北京大學人民醫(yī)院知情同意書

1、眼科1、（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書 患兒姓名rirw病歷號w出生體重矯正胎齡吸氧時間疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患兒 眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進行手術(shù)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜纖維增殖膜牽引視網(wǎng)膜而致使視網(wǎng)膜脫 離即視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮的分離，局限性視網(wǎng)膜脫離視功能的恢復(fù)預(yù)后要優(yōu)于 視網(wǎng)膜全脫離。如果不治療，將引起瞳孔閉鎖、繼發(fā)性青光眼、眼球萎縮、失明或鞏膜葡萄腫。視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的目的就是除去視網(wǎng)膜纖維增殖膜或減緩纖維膜對視網(wǎng)膜的牽引，阻止視網(wǎng)膜繼續(xù)脫離。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的部位、范圍、時

2、間的長短 等因素，周邊部脫離經(jīng)治療后預(yù)后較好，黃斑區(qū)受累者，即使手術(shù)治療復(fù)位，視功能也 難恢復(fù)至理想程度。視網(wǎng)膜全脫離的患兒術(shù)后即使有部分復(fù)位，仍有無視力的可能。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策以下是視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出， 如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1,我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）2.我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我作為患兒監(jiān)護人或家長理解此手術(shù)可能

3、發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：.盡管大部分早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離是可以通過手術(shù)改善的，但仍有一定比例患兒的視網(wǎng)膜脫離無法修復(fù)（約50%）,眼球最終走向萎縮。.有些患兒可能需要多次手術(shù)治療。.手術(shù)最終達到的效果最長可能需要十幾年的時間才能得出結(jié)論。術(shù)后可能需要戴鏡矯正屈光不正及弱視才可能達到最佳視力。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短、是否存在萎縮變性等因素。手術(shù)前無法肯定地預(yù)測哪些患兒視力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可治療的疾?。ɡ?如青光眼，腦部發(fā)育不良等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患兒致盲。.患兒可能有較小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高

4、（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。.患兒可能有較小的幾率發(fā)生眼肌損傷，導致術(shù)后眼球運動障礙。.手術(shù)中采用的鞏膜外加壓物在術(shù)后可能出現(xiàn)位置不當、外露、排斥、感染等問題，嚴重時可能出現(xiàn)鞏膜溶解甚至穿孔，必要時需要調(diào)整加壓物位置或者取出加壓物。.手術(shù)后可能造成屈光狀態(tài)的變化，包括近視度數(shù)加深或散光等變化。.極少數(shù)情況下會出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。特殊風險或主要高危因素我作為患兒監(jiān)護人或家長理解根據(jù)患兒的病情，患兒可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；純罕O(jiān)護人或家長知情選擇我作為患兒監(jiān)護人或家長醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的

5、手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我作為患兒監(jiān)護人或家長同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式 做出調(diào)整。我作為患兒監(jiān)護人或家長理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我作為患兒監(jiān)護人或家長并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我作為患兒監(jiān)護人或家長授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；純罕O(jiān)護人或家長簽名 與患兒關(guān)系 簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患兒監(jiān)護人或家長將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了關(guān)于患兒此次

6、手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年 月 日2、白內(nèi)障人工晶體手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù) 知情同意書患兒姓名rwirw病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 白內(nèi) 障/晶狀體脫位/晶狀體缺如，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。眼球是一個直徑約 23.5mm的球體，主要包括光學系統(tǒng)和視覺神經(jīng)系統(tǒng)。光學系統(tǒng)由 角膜、晶狀體和玻璃體組成，這些結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時會導致屈光介質(zhì)混濁從而影響視力； 視覺神經(jīng)系統(tǒng)是指視網(wǎng)膜中光感受器接受光學刺激后經(jīng)過復(fù)雜的傳導過程到視神經(jīng)出眼 球，再經(jīng)視交叉、視束、視放射到位于大腦枕葉的視中樞，由視中樞對光學信號進行處 理從而形成視覺。白內(nèi)障即為晶狀體混

