12.無(wú)癥狀體征、無(wú)體格檢查14.病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（3） 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí) 有些醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，在工作中只重視醫(yī)療，不重

4、視病歷書(shū)寫(xiě)，認(rèn)為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人是能全力以赴，盡心竭力，對(duì)于搶救記錄卻不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，對(duì)為重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄也只是倉(cāng)促簡(jiǎn)單的補(bǔ)上，從而失去病案記錄的時(shí)效性，極易引起醫(yī)療糾紛。15.病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（4） 缺少手術(shù)記錄單、會(huì)診單等手術(shù)患者特別是那些需切除某些身體組織器官或者置換身體某個(gè)部位的，將影響患者今后部分生活質(zhì)量的手術(shù)記錄，有些醫(yī)師手術(shù)做得相當(dāng)漂亮，但由于手術(shù)后不及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。挽救了患者生命，患者及家屬當(dāng)時(shí)可能很感激，但也很可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質(zhì)量，患者及家屬對(duì)此沒(méi)有足夠心里準(zhǔn)備，由此產(chǎn)生不滿(mǎn)而狀告醫(yī)院。這時(shí)醫(yī)

5、院將會(huì)陷入被動(dòng)的尷尬境地。16.病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（5） 缺少實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單 輸血病人無(wú)血型、配血記錄輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；骨折、脫位或者是腦外傷患者病程記錄中明明寫(xiě)著診斷依據(jù)是X線(xiàn)、CT，可病歷中卻無(wú) X線(xiàn)或CT報(bào)告單等，甚至部分病歷丟失，一旦發(fā)生糾紛，這些問(wèn)題都將成為醫(yī)院的致命傷17.病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（6） 缺少醫(yī)患溝通記錄單 部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，改變治療方案或手術(shù)方案時(shí)只是口頭征求病人意見(jiàn)，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已對(duì)此向患者交待病情，卻沒(méi)有危重

6、患者病情告知書(shū)，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。18.三、新的法律對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求20.新的法律對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求1、侵權(quán)責(zé)任法 2009年12月26日通過(guò)，2010年7月1日施行； 第七章：醫(yī)療損害責(zé)任，共11個(gè)條款；21.新的法律對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并 妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù) 及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi) 用等病歷資料； 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。23.病歷書(shū)寫(xiě)違規(guī) 推定過(guò)錯(cuò) 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)； （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其

7、他有關(guān)診療規(guī)范 的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料的。解讀：確立醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定原則24.病歷書(shū)寫(xiě)違規(guī) 推定過(guò)錯(cuò)1、真實(shí)原則 該原則要求病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的， 不得涂改和偽造病歷； 如果在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙 劃線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨， 并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的自己 涂改和修改的主要區(qū)別在于前者使人無(wú)法了 解原來(lái)的內(nèi)容。26.病歷書(shū)寫(xiě)違規(guī) 推定過(guò)錯(cuò) 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料 鑒于病歷在訴訟中的重要作用，因此應(yīng)注意對(duì)病歷 的保管，否者可能會(huì)因無(wú)法提供病歷而承擔(dān)不

8、利的 法律后果； 特別注意，不要對(duì)病歷進(jìn)行涂改和偽造，也不要再 對(duì)病歷進(jìn)行任何“修改”，避免畫(huà)蛇添足，是問(wèn)題復(fù) 雜化。 提示： 如果認(rèn)定病歷不真實(shí)，法院可直接判決醫(yī)院敗訴。27.病歷書(shū)寫(xiě)違規(guī) 推定過(guò)錯(cuò)2、準(zhǔn)確原則 是指病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無(wú)誤，文字工整， 字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確； 實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題是描述不準(zhǔn)確，關(guān)鍵字 出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致所要表達(dá)的內(nèi)容完全相反，例如 將“左”和“右”相混、藥物服用劑量錯(cuò)誤。28.病歷書(shū)寫(xiě)違規(guī) 推定過(guò)錯(cuò)4、完整原則 該原則要求病歷內(nèi)容完整和病歷資料完整。 規(guī)范在有大量關(guān)于病歷內(nèi)容完整性的規(guī)定。5、規(guī)范原則 該原則是規(guī)范新增加的原則。包括書(shū)寫(xiě) 用

9、筆、語(yǔ)言、術(shù)語(yǔ)表達(dá)等； 禁止使用不規(guī)范詞語(yǔ)：如“脖子、肚子、心口、 干噎”等。30.新的法律對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求3、電子病歷基本規(guī)范（試行） 衛(wèi)生部于2010年2月22日發(fā)布 自2010年4月1日起施行。 31.病歷書(shū)寫(xiě)違規(guī) 推定過(guò)錯(cuò) 電子病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信 息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影 像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重 現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 排除原則 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于 本規(guī)范所稱(chēng)的電子病歷。32. 電子病歷基本規(guī)范要求 醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份 識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確

10、的修改時(shí) 間和修改人信息。 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、 歸檔等操作的追溯能力。33.四、加強(qiáng)病歷的管理34.加強(qiáng)病歷的管理（1）醫(yī)院在病歷管理上藥采取的4個(gè)措施 護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施 重視病案室的負(fù)責(zé)人任命 病歷閱讀人受到限制 專(zhuān)人傳遞病歷35.加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)印注意事項(xiàng) 申請(qǐng)人 申請(qǐng)人提交的法定文件和證件 復(fù)印的內(nèi)容 主觀(guān)部分不能復(fù)印，只能復(fù)印客觀(guān)部分 復(fù)印后核對(duì)并蓋章 注意要蓋騎縫章 依法收費(fèi)36.患者復(fù)印病歷的權(quán)利 患者有權(quán)隨時(shí)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄

11、單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。 患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。37.加強(qiáng)病歷的管理（3）病歷復(fù)印中的幾個(gè)具體問(wèn)題 公檢法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀(guān)病歷 保險(xiǎn)公司要求復(fù)印病歷怎么辦 律師要求復(fù)印病歷怎么辦 對(duì)方律師 自稱(chēng)司法局工作人員38.病歷和可疑醫(yī)療物品的封存 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第16條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。 執(zhí)行中

12、的注意事項(xiàng) 三方參與 衛(wèi)生行政部門(mén)參與 兩個(gè)中立的見(jiàn)證人 制作封存筆錄（非常重要） 用書(shū)面文件的形式對(duì)封存病歷的過(guò)程予以記錄39.封存病歷記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) 封存病歷啟動(dòng)的條件 嚴(yán)格依據(jù)條例第16條的規(guī)定 封存筆錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) 約定封存的期限，一年為限 逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利 來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄的說(shuō)明 有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說(shuō)明 在場(chǎng)人簽字40.封存可疑醫(yī)療物品記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)條例第17條規(guī)定：主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)限， 逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)的價(jià)值。 因此，醫(yī)患雙方共同指定，依法具有檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。 封存的病歷或物品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存41.尸體解剖重要性的告知于記錄（1） 尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對(duì)于鑒定 確 定醫(yī)療行為是否存在過(guò)失、過(guò)失醫(yī)療行為與患者死亡 之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。 對(duì)于死因有爭(zhēng)議而又沒(méi)有做尸體解剖的條件，誰(shuí)在沒(méi) 有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面