7、濁。晶狀體位于人眼的眼球內(nèi)，其作用如同照相機的鏡頭，能 將外界光線聚焦在視網(wǎng)膜上。臨床上，白內(nèi)障分為很多類型，包括老年性、外傷性、先 天性、代謝性白內(nèi)障等。最常見的類型是老年性白內(nèi)障，也稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障，是世 界范圍內(nèi)最主要的致盲性眼病。其原因相當復(fù)雜，發(fā)病機制還不明確，根據(jù)目前的研究 結(jié)果，證實與年齡、性別、種族、環(huán)境、糖尿病、遺傳、藥物、營養(yǎng)、吸煙、高血壓、 腎病等有關(guān)。白內(nèi)障發(fā)展到一定程度，不僅會明顯影響視力，部分人還會發(fā)生青光眼等并發(fā)癥進 一步造成視覺損害。白內(nèi)障手術(shù)是將混濁的晶狀體摘除，同時植入人工晶狀體作為晶狀 體的替代品使光線能準確地聚焦在視網(wǎng)膜上。人工晶狀體根據(jù)制作材料的不同

8、分為兩種：1、硬性人工晶狀體的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA價格便宜，但植入時的手術(shù)切口較大，一般在6毫米左右；2、軟性人工晶狀體也稱為可折疊人工晶狀體，其制作材料有丙烯酸酯和硅膠，植入時的切 口小，一般在 23毫米，不需縫合，術(shù)后視力恢復(fù)快。傳統(tǒng)的人工晶狀體為單焦點，不 能兼顧看遠看近的需求，往往需配戴眼鏡。近幾年來發(fā)展的多焦點、可調(diào)節(jié)人工晶狀體極大地減少了戴鏡率。手術(shù)潛在風險和對策以下是白內(nèi)障/人工晶體手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此 列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1)2)3)1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）2.我理解任何所用藥

9、物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾?。?）可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導致球后出血，手術(shù)可能因此終 止或改期；3）少數(shù)患者術(shù)中術(shù)后可能出血，經(jīng)治療大多能恢復(fù)，但極少數(shù)嚴重出血可致視力 永久喪失；4）各種手術(shù)都有感染的可能性，大部分經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，少數(shù)由于感染嚴重，可能 永久性喪失視力，或需行眼球摘除術(shù)；5）擬定的手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中，f#況可能需要調(diào)整。1%左右的患者一期不能植入人工晶狀體；6）眼底情況對術(shù)后視力的恢復(fù)起決定作用。如果術(shù)前已經(jīng)

10、存在眼底病變或術(shù)后檢 查發(fā)現(xiàn)有眼底病變，必將影響術(shù)后視力恢復(fù)的程度，增加視網(wǎng)膜脫離等的風險；7）部分病人術(shù)中晶狀體后囊混濁不能完全去除或術(shù)后發(fā)生（后發(fā)障），在影響視力的情況下需行8）手術(shù)或激光治療恢復(fù)視力；9）術(shù)后可出現(xiàn)散光等屈光不正，術(shù)后根據(jù)需要可配戴眼鏡；個別患者術(shù)后可能出 現(xiàn)復(fù)視、眩光等視覺異常，大多數(shù)能自行恢復(fù)，但偶有不能恢復(fù)者；10）人工晶狀體多為終身使用，但在特殊情況（如人工晶狀體嚴重偏位、混濁等）下，可能被取出或需置換；11）兒童白內(nèi)障存在弱視的可能，且術(shù)后后發(fā)障、青光眼、嚴重屈光不正等并發(fā)癥 的發(fā)生率明顯高于成人，術(shù)后需密切隨診，接受弱視訓練。人工晶狀體可能需 要再次手術(shù)植入。

11、12）除上述情況外，本醫(yī)療措雁尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心 腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式

12、做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年月日3、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名nsrw病

13、歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑牽引綜合征，需要在 麻醉下進行手術(shù)。玻璃體黃斑牽引綜合征是由于解剖組織上的特點，玻璃體在基底部、視盤、黃斑及視網(wǎng) 膜大血管處粘連較為緊密，當玻璃體液化而發(fā)生后脫離時，后部玻璃體未能與黃斑區(qū)和 視盤的內(nèi)界膜分離，呈現(xiàn)不完全后脫離，黃斑區(qū)和視盤受到玻璃體的持續(xù)牽引，出現(xiàn)一 系列臨床癥狀。早期可有黃斑皺褶、前膜，假孔形成、黃斑水腫、嚴重者可導致黃斑脫 離、黃斑囊腫、黃斑裂孔形成。產(chǎn)生了視力下降和視物變形，行玻璃體切割術(shù)可消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引，恢復(fù)黃斑區(qū)組織結(jié)構(gòu)和視功能。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi) 容。

14、手術(shù)潛在風險和對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。2）術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；3） 一次手術(shù)黃斑孔不能閉合，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)；4）黃斑前膜剝除后

15、可能發(fā)生黃斑水腫，黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離；5）術(shù)后視力恢復(fù)不定,它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、 術(shù)后并發(fā)癥等）；6）術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術(shù)效果， 偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能；7）術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可能；8）手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；9）硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；1

16、0）取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；11）術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；12）少數(shù)患者交感性眼炎；13）術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼 腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。14）術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補充激光治療；15）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。特殊風險或主要高

17、危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名

18、日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年月日4、視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名rwirw病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有玻璃體出血和/或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。能引起玻璃體出血的視網(wǎng)膜血管性疾病主要有：視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等，這些都是常見的致盲性眼病。發(fā)病后，患者視力突然 或逐漸下降，嚴重者

19、可降至眼前手動或僅存光感。長期反復(fù)的玻璃體出血不吸收，可引起玻璃體纖維增殖、機化，視網(wǎng)膜牽拉，嚴重 者導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，并引起白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥，這時患者視力會進一 步下降，甚至失明，并出現(xiàn)眼疼，眼脹，頭疼等癥狀。玻璃體切割手術(shù)的目的是清除血性、混濁、機化的玻璃體，并針對病變部位進行激光治療，穩(wěn)定病情。如果已經(jīng)發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，需要緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，封 閉視網(wǎng)膜裂孔，必要時行眼內(nèi)填充，幫助視網(wǎng)膜復(fù)位。改善或穩(wěn)定視功能。預(yù)后與眼部或全身情況有關(guān)。手術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于黃斑部受黑，廊的眼底如果 黃斑部未明顯受累，術(shù)后視力預(yù)后較好。如果黃斑部大量的出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫嚴 重

20、，牽拉性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑，術(shù)后視力預(yù)后較差。黃斑水腫者，手術(shù)后需要針對黃 斑部病變繼續(xù)治療。如果病變已到晚期，繼發(fā)青光眼，則預(yù)后更差。糖尿病腎病患者和 合并視網(wǎng)膜血管閉鎖的患者視力預(yù)后差。術(shù)后復(fù)查，行熒光素眼底血管造影檢查，必要時補充激光治療。手術(shù)后的眼底根據(jù)每一位病人的具體病情， 手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1)2)3).我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重

21、的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1）球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。2）術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；一次手術(shù)視網(wǎng)膜不一定能復(fù)位，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)，仍可能不復(fù)位；4）術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、術(shù)后并發(fā)癥等）；5）術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術(shù)效 果，偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6）術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少

22、數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可能；7）手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并 發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視 網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8）硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9）取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10）術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11）少數(shù)患者交感性眼炎；12）術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼 腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。13）術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補充激光治療

23、；14）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 4)4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦 血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操

24、作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期生月日5、黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名rwj病歷號

25、疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑裂孔，需要在 麻醉下進行手術(shù)。黃斑下脈絡(luò)膜新生血管（CNV是由多種病因引起的脈絡(luò)膜新生血管芽穿過Bruch膜，并在視網(wǎng)膜色素上皮下和（或）色素上皮上增殖、合并出血而形成的纖維血管組織，損害視力嚴重。常見原因：1.變性病變有老年黃斑變性、高度近視、血管樣條紋、視網(wǎng)膜色素變性、遺傳性黃斑變性等。2.炎癥和感染有中滲、組織胞漿菌病、弓形蟲視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。3.腫瘤有脈絡(luò)膜黑色素瘤、脈絡(luò)膜血管瘤等。4.外傷有脈絡(luò)膜裂傷、激光等。5其它有中漿等。6.特發(fā)性。 治療上除了非手術(shù)治療包括激光、TTT、PDT激素治療、抗 VEGF治療外，可玻璃體切割手術(shù)治療包括切

26、除；切除同時做RPE移植；3.局部黃斑轉(zhuǎn)位；度周邊視網(wǎng)膜切開黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)，5.注氣性黃斑出血易位術(shù)； 6.玻璃體入路黃斑視網(wǎng)膜下注藥術(shù)根據(jù)每一位病人的具體病情， 手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風險何對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出， 如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重 的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。

27、2）術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；3） CNV除后造成RPE損傷，黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離等；1）術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離 時間、術(shù)后并發(fā)癥等）；5）術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術(shù) 效果，偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可 能；術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可 能；7）手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種 并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、

28、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、 視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10）術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11）少數(shù)患者交感性眼炎；12）術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。13）術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補充激光治療；14）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及 家屬特別注意的其他事項，如：4、4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病

29、、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病 或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦 血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理

30、學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌?年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年月日6、黃斑裂孔修復(fù)術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院黃斑裂孔修復(fù)術(shù)知情同意書患兒姓名rorw病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑裂孔，需要在 麻醉下進行手術(shù)。黃斑裂孔指黃斑中心凹全厚層視網(wǎng)膜組織裂開或缺損，根據(jù)病因可分為特發(fā)性、外 傷性、近視性和繼發(fā)性，臨床最

31、常見是特發(fā)性黃斑孔。發(fā)生于高度近視眼的黃斑裂孔常 伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離。臨床有不同程度的視力下降、視物變形、中心暗點。玻璃體切割手術(shù) 的目的是切除玻璃體，剝除內(nèi)界膜，或聯(lián)合使用自體濃縮血小板，氣體填充，使裂孔封 閉。手術(shù)目的封閉黃斑裂孔，阻止視力進一步下降，可以阻止高度近視眼的黃斑裂孔發(fā) 生視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi) 容。手術(shù)潛在風險和對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出, 如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包

32、括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過 敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1）球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。2）術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、 腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；一次手術(shù)黃斑孔不能閉合，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)；術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、 術(shù)后并發(fā)癥等）；5）術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術(shù)效果， 偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6）術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)

33、炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可能；7）手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā) 癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜 再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8）硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9）取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10）術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11）少數(shù)患者交感性眼炎；12）術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫， 我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果；13）術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要

34、時補充激光治療；14）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬 特別注意的其他事項，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者 有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血 管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病

35、情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌?年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日7、黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名nsrw病歷號疾病介

36、紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑前膜，需要在 麻醉下進行手術(shù)。黃斑前膜是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前的纖維增殖膜，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。臨床 出現(xiàn)緩慢的不同程度的視力下降、視物變形、中心暗點和復(fù)視。視力下降和視物變形明 顯可行玻璃體切割術(shù)，剝除前膜。繼發(fā)性黃斑前膜同時治療原發(fā)病。玻璃體切割手術(shù)的 目的是切除玻璃體，剝除前膜，恢復(fù)黃斑正常形態(tài)，阻止視力進一步下降必要時行眼內(nèi) 填充，幫助黃斑正常形態(tài)的恢復(fù)。視力預(yù)后與原有黃斑水腫時間長短及原發(fā)病有關(guān)。病 程短視力有改善的可能，如果有黃斑水腫長期存在，手術(shù)后需要針對黃斑部病變繼續(xù)治 療，患者視力預(yù)后會較差。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同

37、，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出, 如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏 性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1）球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。2）術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、 腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；3）黃斑前膜剝除后可能發(fā)生黃斑水腫，黃斑孔及視網(wǎng)

38、膜脫離；4）術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、 術(shù)后并發(fā)癥等）；5）術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術(shù)效果， 偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6）術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可能；7）手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā) 癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜 再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8）硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9）取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅

39、油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10）術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11）少數(shù)患者交感性眼炎；12）術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫， 我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。13）術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補充激光治療；14）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬 特別注意的其他事項，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病

40、情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、 細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌?年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳

41、述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年月日8、角膜手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院角膜手術(shù)知情同意書患兒姓名nrarw病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有角膜疾病，需要在全麻下進行：口角膜內(nèi)皮移植口角膜切開口板層角膜移植口角膜磨鑲術(shù)口表面麻醉口球后/球周阻滯口神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛匚口穿透性角膜移植口板層角膜移植口深板層角膜移植口羊膜移植/覆蓋口醬肉切除口角膜緣干細胞移植口結(jié)膜瓣覆蓋口部分角膜/結(jié)膜切除口其它角膜即人們常說的“黑眼珠”，實際上它是透明的，外傷、 感染、先天異常、腫瘤

42、等多種因素可致角膜混濁，外觀及視力 將受到影響。角膜混濁后藥物治療大多無效，為了重新恢復(fù)視 力，往往需要將混濁的角膜去除，這時就需要進行角膜移植手 術(shù)。另外，角膜感染經(jīng)藥物治療無效或角膜感染可能導致角膜穿孔或已經(jīng)穿孔時，為控 制感染或恢復(fù)眼球的完整性就必須進行角膜手術(shù)，否則眼球?qū)⒁蚋腥净蜓蹆?nèi)物脫出而喪 失。手術(shù)的主要目的：口清除病灶口改善視力口改善外觀口恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性口切除腫物口控制感染口為進一步治療提供基礎(chǔ)具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策以下是此次角膜手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出， 如果你有特殊的問

43、題請與你的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏 性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明-搶救；2）可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導致球后出血、視力下降甚至喪失,嚴重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期-搶救；術(shù)中驅(qū)逐性出血-更改術(shù)式及再手術(shù)；4）術(shù)中損傷虹膜、晶狀體，必要時同期晶狀體摘除、前部玻璃體切割；5）繼發(fā)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障和

44、視網(wǎng)膜脫離-再手術(shù)；6）原發(fā)供體衰竭再手術(shù)；7）術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)，致使移植失敗-再手術(shù)；8）術(shù)后角膜大散光影響視力-配鏡或手術(shù)治療；9）術(shù)后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開-再手術(shù)縫合；10）感染，特別是眼內(nèi)炎，可能導致永久性視力喪失-藥物治療或手術(shù)；11）由于眼底情況未知，術(shù)后視力不確定-針對性治療；12）治療性角膜移植原發(fā)病不愈或復(fù)發(fā) 針對性治療；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或

45、風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、 細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)

46、方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日9、結(jié)膜手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院結(jié)膜手術(shù)知情同意書患兒姓名rwirw病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有結(jié)膜疾病，需要在口表面麻醉口球后/球周阻滯口神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 口全麻下進行：口結(jié)膜腫物切除口羊膜移植/覆蓋口結(jié)膜松弛矯正口醬肉切除口結(jié)膜瓣覆蓋口部分結(jié)膜切除口結(jié)膜裂傷縫合口瞼球粘連分離口結(jié)膜病變冷凝口其它結(jié)膜是“眼皮”最內(nèi)層及“白眼珠”的最外層結(jié)構(gòu)，眼外傷（特別是化學燒傷）、腫瘤、松弛、變性是常見的結(jié)膜疾病，這些疾病藥物治療的效果通常較差，手術(shù)是最重要

47、的治 療手段之一。手術(shù)的主要目的是：口清除病灶口改善視力口改善外觀口恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性口切除腫物口控制感染口為進一步治療提供基礎(chǔ)具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策以下是此次結(jié)膜手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導致球后出血、視力下降甚至喪失，

48、嚴重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期- 搶救；2）術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明-搶救；3）術(shù)中角膜穿破- 更改術(shù)式；4）術(shù)后發(fā)生層間積液；5）術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)，（或感染）不能控制-藥物治療或再手術(shù);6）術(shù)后瞼球粘連復(fù)發(fā)，假性弩肉發(fā)生- 再手術(shù)；7）術(shù)后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開-再手術(shù)；8）術(shù)后感染藥物治療或再手術(shù)；9）術(shù)后移植物發(fā)生排斥或融解，術(shù)后視力不確定甚至較術(shù)前降低藥物治療或再手術(shù)；10）需多次手術(shù)11）影響外觀4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

49、有 吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

50、患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日10、淚道手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院淚道手術(shù)知情同意書患兒姓名rwr病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ,需要在 麻醉下進行 手術(shù)。我們每個人都有產(chǎn)生淚液的淚腺和排出淚液的淚道（包括淚小點、淚小管、淚 囊和鼻淚管）。在正常情況下，由淚腺分泌的淚液，一部分被蒸發(fā)掉了，一部分便通 過淚道流入鼻腔內(nèi)，多

51、數(shù)情況下我們感覺不到淚水的存在。由于外傷、炎癥等因素 淚道出現(xiàn)狹窄、阻塞或淚點位置異常，淚液的排出就會有障礙，就會出現(xiàn)溢淚，在 淚道有感染時更會出現(xiàn)眼部流膿，甚至疼痛、破潰。出現(xiàn)淚道感染、阻塞、狹窄或 淚點位置異常，藥物治療往往無效，可能需要手術(shù)恢復(fù)淚道的引流功能。手術(shù)的方 式根據(jù)病情有多種，醫(yī)生會根據(jù)病情給您選擇合適的手術(shù)方式手術(shù)潛在風險和對策；醫(yī)生告知我如下淚道手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列 出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我 手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。.我理解任何所

52、用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）盡管大部分淚道阻塞或狹窄是可以再通的，但仍有部分患者淚道無法再通。2）有一些病例可能需要多次手術(shù)治療。3）手術(shù)最終達到的效果可能需要數(shù)月或更長時間才能得出結(jié)論。有些患者術(shù)后淚道 很快就能夠通暢，炎癥隨即消退，但有些患者則需要較長時間才能控制炎癥。4）手術(shù)后可能有暫時性復(fù)視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。人工淚管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狹窄可能復(fù)發(fā)，再出現(xiàn)流膿、溢 淚等不適癥狀。6）可能有較小的幾率發(fā)生感染或者出血。這些情況可能需要后續(xù)治療。7）可能有較小的幾

53、率發(fā)生假性通道，需要重新手術(shù)。8）可能有較小的幾率發(fā)生淚管脫落及相關(guān)不適，可能需要重新手術(shù)。9）手術(shù)后在一定時期內(nèi)需要定期沖洗淚道，避免分泌物堵塞管道。10）部分患者術(shù)后檢查時雖然淚道通常，但仍然存在溢淚或粘（膿）性分泌物。11）淚道疾病與鼻部情況密切相關(guān)治療過程中可能需要耳鼻喉科協(xié)助診斷及治療。12）如果病情需要摘除淚囊，術(shù)后可能出現(xiàn)溢淚。.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人

54、的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、 細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)

55、生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 年月日11、眼內(nèi)腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院眼內(nèi)腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書患兒姓名rwr病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有,需要在 麻醉下進行 手術(shù)。眼內(nèi)腫瘤可大致分為良性腫瘤和惡性腫瘤。眼內(nèi)良性腫瘤常見的有脈絡(luò)膜血管瘤、 各種視網(wǎng)膜血管瘤、以及視網(wǎng)膜血管增生樣瘤等，而眼內(nèi)惡性腫瘤常見的有葡萄膜黑色 素瘤、葡萄膜轉(zhuǎn)移瘤和視網(wǎng)膜母細胞瘤等。眼內(nèi)腫瘤不但能直接對眼組織和結(jié)構(gòu)進行破 壞，還可引

56、起眼底滲出、出血、機化膜形成、視網(wǎng)膜脫落、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，嚴 重損害視功能，而惡性腫瘤還可危及患者生命。利用放射敷貼器作局部放射治療，是目 前治療眼內(nèi)腫瘤的一種較有效的方法。放射敷貼器含有放射源，約硬幣大小，可單向發(fā) 出放射線，治療時須經(jīng)手術(shù)植入眼眶內(nèi)，置于腫瘤相對應(yīng)的眼球表面，利用放射線照射 并殺滅腫瘤細胞，在眼眶內(nèi)留置數(shù)天使腫瘤得到充分照射后再經(jīng)手術(shù)取出。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有 在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.

57、我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏 性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）敷貼放射治療眼內(nèi)腫瘤的目的在于控制或消滅腫瘤并盡可能保留眼球和視力。治 療過程中存在因療效不佳或出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥而改行眼球摘除及實施其它治療的 可能；如果眼內(nèi)腫瘤的性質(zhì)為惡性腫瘤，與發(fā)生于全身其它部位的惡性腫瘤一樣，在治 療過程中有發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)進而危及生命的可能；3）術(shù)后腫瘤無變化或繼續(xù)生長、滲出網(wǎng)脫、玻璃體出血等并發(fā)癥需行二次或多次手 術(shù)的可能；4）放射性視神經(jīng)病變、放射性視網(wǎng)膜病變難以避免，會不同程度損害視功能，嚴

58、重 者可導致視力喪失；5）對于部分病變靠近視神經(jīng)和黃斑者，術(shù)后可能發(fā)生進一步的視力下降甚至喪失；6）由于放射性副作用而導致角膜、鞏膜、虹膜、晶體、淚腺等其它眼部病變，尤其 鞏膜壞死可能；術(shù)后可能出現(xiàn)新生血管性青光眼；8）敷貼器植入及取出手術(shù)過程中有出血感染的可能；9）部分患者敷貼器植入過程需截斷眼外肌，術(shù)后有可能發(fā)生眼球運動障礙和復(fù)視；10）部分患者自然病程中有雙眼發(fā)病的可能。部分視網(wǎng)膜母細胞瘤患者還可能發(fā)生全 身第二惡性腫瘤；11）部分眼內(nèi)腫瘤除施行放射敷貼治療外，還需加行其它治療手段如激光、冷凍、化 療等，因而還會伴有相應(yīng)治療副作用及并發(fā)癥；12）可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導

59、致球后出血、視力下降甚至喪失, 嚴重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期。13）術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、 糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；14）腫瘤患者需長期隨訪，以便根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案；患者如不能堅持隨 訪，則可能延誤治療，甚至危及生命。.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可

60、能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌?年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患